高血压脑出血微创碎吸术PPT课件.ppt

高血压脑出血微创血肿碎吸术 1 高血压脑出血是临床上常见病 具有高发病率 高致残率和高死亡率三大特点 是医学上急待解决的难题 前言 2 手术适应症1 脑内血肿幕上大于30ml 幕下大于10ml 高血压性指征最强 浅昏迷或中度昏迷 不伴脑疝 年龄 70岁 无严重并发症 基底节或小脑血肿的中 重型高血压脑出血应积极手术治疗 结构性损害引起者要慎重 丘脑出血易损伤丘脑下部 压迫脑干 常并发中枢性高热及消化道出血等严重并发症 3 2 急性硬膜外 下血肿 无脑疝者有脑疝者常不能立即恢复 吸除血肿液常较少 需反复打药引流 急性硬膜下血肿时穿刺常为争取手术时间 3 慢性硬膜下血肿 效果最好 最简单 4 禁忌症1 出血时间小于2h 2 脑疝时 单侧瞳孔大于6mm 双侧瞳孔散大 明显中线移位 3 中年暴发性起病 4 严重全身并发症 5 严重出血性疾病或凝血障碍 6 出血性脑梗塞 尤其溶栓后 7 糖尿病 尤易颅内感染 5 手术时机手术时间分类 超早期 7小时内 早期 24 72小时内 延期 3天以后超早期 因脑出血6 7小时血肿周围开始出现脑水肿 脑组织坏死 随时间延长加重 一部分患者死亡 因此 在血肿造成不可逆性损害之前将其清除 可使脑组织的继发性损害降低到最小程度 早期清除血肿更有利术后神经功能的恢复 减少术后致残 降低死亡率 手术过晚不仅丧失功能恢复机会 生命也将受到威胁 6 多数主张手术时机 1 3天3 7天后血肿血红蛋白开始破坏 纤维蛋白溶解 可在脑水肿高峰前抽吸血肿 降低颅内压 可尽量避免超早期穿刺发生再出血的危险 7 YL 1型血肿粉碎穿刺针 优点 金属引流管直径仅4mm 为硬通道可固定于颅骨上 稳定性和密闭性均较好 冲洗针射出的液流呈雾状 使液体作用于血块的面积大 引流效果好 缺点 非直视下操作 受骨孔限制 难彻底清除血肿和充分减压 不能有效止血 复查CT时金属针的伪影对图像有干扰 不利于观察评估 8 术前准备1 谈病情 签字2 备皮3 控制血压 利血平 消化道出血 鼻粘膜充血 鼻梗阻 不用硫酸镁 影响肾功能硝普纳 快 可靠 便宜 不安全操作麻烦 6小时应更换新药 避光 大剂量脑血管扩张压宁定 迅速安全有效 价格高 4 保持呼吸道通畅 必要时气管切开 9 穿刺点定位穿刺点定位是否正确是手术成功的关键 确认姓名 性别 年龄 病史 体检确认侧别 CT片投照时间 10 幕上血肿CT定位幕下血肿定位脑室穿刺 11 一 幕上血肿CT定位 1 经验法内囊出血 耳缘上方2cm 向前2cm 丘脑出血 耳缘上方2cm 12 2 比较法将通过初次CT拟定的穿刺点用金属环标记 复查CT 调整穿刺点 1 初诊CT 初定位 标记之 2 复查CT 了解血肿是否在穿刺前已扩大 了解标记物与血肿的位置关系 调整穿刺点 亦可投照时据最大血肿层面光标标记龙胆紫 13 14 3 坐标法 1 CT片计算 在最大层面上进行划该层面正中线 使与颅表相交干a 过a作正中线垂线b 过血肿中央c作正中线垂线 与颅表交于d 与正中线交于e 过d作b的垂线交于f 15 量取ae df de af 则 dc为穿刺深度 亦即针长以df af确定角尺的两边 并将a点标记到角尺上 16 2 将上述计算结果在头颅上标记出来在人体上划出正中线 划出最大层面线 以两侧角突 耳廓上缘 共四点 确定最大层面 在患者头上标记a点 将角尺a点与患者a点重叠 17 将角尺另一边端点与血肿侧最大层面线相交d点 即为穿刺点 划出过穿刺点d的最大层面线垂线向上延至正中线 额极 枕极血肿以中线为标准测定 例如 枕部血肿以该层面后正中点外开厘米数为穿刺点 18 19 20 21 4 标准层面法 用于标准投照的CT片 1 确定OM线 划线 2 确定血肿最大层面划线 此线应与OM线平行 22 二 幕下血肿定位穿刺点 枕外粗隆至乳突尖连线 后正中线围成的三角的中央方向 刺向脑干方向附 血管规避问题注意避免外侧裂出血 注意避开翼点 脑膜中动脉根部变异小 幕下血肿穿刺时 尤应注意规避静脉窦 23 三 脑室穿刺1 适应症脑室出血梗阻性脑积水脑室系统感染2 禁忌症严重高颅压直接破入第III 第IV脑室的小量血肿穿刺抽吸应慎重 24 冲洗液 有出血倾向者 选用冰盐水较好 但对深部及丘脑血肿 应尽量避免使用冰盐水 无出血倾向者 常温下生理盐水500ml 肝素1支 或单用生理盐水 液化剂 无出血倾向者 尿激酶2 4万单位 透明质酸酶1支 肝素半支或1支 有出血倾向 尿激酶2 4万单位 透明质酸酶1支 脑室内血肿 或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿 