上腔静脉综合征PPT课件.ppt

上腔静脉综合征 1 上腔静脉综合征 2 肿瘤急症 肿瘤患者在肿瘤发生 发展 治疗过程中出现的相应急症或并发症 3 临床常见肿瘤急症 上腔静脉综合征急性颅内压升高脊髓压迫症急性代谢性急症其它 急性肾功能衰竭 出血 急性肠梗阻等 4 定义 5 上腔静脉压迫综合症是一种亚急性症群 真正急性者比较少见 上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病 主要表现为上半身血液回流受阻 上腔静脉压升高 导致广泛的上腔静脉侧支循环形成 并产生一系列症状 病理生理 上腔静脉周围被较硬的器官组织包绕 有胸腺 主气管 右支气管 主动脉 头臂动脉 肺门及器官旁淋巴结 这些结构任何一部分膨胀均可压迫上腔静脉 上腔静脉是头 颈 上肢 上胸部血液回流的主干 当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血 继而发生上肢水肿 胸腔和心包渗出 甚至气管水肿 脑水肿 以及心搏量减少 伴有意识改变 视力下降 头痛 若上腔静脉受压过久 则可导致局部血栓形成 以及中枢神经系统损害 在缓慢的梗阻过程中 可发生乳房内侧 脊柱 奇静脉 胸廓的侧支循环形成 表现出特征性胸壁浅静脉怒张 6 病理生理 7 病因 恶性疾病 癌瘤的直接浸润和压迫90 以上肺癌 70 85 小细胞肺癌 70 非小细胞肺癌恶性淋巴瘤 10 15 其它 如纵隔生殖细胞瘤 恶性胸腺瘤 转移性肿瘤等非恶性疾病良性肿瘤 如主动脉瘤 良性甲状腺肿瘤等纵隔炎症 结核 支气管囊肿其它 中心静脉插管或起搏器引起的栓塞 静脉炎 血栓等 8 分度 轻 中度 上腔静脉部分阻塞 90 重度 上腔静脉几乎完全闭塞 90 上腔静脉完全闭塞 9 From WilliamStandford 类型 10 奇静脉弓上型奇静脉弓型奇静脉弓下型混合型 From Fisher分类 实验内容 11 奇静脉弓上型 一侧头臂静脉阻塞上腔静脉上段 12 奇静脉弓上型 奇静脉弓平面以上的上腔静脉阻塞上半身明显水肿 上半身 颈胸部 浅静脉明显扩张侧支循环模式肩背部静脉椎静脉丛后肋间静脉奇静脉上腔静脉右心房胸廓内 心包膈静脉下腔静脉右心房胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房 13 结果与讨论 14 奇静脉弓形 15 奇静脉弓段上腔静脉阻塞上半身明显水肿 侧支循环的建立与门静脉相通 可出现食管 胃底静脉曲张 个别患者出现腹水 易误诊为肝硬化或其他腹腔疾病侧支循环模式肩背部静脉椎静脉丛后肋间静脉半奇静下腔静脉右心房胸廓内 心包膈静脉下腔静脉右心房胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房 16 17 奇静脉弓下型 18 奇静脉弓下型 奇静脉弓平面以下上腔静脉阻塞上半身水肿 上半身浅静脉扩张不如弓上型和弓型 血流方向向下 胸腹壁均可发生曲张侧支循环模式上腔静脉奇静脉后肋间静脉半奇静脉下腔静脉右心房胸廓内 心包膈静脉下腔静脉右心房胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房 19 20 混合型 奇静脉弓上型 奇静脉弓型 临床表现及侧支循环类似奇静脉弓上型奇静脉弓下型 奇静脉弓型 临床表现及侧支循环类似奇静脉弓型全上腔静脉阻塞型 临床表现及侧支循环类似奇静脉弓上型 21 临床表现 呼吸困难面颈部 上胸部 上肢肿胀 淤血颈静脉充盈 胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张皮肤紫绀咽部水肿 致发生吞咽困难喉部 气管 支气管水肿引起咳嗽 呼吸困难 声嘶和喘鸣 平卧或弯腰时上述症状加重 脑水肿及颅内压升高 引起头昏 头痛 