疑难病例.doc

疑难病例患者吴某某 男性 65岁 安徽颍上人 自由职业腰部麻木疼痛伴双下肢无力3年，进行性加重2月病例特点：患者入院前3年无明显诱因下出现腰部疼痛不适同时伴有双下肢麻木，在当地诊断为腰椎间盘突出，未予特殊治疗。症状渐加重，2个月前开始出现双下肢无力易摔倒来我院诊治。查体：神清，一般情况尚可，心肺腹阴性。L1以下感觉明显减弱，肌力级，未引出病理反射。患者杨某 男 63岁 农民 安徽颍上人 入院日期：2012年11月5日主诉:左咽部不适3个月伴左颈部肿块2个月病史：该患2012年8月份偶然感觉左咽部不适，当地医院就诊，给与抗感染治疗见未见疗效，症状加重。2个月前发现左颈部包块日渐增大，有压痛。来我院诊治。查体：左颈部可触及22cm大小肿块，质韧，活动可，压痛阳性。左舌根部可见33cm大小不规则肿物。口腔肿块刮片镜检：涂片可见异形细胞，不排除恶性肿瘤，淋巴瘤？建议活检病理检查。11.8活检病理报告：鳞状上皮高级别上皮内瘤变，局部癌变（中分化鳞癌）；肿瘤标志物阴性；颈部彩超：左颈部低回声肿块；胸部、头颅、颈部CT诊断：右侧基底节区腔隙性脑梗塞，口咽部左侧舌根部肿块。诊断：左侧扁桃体癌伴左颈部淋巴结转移。给予左扁桃体占位灶放疗,总剂量60GY/30f。患者左颈部包块明显缩小（1.00.5cm），左舌根部肿块消失，左扁桃体可见22cm新生物。患者一般情况好。病例2 危重患者范前生 男 50岁 安徽霍邱 农民病例特点：患者系食道癌术后7个月伴声嘶、胸闷、胸痛3个月加重伴咳嗽、咯血1个月入院。 查体：消瘦、慢性病容，呼吸急促，两肺呼吸粗可闻及大量痰鸣音，管状呼吸音，心率速。辅助检查：胸部CT：上纵膈多发淋巴结转移，气管明显受压；血常规WBC11.6*109，中性粒细胞83.2%，入院后给与抗感染、止血、中药抗肿瘤及上纵膈淋巴结转移灶放疗，DT60GY/30f.治疗后症状缓解，但仍有大量浓痰不易咳出，给与对症治疗无效，放疗13天时患者咳喘加重，出现呼吸困难、不能平卧，呛咳大量痰液、粘液，进食流质后加重。复查WBC15.9*109，中性粒88.4%，考虑食道气管瘘，肺部感染。停止放疗，禁食，给予营养支持，加强抗感染。食道碘水造影提示会厌部功能不全，考虑有上纵膈肿瘤导致的球麻痹，继续给与抗感染及营养支持等综合治疗2周后后症状好转，能进食，无呛咳，可平卧，继续给与纵膈转移灶放疗。出院情况：入院时症状消失，生命体征平稳，纵膈转移灶明显缩小。汤应云，女性，49岁，霍邱县临水镇李楼村后圩组人，系“咳嗽喘促伴胸闷8月右上腹部疼痛半月余”入院，2013.3.18入院，患者2012年7月开始出现咳嗽喘促，偶有胸闷不适，当地医院胸部CT示：左肺包裹性气胸，左肺大片实变，右肺多发占位和空洞形成，伴胸水，抽出血性胸水，后行抗炎治疗后稍好转，半月前右上腹部疼痛，伴呕吐，霍邱县第一人民医院检查示：上腹部彩超提示胆囊炎，胆囊多发结石，予以抗炎治疗后好转不明显，既往2000年行子宫肌瘤全子宫切除术，入院后完善相关检查，血常规，生化，肿瘤标志物，肺癌三项，免疫九项，抗核抗体全套检查均未见明显异常，胸部CT示：左上肺肿块，考虑为肺癌可能性大，伴右肺转移，两肺肺大泡，左侧胸腔包裹性积液，左胸膜增厚，胸膜转移可疑，脂肪肝，肺功能示：混合性通气障碍，后经多学科专家会诊，患者目前咳嗽喘促，呼吸困难，伴不明原因肺大泡，左侧胸腔包裹性积液，考虑基本排除恶性肿瘤及感染性疾病，考虑间质性病变，淋巴管平滑肌瘤（LAM）可能性大，其临床特征有1.