高血压教学PPT课件.ppt

原发性高血压 内综二吉金荣 1 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 2 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 3 概述 血压 血液对血管壁的侧压力 动脉血压 高血压 在未用降压药的情况下 诊室收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 根据血压升高水平 进一步分1 3级2017美国心脏病学会等11个学会提出了新诊断 130mmHg和治疗目标值 130mmHg 4 高血压分类 分类类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常高值血压120 139和 或 80 89高血压1级 轻度 140 159和 或 90 992级 中度 160 179和 或 100 1093级 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 5 流行病学 不同国家 地区或种族的差别工业化国家发病率较高美国黑种人约为白种人的2倍老年人常见我国北方 沿海 城市 高原地区发病率较高我国普查结果1959年 5 11 1979年 7 73 1991年 13 58 2002年 18 80 6 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 7 病因 遗传因素环境因素饮食精神应激吸烟其他因素体重药物睡眠呼吸暂停低通气综合征 8 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 9 发病机制 1 神经机制 交感神经活性亢进 大脑皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 10 发病机制 2 肾脏机制 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 11 病因 3 激素机制 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 12 病因 4 血管机制 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 13 病因 5 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 14 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 15 病理 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 管腔内径缩小 16 左心室重构 17 病理 心脏左心室肥厚 扩大 心衰 脑脑出血 脑血栓 腔隙性脑梗塞 TIA 肾脏肾小球纤维化 萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 18 病理 视网膜I期 视网膜A变细 反光增强 II期 狭窄 动静脉交叉压迫 III 眼底出血及棉絮状渗出 IV 上述基础上又出现视乳头水肿 19 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 20 临床表现 症状大多起病缓慢 渐进 缺乏特异性临床表现 头晕 头痛 颈项板紧 疲劳 心悸等 往往与血压水平无关 可出现视力模糊 鼻出血或受累器官的症状 约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现 21 临床表现 体征较少周围血管搏动 血管杂音 心脏杂音等是重点 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音或收缩早期喀喇音 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动 22 临床表现 恶性或急进性高血压病情急骤发展 舒张压持续 130mmHg 并有头痛 视力模糊 眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 蛋白尿 血尿等 病情进展迅速 常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭 23 并发症 高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作 突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛 血压急剧上升 影响重要脏器血流供应而产生危急症状 高血压脑病 重症高血压 过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 脑血管病 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作 TIA 24 并发症 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿 并沿着主动脉壁延伸剥离 是严重的心血管急症 猝死的病因之一 25 特殊类型高血压 1 恶性高血压 的中重度高血压可发展成恶性高血压临床特点发病较急 多见于中青年血压显著升高 舒张压 mmHgIII级以上眼底 头痛 视力下降肾脏损害较突出 持续蛋白尿 血尿及管型尿 可伴肾功能不全进展迅速 如不及时治疗 预后不佳 可死于肾衰 脑卒中或心衰 26 特殊类型高血压 2 老年人高血压 年龄 岁的高血压病人临床特点 半数以上以收缩压升高为主部分老年人高血压收缩压和舒张压均升高心 脑 肾器官受累表现压力感受器敏感性下降 对血压的调节功能下降 易出现体位性低血压 27 特殊类型高血压 3 高血压危象高血压急症和亚急症 高血压急症的特点 血压突然升高 180 120mmHg 伴发进行性靶器官功能不全的表现 如高血压脑病 颅内出血 不稳定型心绞痛 急性心力衰竭 主动层动脉瘤 高血压亚急症 是高血压严重升高但不伴严重临床症状和进行性靶器官损害 28 高血压脑病 高血压引起急性脑血液循环障碍 脑水肿和颅内压升高而产生的临床征像 表现为头痛 呕吐 神志改变 烦躁 严重者抽搐 昏迷 29 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 30 实验室检查 1 基本项目血常规 尿液分析 血液生化 心电图 2 推荐项目24小时动态血压监测 超声心动图 颈动脉超声 餐后2小时血糖 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 尿蛋白定量 眼底检查 胸部X线检查 脉搏传导速度以及踝臂血压指数等 31 实验室检查 3 选择项目血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血肾上腺素和去甲肾上腺素 血和尿儿茶酚氨 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 睡眠呼吸监测等 32 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 33 诊断 一般以未服用降压药物情况下非同日三次血压测量收缩压均 