高血压病PPT课件.ppt

2020 2 3 1 谢谢 原发性高血压 PrimaryHypertension 2020 2 3 2 2020 2 3 3 中国高血压流行病学变化趋势 患病率 按2010年我国人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 1 5的成人患有高血压 1 2005年版中国高血压指南2 2009年基层版中国高血压指南3 2010年版中国高血压指南 2020 2 3 4 成人收缩压的分布 WHO 2020 2 3 5 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 熟悉降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药3 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症及亚急症的治疗 讲授目的和要求 2020 2 3 6 2 原发性高血压定义 以体循环动脉压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 为主要临床表现的心血管综合征 简称高血压心脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭心脑血管疾病死亡的主要病因之一 2020 2 3 7 2 1原发性高血压定义 原发性高血压 高血压病 90 95 继发性高血压 症状性高血压 5 10 2020 2 3 8 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 和和 或和 或和 或和 或和 或和 中国高血压防治指南 2010 2020 2 3 9 2010血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南 2010 收缩压与舒张压不在同一标准时 以高者为准既往有高血压病史 目前正在服用降压药物 现血压虽未达标准 也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1 2 3级 2020 2 3 10 3 发病因素 原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性 40 加上多种后天环境因素 60 的相互作用 使正常血压调节机制失代偿所致 2020 2 3 11 3 1遗传因素 高血压常有明显家族聚集性60 有家族史高血压的遗传主要可能存在多基因关联遗传和主要基因显性遗传两种方式 2020 2 3 12 3 2环境因素 饮食精神刺激吸烟 2020 2 3 13 3 2 1饮食 高钠酗酒叶酸缺乏 高同型半胱氨酸血症低钙 低钾 低镁高蛋白质高饱和脂肪酸 2020 2 3 14 3 2 2精神心理因素 精神状态心理素质脑力劳动者较多 2020 2 3 15 3 2 3其他因素 超重或肥胖药物 避孕药 皮质激素 麻黄素 甘草 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAHS 2020 2 3 16 4 发病机制 4 1交感神经系统活性亢进 2020 2 3 17 2020 2 3 18 4 发病机制 4 2肾素 血管紧张素系统活性 2020 2 3 19 2020 2 3 20 4 发病机制 4 3肾性水钠潴留 2020 2 3 21 4 发病机制 4 4细胞膜离子转运功能异常遗传或获得性细胞膜离子转运功能异常 钙超载 膜电位降低 激活平滑肌细胞兴奋 耦联 血管收缩反应增强和平滑肌细胞增生与肥大 血管阻力增加 2020 2 3 22 4 发病机制 4 5胰岛素抵抗 IR 2020 2 3 23 高胰岛素血症的不良作用 肾小管钠重吸收增加 交感神经活性增强 细胞膜离子转运障碍 细胞内Na 增加 Ca 增加 血管壁增生肥厚重塑 2020 2 3 24 5病理改变 5 1动脉细小动脉硬化玻璃样变管壁增厚 管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化血管内皮功能障碍 是高血压最早期和重要的血管损伤 2020 2 3 25 5 病理改变 5 2心脏左心室肥厚 扩大心力衰竭高血压心脏病 2020 2 3 26 2020 2 3 27 5 病理改变 5 3肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化 萎缩肾功能不全肾功能衰竭 2020 2 3 28 5 病理改变 5 4大脑微小动脉瘤形成 破裂 出血 脑出血脑动脉粥样硬化 血栓形成 脑梗死 腔隙性脑梗死 2020 2 3 29 5 病理改变 5 5视网膜 小动脉早期痉挛 随病情进展出现硬化 Keith Wagener眼底分级法 级视网膜动脉变细 反光增强 级视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 级 眼底出血及棉絮状渗出 级 视盘水肿 2020 2 3 30 6 临床表现 一般表现多见于中老年人起病隐匿 进展缓慢 多无明显症状 常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现 2020 2 3 31 6 1一般表现 6 1 1症状大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现症状与血压水平不一定成比例 2020 2 3 32 6 1一般表现 6 1 2体征主动脉瓣区第二心音亢进 呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音 收缩早期喀喇音左心室肥大体征 2020 2 3 33 6 2靶器官损害 TOD 6 2 1左心室肥厚 扩大心电图超声心动图 左室质量指数LVMI胸部X线 2020 2 3 34 2020 2 3 35 2020 2 3 36 6 2靶器官损害 TOD 6 2 2动脉壁增厚颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 2020 2 3 37 6 2靶器官损害 TOD 6 2 3血清肌酐浓度轻度升高男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 2020 2 3 38 6 2靶器官损害 TOD 6 2 4微量白蛋白尿30 300mg 24h白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol L 女性 31mg g 3 5mg mmol L 2020 2 3 39 6 3并存临床情况 ACC 6 3 1脑血管疾病 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 TIA 2020 2 3 40 6 3并存临床情况 ACC 6 3 2心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 PCI CABG 充血性心力衰竭 2020 2 3 41 6 3并存临床情况 ACC 肾功能受损血清肌酐浓度男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h肾功能衰竭血清肌酐浓度 177 mol L 2 0mg dl 2020 2 3 42 6 3并存临床情况 ACC 6 3 3肾脏疾病 肾功能受损 肾功能衰竭 2020 2 3 43 6 3并存临床情况 ACC 6 3 4外周血管疾病 主动脉夹层 外周有症状性动脉血管病 2020 2 3 44 6 3并存临床情况 ACC 6 3 5视网膜病变 出血或渗出 视神经乳头水肿 2020 2 3 45 2020 2 3 46 2020 2 3 47 6 5并发症 6 5 1 高血压危象 交感神经过度兴奋 循环儿茶酚胺浓度过高 小动脉发生强烈痉挛 周围血管阻力突然上升血压急剧上升 影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2020 2 3 48 6 5并发症 6 5 1 高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作 突然停服降压药等诱因 2020 2 3 49 6 5并发症 6 5 2高血压脑病 指高血压患者的血压在短期内急剧 