意识障碍眶周水肿 结合膜充血 可伴有眼球突出周围静脉压升高 两上肢静脉压高于下肢 肘前静脉压常升至30 50cmH2O 22 临床表现 上述症状的出现多少与轻重 视上腔静脉阻塞程度 发展速度及侧支循环情况而定 23 诊断要点 急性发病者 出现严重的头痛 头晕 头胀 嗜睡和憋气等 如短期内上腔静脉完全阻塞 尚未建立侧支循环 则可致上腔静脉压急剧升高 引起颅内压升高 可造成颅内静脉破裂而死亡 多数病例发病缓慢 卧位 低头 弯腰时头胀 头晕 睡眠时鼾声很大 患者诉病前是长脸 后逐渐成为方脸 颈部变粗 体检 头 颈 上肢充血肿胀 睑结膜充血 舌下静脉曲张 颈静脉怒张 上肢静脉充盈 胸 腹壁静脉曲张 血流至上向下走行 上腔静脉压可高达30mmHg以上 24 诊断 症状 体征辅助检查 应根据病情的轻重缓急适时进行 X ray 最常用MRI 可显示肿块 血栓和侧支循环CT 经常选用上腔静脉造影上腔静脉压测定纵隔镜痰 胸水检查骨髓穿刺活检 25 治疗 治疗目标 缩小肿块 缓解梗阻 恢复正常的静脉回流是否必须病理或细胞学诊断 SVCS为肿瘤学急症 就诊后应及时治疗 有的可不等病理细胞学结果即开始治疗 一方面 主要原因是病人可有颅内压升高及一系列神经系统症状 加重时可威胁病人生命 有的检查会增加静脉压甚至导致出血 故应谨慎或放在症状缓解后再做 另一方面 部分恶性肿瘤因为过早的应用了较为有效的治疗措施 如放疗 延误了诊断 因为放疗后活检的阳性率很低 26 治疗 由于上腔静脉阻塞的预后很差 所以也有很多学者提出在上腔静脉阻塞开始治疗前 应尽早做出病因诊断 提高对原发疾病的重视程度 治疗的第一步是缓解症状 第二步才是根治肿瘤 个体化的处理解决这一问题 27 治疗 治疗措施 一般处理 吸氧 半卧位或端坐位绝对不能用上肢输液 内科处理 限制液体及钠盐摄入 利尿 镇静剂和止痛剂 皮质激素 抗凝剂等 28 治疗 放射治疗放射治疗有良好的疗效 除小细胞肺癌和恶性淋巴瘤外 对大多数恶性病因所致的上腔静脉综合征 放疗仍是首选 放射线可以在72小时内使肿瘤坏死 开始放射治疗一般用高剂量3 4Gy d 最好并用激素及 或化疗 以迅速缓解症状 2 4天后再减至常规量 2Gy d 5次 周 照射总量依据肿瘤的病理类型而定 几乎90 的病人放疗1周内自觉症状可缓解 应该注意 放疗后可引起上腔静脉水肿 可并发上腔静脉穿孔和纵隔纤维化 但这在临床上少见 29 治疗 传统的常规分割治疗技术在治疗时可引起局部水肿 因而在治疗SVCS上受到限制 体部伽玛刀属于三维立体定向放疗的一种 具有定位准备 靶区剂量集中 周围正常组织受照射剂量低 尤其体部伽玛刀对于治疗SVCS具有缓解时间长 复发率低 副反应少等优点 因而现今体部伽玛刀在临床上治疗SVCS备受推崇 30 伽玛刀 伽玛刀的历史1951年瑞典Leksell教授首先提出了放射外科治疗的设想 并设计了第一个放射治疗设备第一台咖玛刀1967年在瑞典研制成功 采用了179个放射源1994年七月在中国深圳诞生了世界第一台旋转台式伽马刀 31 伽玛刀 何谓伽玛刀立体定向伽玛射线放射治疗系统融合现代计算机技术 立体定向技术和外科技术于一体的治疗性设备将钴 60发出的伽玛射线几何聚焦 集中射于病灶 一次性 致死性的摧毁靶点内组织射线经过人体正常组织几乎无伤害 并且剂量锐减 因此其治疗照射范围与正常组织界限非常明显 边缘如刀割一样 人们形象的称之为 伽玛刀 32 治疗 化疗 化疗 上腔静脉综合征继发于小细胞肺癌 恶性淋巴瘤及生殖细胞瘤时 具有显著的化疗效果 有时可先做化学治疗其优点是可避免放疗开始时引起的暂时性水肿导致病情一过性加重 对于病变较广泛 需要照射的范围较大的病人可以先化疗单独使用 或者结合放疗 33 治疗 外科治疗 适应症 良性肿瘤或纵隔纤维化导致的逐渐发生的慢性SVCS良性或恶性肿瘤引起的急性SVCS伴有脑水肿