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg家庭自测血压收缩压 135mmHg和 或 舒张压 85mmHg24小时动态血压收缩压 130mmHg和 或 舒张压 80mmHg 白天收缩压平均值 135mmHg和 或 舒张压 85mmHg 夜间 120mmHg和 或 舒张压 70mmHg 34 鉴别诊断 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 35 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 7mmol L或LDL C 3 3mmol L或HDL C 1 0mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 eGFR 60ml min 1 73 2 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 36 鉴别诊断 1 慢性肾脏疾病慢性肾小球肾炎 慢性肾盂 肾炎 多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压 早期均有明显的肾脏病变的临床表现 在病程的中后期出现高血压 根据病史 尿常规和尿沉渣细胞计数与原发性高血压的肾脏损害相鉴别 肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎 多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值 糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史 37 鉴别诊断 2 主动脉缩窄以躯体上半部分高血压 下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变 阻塞部分多在主动脉峡部 相当于左锁骨下动脉起始的远端和动脉导管连接于降主动脉的水平 患者血压异常升高 或伴胸部收缩期杂音血压水平随年龄变化大 老年患者血压较高颈动脉强烈搏动 在胸骨上窝较显著 杂音有两种 由主动脉阻塞所致的收缩晚期喷射性杂音和由侧支血管产生的较长的连续性杂音 两者均在背部最清楚 胸片上可有特征性主动脉结部的 3 字征 主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成 CT和磁共振血管成像术亦有助于明确诊断 38 鉴别诊断 3 嗜铬细胞瘤90 的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质 右侧多于左侧 肿瘤释放出大量儿茶酚胺 引起血压升高和代谢紊乱 高血压可为持续性 亦可呈阵发性 阵发性高血压发作的持续时间从十多分钟至数天 间歇期亦长短不等 发作频繁者一天可数次 发作时除血压骤然升高外 还有头痛 心悸恶心 多汗 四肢冰冷和麻木感 视力减退 上腹或胸骨后疼痛等 典型的发作可由于情绪改变如兴奋 恐惧 发怒而诱发 年轻人难以控制的高血压 应注意与本病相鉴别 本病如表现为持续性高血压则较难与原发性高血压相区别 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定 酚妥拉明试验 胰高糖素激发试验 可乐宁抑制试验 灭吐灵试验等药物试验有助于作出诊断 39 鉴别诊断 4 原发性醛固酮增多症病因为肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌过多典型的症状和体征有 轻至中度高血压 多尿尤其夜尿增多 口渴 尿比重下降 碱性尿和蛋白尿发作性肌无力或瘫痪 肌痛 搐搦或手足麻木感等 凡高血压者合并上述3项临床表现 并有低钾血症 高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的 应考虑本病实验室检查可见血和尿醛固酮升高 PRA降低 40 鉴别诊断 5 睡眠呼吸暂停综合征表现为睡眠期间反复发生的以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱可引起低氧 高碳酸血症 甚至心 肺 脑多脏器损害 该症使心血管疾病的发病率和死亡率增加 也是引起高血压的独立危险因素 在本症的阻塞型患者中 血压可增加20 合并高血压的发生率达50 本症的诊断主要依据临床表现和多导睡眠图检查 有不明原因的白天重度嗜睡 响亮鼾声 睡眠时窒息 憋气 夜间频繁觉醒 睡眠不解乏 白天疲乏以及注意力难以集中者 应考虑本症的可能性 整夜睡眠呼吸监测AHI 睡眠呼吸紊乱指数 5可诊断为本症 41 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 病因 病理 42 治疗 改善生活行为减轻体重 BMI 24kg m2减少钠盐摄入 低于6g day补充钾盐 蔬菜 水果减少脂肪摄入 总热卡的25 戒烟限酒 增加运动 低 中等强度 3 5次 w 20 60min 次心态平衡 43 药物治疗 降压药治疗的对象高血压2级及以上 高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者 44 药物治疗 基本原则1 小剂量开始2 优先选择长效制剂3 联合用药4 个体化 45 血压控制目标 血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 46 常用降压药物 利尿剂氢氯噻嗪应用最多包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻 中度高血压 盐敏感性高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时 47 常用降压药物 受体阻滞剂包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷 禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 48 常用降压药物 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 49 常用降压药物 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应 刺激性干咳和血管性水肿 高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg dl患者慎用 50 常用降压药物 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 阻滞AT1受体 激活AT2受体 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 51 52 降压药物的联合应用 53 有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 心力衰竭 无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 54 有并发症和合并症的降压治疗 慢性肾功能衰竭 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过3mg dl可反而使肾功能恶化 糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利