呼吸困难缓慢进展，2.反复自发性气胸，可表现为单侧和双侧，3.干咳，4.肺功能改变：常为阻塞型通气功能障碍和弥散功能障碍，出院诊断：肺淋巴管平滑肌瘤，目前自服雷帕霉素，不适症状明显改善。疑难病例3患者李某，女性，42岁，霍邱县三流乡人病例特点：患者系“腹胀1年余加重1月余伴乏力纳差”入院，患者1年前出现呈间断性腹胀不适，未予重视。入院前1月腹胀明显加重伴有乏力、纳差。病程中无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽。入院后查体：慢性病容，贫血貌，腹膨隆，肝肋下2cm.，脾脏未触及明显肿大，上腹部轻度压痛，腹水征（+）双下肢轻度凹陷性水肿。肛诊阴性。辅助检查：血常规WBC 11.9*10*9/L,HGB37g/l, 尿常规示白细胞（2+），尿培养+药敏示：大肠埃希菌感染。生化示：总胆红素33.0umol/l,直接胆红素18.6umol/L，间接胆红素14.4umol/L，白蛋白30.7g/l,GLU 6.93mmol/L，上腹部彩超示：1.肝脏弥漫性损害伴腹水（中等量），2.胆囊炎，胆囊壁水肿 3.胆囊壁胆固醇结晶，4.脾脏轻度肿大，上腹部CT示：肝硬化伴脂肪肝，胆囊结石，腹盆腔积液，腹水深度8.8cm，肿瘤标志物示：CA125 330.774IU/Ml，CA199 154.39IU/ML，CA153 26.62KU/L, 腹水肿瘤指标：CA125 124.424IU/Ml，CA199 53.83IU/ML，胃镜示：1.食管胃底静脉曲张2.糜烂性胃炎，HP（+），肠镜考虑患者长期腹水，易出现肠穿孔，形成腹膜炎暂缓。盆腔CT：子宫、卵巢未见明显异常。妇检行宫颈TCT检查，报告意见：鳞状上皮细胞极少。 诊断：1.酒精性肝硬化伴腹水；重度贫血；2.泌尿系感染；3.消化道肿瘤，4.妇科恶性肿瘤，胃镜示：1.食管胃底静脉曲张2.糜烂性胃炎，HP（+），故排除胃癌的可能性；子宫附件影像学检查及宫颈刮片未发现明显异常，暂排除妇科肿瘤。治疗：经抗感染治疗、利尿、输血、营养支持、抑酸护胃治疗。出院情况：一般情况尚可，腹胀不适较前明显改善。复查HGB66g/L 腹水深度2.7cm建议随访王可顺，63岁，男性，合肥市肥东县农民患者于2012年7月4日因“头晕一周、行走不稳5天、头痛伴呕吐5小时”就诊于解放军105医院行相关检查后诊断为小脑梗死、高血压病。予行对症支持治疗症状略有改善。于7月18日再发头晕、行走不稳及呕吐胃内容物伴有口齿不清，呕吐为非喷射性、无意识障碍。行脱水降颅压、抗血小板聚集、清除氧自由基及改善脑循环对症支持治疗无效，症状渐加剧。于7月21日行头颅磁共振平扫加增强扫描提示：颅内多发占位，考虑为颅内淋巴瘤可能性大；颅内多发腔隙性软化灶。于7月24日下午患者出现浅昏迷，25日出现中度昏迷而转入我院放疗科行进一步诊治。入院时体温36摄氏度、呼吸17次/分、心率66次/分、血压130/80mmHg、，神智不清浅昏迷，被动体位。双侧瞳孔等大等圆、直径约1.5毫米、对光反射不敏感，咽反射减弱，颈强直，心肺听诊未闻及特殊异常，腹部触诊未检及特殊异常，左侧上下肢偏瘫、右侧上下肢肌力3级肌张力增高；双侧Babinski征(+)Oppenheim征(+)Gorden征(+)Chaddock征(+)。患