明显升高的同时 出现中枢神经系统功能障碍的征象 2020 2 3 50 6 5并发症 机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围 导致脑灌注过多 大量液体经血脑屏障漏出脑血管 进入周围脑组织 造成脑水肿 颅内高压 2020 2 3 51 6 5并发症 6 5 3 脑血管病 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作6 5 4 心力衰竭 2020 2 3 52 7 实验室检查 7 1常规检查血分析尿常规血液生化 血糖 血电解质 血脂 肾功能 血尿酸 心电图 2020 2 3 53 7 实验室检查 7 2特殊检查24小时血压检测超声心动图 颈动脉超声餐后血糖 当空腹血糖 6 1mmol时测定 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 糖尿病患者必查项目 尿蛋白定量 用于尿常规检查蛋白阳性者 眼底 2020 2 3 54 8 诊断与鉴别诊断 8 1诊断 确定血压升高非同日测量血压 3次达到标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后 2020 2 3 55 高血压患者心血管危险分层标准 2020 2 3 56 高血压患者心血管危险分层标准 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或空腹血糖异常 6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C10 mol L 心血管危险因素 中国高血压防治指南2010修订版 2020 2 3 57 高血压患者心血管危险分层标准靶器官损害 左心室肥厚心电图Sv1 Rv5 38mv或Cornell 2440mm mms超声心动图LVMI男 125 女 120g m2颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 肱血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L或1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L或1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐 30mg g 3 5mg mmol 2020 2 3 58 高血压患者心血管危险分层标准 伴随临床疾患 2020 2 3 59 临床病史和家族史 重点了解高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 卒中 肾病 心律失常 心力衰竭史危险因素 靶器官损害 并存临床情况既往药物治疗 2020 2 3 60 常规实验检查项目 血生化 血钾 空腹血糖 血脂 TC LDL C HDL C TG 血尿酸 血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析 比重 尿蛋白 尿糖和尿沉渣镜检心电图 2020 2 3 61 进一步实验检查项目 空腹及餐后血糖 C反应蛋白 微量白蛋白尿 尿蛋白定量24h动态血压监测超声心动图 颈动脉和股动脉超声胸片 2020 2 3 62 8 2鉴别诊断 排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5 10 通过治疗原发病可根治或控制 2020 2 3 63 9 治疗 降压目标一般情况 140 90mmHg老年患者SBP 150mmHg合并糖尿病和 或肾病 130 80mmHg 2020 2 3 64 9 1治疗主要目的 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况 2020 2 3 65 9 1 1高危组和极高危组 立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为 2020 2 3 66 9 1 2中危组 可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为 2020 2 3 67 9 1 3低危组 可观察血压数月改善生活方式或行为 2020 2 3 68 9 2非药物治疗 改善生活方式或行为合理营养适当锻炼戒烟限酒心理平衡 2020 2 3 69 9 2 1非药物治疗 合理膳食限制钠盐 减少脂肪 增加蔬菜水果 改善饮食结构 节制饮酒 2020 2 3 70 9 2 2非药物治疗 保持正常体重 BMI 24kg m2 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态 正确对待各种环境压力 2020 2 3 71 9 2 3非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克 合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤 规律运动每周3 5次中量运动 控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm 戒烟坚决戒烟 限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于50ml 葡萄酒小于100ml啤酒小于300ml心理平衡调节情绪 缓解压力 中国高血压防治指南 2010 2020 2 3 72 9 3降压药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂钙离子拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 受体阻滞剂 2020 2 3 73 9 3 1降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 中国高血压防治指南 2010 2020 2 3 74 9 3 2利尿剂 双氢克尿噻 氢氯噻嗪 12 5mg 25mgqd吲达帕胺 寿比山 钠催离 1 25mg 2 5mgqd 2020 2 3 75 9 3 2 1利尿剂尤其适宜于 老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病 2020 2 3 76 9 3 2 2禁忌症 绝对 痛风相对 妊娠 2020 2 3 77 9 3 3 受体阻滞剂 美托洛尔 倍他乐克 25mg 100mgbid阿替洛尔 氨酰心胺 50mg 100mgqd比索洛尔 康可 5mg 10mgqd 2020 2 3 78 9 3 3 1 受体阻滞剂尤其适用于 较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠 2020 2 3 79 9 3 3 2禁忌症 绝对 AVN 哮喘 COPD相对 周围血管病 糖耐量减低 运动员或经常运动者 2020 2 3 80 9 3 4CCB 硝苯地平 心痛定 5mg 10mgtid硝苯地平控释片 拜新同 30mg 60mgqd尼群地平10mgbid 2020 2 3 81 9 3 4CCB 非洛地平缓释片 波依定 2 5mg 5mgqd氨氯地平 络活喜 5mgqd拉西地平 三精施乐平 4mgqd 2020 2 3 82 9 3 4 1CCB尤其适用于 老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠 2020 2 3 83 9 3 4 2禁忌症 相对 快速性心律失常 充血性心力衰竭 2020 2 3 84 9 3 5 ACEI 卡托普利 开博通 12 5mg 50mgbid tid依那普利 依苏 10mg 20mgbid贝那普利 洛汀新 10mg 20mgqd培哚普利 雅施达 4mgqd 2020 2 3 85 9 3 5 1ACEI尤其适用于 伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病 2020 2 3 86 9 3 5 2禁忌症 绝对 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 2020 2 3 87 9 3 6ARB 氯沙坦 科素亚 50mg 100mgqd