液化剂只能选用尿激酶一种 每次1 2万单位为宜 25 手术程序1 体位 脑室穿刺 仰卧其他部位 侧卧2 划线 正中线最大层面线 至少两个骨性标志点最大层面垂直线3 消毒 无菌观念一在要强乙醚去除头皮脂 4 碘酒消毒头皮 消毒面积足够大 26 4 局麻应充分5 铺巾6 钻孔 l 试电池 2 检查旋转方向 顺时针方向 转速小于700转 分 3 检查钻头是否摇摆 4 正确提持电钻 5 对准穿刺点 钻头皮 稍后退 使头皮回位 6 开钻 注意方向 7 局部降温 8 注意声音变化 9 落空感出现时立即停钻 27 10 将钻头与电钻分离 将连接封条打开 拔出钻盖 换用钝头针芯 平缓推至血肿边缘 连接引流管 取出钻芯 旋紧针帽 注射器抽吸液态血肿 可转动360度 首次抽吸量一般不超过总血肿量的三分之一 11 换血肿粉碎器并拧紧 轻推进入血肿中心 抽吸 12 引流7 药物注射 仅在血肿液引流不畅时使用尿激酶 l 4次 天 1 4万u 次肝素 血肿与脑室相通时避免使用 28 8 术后管理 l 复查CT 常规2天 2 CT显示血肿引流不佳的处理抽吸 冲洗 注射药物 3 拔针指征病情好转 引流液透明 变浅CT血肿基本清除 4 拔针严格消毒 刀片刮创面缝合 尤其与脑室相通者 29 要防止抽吸过程中颅内压过低 颅内压波动太大 这样反而影响病情恢复 特别是高龄患者 1 将引流袋抬高15cm 防脑脊液丢失过多 出现低颅压 2 脑室内有血凝块 只能注入尿激酶 逐步液化 3 血肿清除干净 准备拔管时 必须闭管24小时 无颅内压升高 病情平稳者 再拔管 30 4 有少数患者 引流的脑脊液一直是淡淡的血性脑脊液 只要血肿清除 脑室系统梗阻已解除 颅内压平稳正常 不影响按期拔针 5 凡进入脑室的穿刺外 更应严格无菌操作 严防感染进入脑室 针一般最多保留七天 拔针后伤口严格消毒 缝合一针 31 血肿冲洗冲洗时进入液体多 出来液体少 冲洗要求出入平衡 原则上是出稍多于进 颅内负压 血肿腔大 老年人脑萎缩 冲洗液进入脑室系统 针被血块及碎化的脑组织阻塞 我科不主张使用血肿冲洗方法 因为这样会加重患者的脑水肿 32 在血肿清除过程中 原则上不用止血药和脱水药 因应用止血药 血块液化的难度可能加大 应用脱水药 不利于维持颅内一定的压力 使己液化的血肿不易自行排出 远离穿刺针的血肿不易向穿刺针口集中 直接影响颅内血肿的尽快清除 对已发生脑疝 中线移位比较明显的病例 如首次清除血肿量比较理想 闭管4小时内 一般不会因未使用脱水药而使病情恶化 33 但应严密观察病情 一旦恶化 可提前开放引流 再清除一部分血肿 血肿清除拔针后 可酌情常规应用脱水药 使颅内压平稳过度 有利于病情恢复 血肿清除后 准备拔针前40分钟 对个别有出血倾向的病例可应用一次静脉止血药 有可能会减少或防止拔针过程中的出血 34 患者既有舌根后坠 呼吸不畅 痰多 不易咳出 而且颅内血肿较大需要立即清除时 为了安全起见 建议提高微创手术的救治成功率 此时 首先要保持呼吸道通畅 必要时作气管切开 再行微创术 对此类较危重的病人 最好是进手术室内 必要时同时进行气管切开和微创术 35 并发症及其处理 一 术中再出血二 颅内积气三 低颅压四 穿刺孔脑脊液漏 36 一 术中再出血 一 再出血的部位及发生原因1 硬膜外出血硬膜外再出血多见于行微创清除术中 发展变化快的硬膜外血肿行微创术容易发生再出血 原因 硬脑膜自颅骨剥离可引起附着于硬脑膜的血管撕裂 硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁 易碎的新生血管 由于血肿腔扩大造成它的破裂 这是导致出血的主要原因 穿刺过程中剥离了硬脑膜 特别是重复穿刺 引起血管撕裂 手术过程中 血肿腔内压力变化较大 特别是冲洗液量过多 压力过大剥离了硬脑膜 穿刺直接损伤了脑膜中动脉及其分支 如脑膜中动脉起始段的损伤 37 处理 选择病情稳定的病例行微创手术 血肿大小在一段时间内发展缓慢 对血肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨慎 当硬膜外血肿行微创治疗 经穿刺后应以液化 引流为主 而冲洗次数及冲洗量要少 操作中避免 二次穿刺 钻孔时应避开脑膜中动脉主干 38 2 硬膜下出 积 血 常于术后CT复查时发现 一般出血量较少 原因 穿刺针损伤皮层及皮层下小血管 浅静脉 桥静脉 负压吸引或引流过度 脑室过度引流 引起颅内小静脉损伤 较表浅的脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展 