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医师资格考试毕业实习证明报名编号：姓 名性 别出生年月民 族所学专业医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别试用机构名称地址邮编登记号法人姓名试用起止时 间（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月主要试用岗位(科室)岗位(科室)名称带教老师评价带 教 老 师医师执业证书号码带教老师签字合格不合格试用机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附页。医师资格考试临床实践证明报名编号：姓 名性 别出生年月民 族所学专业医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别试用机构名称地址邮编登记号法人姓名试用起止时 间（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月主要试用岗位(科室)岗位(科室)名称带教老师评价带 教 老 师医师执业证书号码带教老师签字合格不合格试用机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附页。临床实践合格证明姓 名性 别民 族出生年月医学学历专业身份证号 码申请级别申请类别单位人社会人（填报）毕业院校毕业时间工作单位住培专业研究生（填报）在读院校入学时间在读专业住培专业培训基地（医院）机构名称、登记号培训时间（年、月、日）住培基地考核意见负责人（签字） 公 章 年 月 日在读院校考核意见（研究生填写）院校负责人（签
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