乌头碱中 演示文稿PPT课件.ppt

急性乌头碱中毒 贵阳医学院第二附属医院急诊科蔡祖贵 1 一 药物简介乌头属毛莨科 主根为乌头 支根为附子 同根野生的乌头碱类药物有川乌 草乌头 落地金钱 搜山虎 雪上一枝蒿等 川乌 草乌 附子是中医临床常用中药 性味辛 甘 大热有毒 川乌 草乌可温中散寒 祛风止痛 附子能回阳救逆 补火助阳 临床用之恰当 可起沉疴 救危逆 因其毒性大 用之不慎 中毒者亦屡见不鲜 2 二 毒性乌头类药物均含乌头类生物碱 对心脏毒性大 其中以雪上一枝蒿毒性最剧烈 口服150ml即可中毒 是川乌 草乌毒性的几十倍 草乌的毒性大于川乌 附子为川乌的子根加工品 其毒性小于川乌 附子药用有三种规格 盐附子毒性大于蒸制过的黑附片 白附片 口服含乌头碱成分药物0 2 既能使人中毒 口服3 5 即可致死 乌头碱经煎煮 水解成毒性较弱的苯酰乌头原碱和乙酸 苯酰乌头原碱又可再一步水解为毒性极弱的乌头原碱和苯甲酸 煎煮时间越长 毒性越低 一般煎煮3 4小时后 乌头碱几乎全部被破坏 乌头碱对中枢神经有强烈兴奋作用 直接作用于心肌 先兴奋 后抑制 用量过大可导致心肌麻痹而死亡 中毒表现为唇 舌 颜面 四肢麻木及流涎 呕吐 烦躁 心慌 心率减慢或心动过速 肤冷 血压下降 早期瞳孔缩小 后放大 肌肉强直 呼吸痉挛 窒息而危及生命 3 三 中毒原因煎煮时间太短或生服乌头类入煎剂 一般要求久煎 即煎煮1小时以上 可减低其毒性 乌头类药物含有毒性大的双酯型生物碱 乌头碱化学性质小稳定 经加热 水煮后 易水解成毒性较小的单酯型乌头原碱 乌头原碱的毒性只有乌头碱的1 200 1 500 由于病者忘记医嘱 或中药调剂人员交代不清 或病者煎药嫌麻烦等 以至煎煮此类药物时间太短 服后出现中毒 用药过量 中国药典 规定川乌 草乌常用量是1 3g 附子3 10g 最大可用30g 而某些高等院校中药学教材上记载的川乌 草乌用量比 中国药典 大1 3倍 开方医生或使用者超量 出现中毒 配伍不当 4 川乌 草乌 附子药学成分相似 如川乌 草乌 附子同用 易中毒 用药时间过长 长期服用含乌头类的中药汤剂和中成药 易蓄积中毒 药物炮制不当乌头类禁生用 生用多指外用 因而要求正确炮制 如炮制未达到合格要求 易引起中毒反应 服药时间不当药物动力学研究表明 等量的乌头类药品在不同时间服用 测其乌头碱的在体内的血液浓度有显著差异 上午高于下午 中午最高 晚上则最低 故服用乌头类的中药 下午 晚上较为安全 中午服用则增加其中毒机率 5 四 中毒机理及临床特点纯乌头碱结晶成人口服0 2mg即中毒 3 5mg致死 其毒理作用主要是 兴奋迷走神经 表现为出汗 流涎 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 心动过缓 血压下降 瞳孔缩小 大小便失禁及呼吸困难 肺水肿 呼吸肌痉挛而窒息 甚至呼吸衰竭等 对周围神经的损害 临床表现为口 舌及全身麻木 紧束感 痛温觉减退或过敏 严重者运动失灵 通过兴奋迷走神经降低窦房结自律性 异位起搏点的自律性升高而引起各种心律失常 直接毒害心肌 这些损害多发生在服药后的头24小时内 6 五 救治要点 关于毒理对抗关键是使用阿托品要遵循早期 足量 反复并维持阿托品化的原则 及时进行心脏听诊和心电图检查发现心脏损害迅速给预处理 阿托品的用量个体差异很大需要具体分析 一般从瞳孔散大 面红口干 皮肤无汗 心率增快 血压回升等临床表现综合判断 如果体温升高大于38 心率增快大于120次 分 出现尿潴留之一即应高度怀疑阿托品过量 合并肺水肿时若罗音消失后重现且心率增快大于120次则强烈提示阿托品过量 7 心脏损害保护乌头碱中毒对心脏的损害主要是通过兴奋迷走神经和对心肌的直接毒害所致 临床上突出表现为各种心律失常 其中以室性早搏 度房室传导阻滞最为多见 其次为房性早搏和不定型室内传导阻滞 房早 度房室传导阻滞 束枝传导阻滞也可以见到 心房颤动偶见 室性早搏常为多源性 多形性 室早二联律 三联律也较为常见 临床上常常是多种损害并存 97 室性早搏的治疗利多卡因疗 或氨碘酮 效非常好 用法是先静脉推注50 100 8 继以1 2 分的速度静滴维持 鉴于利多卡因有潜在的加重传导阻滞作用 乌头碱中毒又有多种心脏损害并存 处理上需要维持阿托品化 而阿托品本身可以治疗传导阻滞 加快心率等因素 采取阿托品和利多卡因同瓶静滴是最为合理 安全 有效的方法 除室性早搏以外 其他的心律失常和传导阻滞在维持阿托品化同时即可以良好控制 一般不需要特殊处理 必要时可以适当使用心肌营养药物 若是在没有心电图检查的乡村卫生所一旦听诊发现有期前收缩基于上述分析可以 盲目 使用阿托品和利多卡因同瓶静滴 严重的心律失常可以导致阿斯氏综合征发作和心脏骤停 前者宜注意与阿托品过量鉴别 心脏骤停的抢救遵循一般原则即可 但是复苏药物建议联合使用肾上腺素 利多卡因 阿托品三种药物 对乌头碱中毒来说 此用法理论上有很强的针对性 9 併发症处理和其他综合性治疗措施并发症处理关键是正确处理肺水肿 脑水肿 心律失常与稀释毒素间的矛盾 大量输液是抢救中的重要措施之一 一方面患者禁食需补充热量和电解质 另一方面可以稀释毒素 但患者常伴有心律失常和不同程度的心肌损害 有时尚合併肺水肿 脑水肿 因此无论有无心律失常或心律失常是否纠正 肺水肿是否存在均应配合强有力的利尿措施以促进毒素排泄 减轻心脏负担 另外重度中毒及并发心脑综合征的患者常出现昏迷 脑水肿 此时切记先给予大剂量速尿 待产生利尿效果后再使用20 甘露醇等脱水剂 避免血容量膨胀导致心衰 10 维持酸碱电解质平衡和防治感染是综合性治疗措施中不可缺少的关键步骤 恶心 呕吐 全身及口周麻木 感觉异常等症状 体征一般在阿托品化后即可以减轻 多在24小时内消失 不超过72小时 勿需特殊处理 有时在头12小时内即使维持着阿托品化 恶心 呕吐仍控制不良宜慎用胃复安等胃肠动力药 因其可能促进毒素吸收 理论上可以选用中枢性镇吐药如氯丙