脑表面脑挫裂伤的破裂血管出血 处理 避免使用过度负压及脑室过度引流 少量出血常常不须特殊处理 CT随访 观察 若出现这种情况勿过早拔针 严密观察后再作处理 39 3 脑内血肿腔术中再出血 最多见 多半于手术即将结束的时候被发现 原因 预防 出血尚未停止手术时间过早病情允许应在6小时左右手术为宜凝血障碍严格术前检查颅内动脉瘤 AVM等血管病变严格手术指针病情允许应先作DSA检查穿刺针固定不牢 反复穿刺颞部穿刺针需外固定负压过大限制负压 等量交换冲洗冲洗过度每次冲洗液不超过3 5毫升血压过高 躁动不安适度降压 药物镇静 40 4 拔针时出血 拔针时造成的脑内出血 原因 拔针引起的血管损伤 以静脉性较多 出血量不大 处理 拔针时不左右摆动 可缓慢分段拔针 拔针时可取脱盖帽观察有无出血 若有出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理 41 二 再出血的征兆 抽吸 引流血肿量大大超过经CT计算出的血肿量 指新鲜出血 引流管持续流出新鲜的不凝固血液 流出速度不随时间减缓 经过一段时间手术后 抽吸仍很顺利缺少阻力 手术时病人重新躁动 血压突然上升 述头痛或出现神经症状加重 手术中术侧瞳孔散大 42 三 引起再出血的潜在因素 术前准备不好 血压过高或波动范围过大 躁动不安 观察CT扫描显示大而不归则的血肿 定位不准 穿刺针位于血肿边缘容易造成穿刺损伤出血 抽吸时负压过大 血肿扩大 短期内进行性发展 有酗酒史 肝功能严重障碍 严重凝血功能障碍 有明显出血倾向者 因脑血管畸形或颅内动脉瘤并发的颅内血肿者 43 四 脑内再出血的防治 针对病因作好相应的预防性处理 术前严格把关 术前检查 准备 手术指针 应在术前尽力做好诊断与鉴别诊断 排除手术禁忌证 周密设计手术方案 仔细手术定位和按规范进行各项操作 尽量避免再出血发生 术前作好处理再出血的充分准备工作 术前谈话应涉及再出血可能 有发生再出血的思想准备 技术和药物准备 发现有小量新鲜出血时 不一定都会酿成大量的再出血 应谨慎地采用加有冰生理盐水 血管收缩剂的冲洗液冲洗 边冲洗边观察 若新鲜出血逐渐减少 停止 可不再作更多的操作处理 局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化 等待术后复查CT后再行进一步处理 44 中等量出血采用止血冲洗液冲洗 局部使用止血剂 开放式引流方式处理 止血剂应采用高浓度肾上腺素容液 肾上腺素0 5 1 0ml 生理盐水5ml 经针形粉碎器注入血肿腔 闭管2分钟 局部注入止血药 立止血1 2支 闭管数分钟观察效果 注入高浓度肾上腺素后 应严密观察血压有无明显增高 并准备作出相应处理 经注入血管收缩剂和止血剂后 如果未止血应根据情况重复进行止血处理 止血处理后 引流管行开放引流 并严密观察病情变化 术后及时行CT复查了解颅内情况 45 大量出血 出血汹涌或经上述方法难以止血者 应当机立断作好开颅决定 在进行术前准备同时 继续引流 使用止血液冲洗和补充血容量 新生儿自发性脑出血应及时补充微生素K 必要时加用新鲜血浆 进行凝血因子成分输血 46 二 颅内积气 原因抽吸过多 长时间低位引流过度致颅内负压 气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体 临床表现一般表现为轻度或中度颅内压增高表现 少量颅内积气可无症状 CT复查血肿腔 脑室内 脑沟脑池 硬膜下均可见气体聚积 可表现头痛 呕吐 烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复 处理症状重时应及时复查CT 了解颅内情况和积气的部位 积气量 以便做出正确的处理 少量积气勿须处理 可观察 严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可在CT定位下 于头颅高位处钻孔行气体腔穿刺抽气 引流 47 三 低颅压 原因抽吸过多 引流过度 长时间的低位引流 临床表现头痛 躁动不安 神经症状不好转 有时难与颅内压增高鉴别 过低颅压可能并发脑梗塞 过度低位引流可诱发硬膜下出血 桥静脉破裂 处理当术后出现上述症状难以鉴别时 应及时复查CT 经纠正过度的低位引流后症状将立即好转 重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化 适时调整引流袋位置避免其发生 48 四 穿刺孔脑脊液漏 出现脑脊液漏应视为一种严重的紧急情况 必须及时处