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第四章人体发育评定第二临床学院陈艳 1 第一节反射发育的基本特点一 反射与反射弧1 反射 reflex 机体在神经系统调节下 对各种刺激不随意运动的应答反应 反射的出现 反射弧必须完整 反射是人类一切神经活动的基本形式 是随意运动的基础 2 2 反射弧 感觉器 传入神经 中枢 传出神经 效应器五部分组成 一切反射都必须通过反射弧来实现 3 二 反射的特征 1 反射应答是不随意 意识的控制可引起应答模式变化 2 根据应答模式是固定的 即一定的刺激必然出现一定的反射 3 充分的刺激必然会有应答反应 4 三 反射的分类 一 按生理功能分类1 防御反射屈肌反射 角膜反射等 2 摄食反射分泌反射 吸吮反射等 3 姿势反射调节骨骼肌紧张度 保持和纠正身体姿势的各种反射 5 二 按感受器分类1 外感受性反射是位于身体浅层的感受器受到外界刺激而引起的反射 又叫浅反射 如触觉 痛觉反射等 2 内感受性反射是位于身体深层的感受器受到体内环境的刺激引起的反射 又叫深反射 如肌肉受到牵张刺激发生的牵张反射 血压升高后引起血压下降的颈动脉窦压力感受性反射等 6 三 按反射弧的通路分类1 单突触反射由两个神经元 经一次联系所形成的反射 2 多突触反射由多个神经元 经两个以上的突触联系完成的反射 3 按反射弧在中枢的部位可分为脊髓反射 脑干反射及皮质反射等 7 四 反射的出现与消失1 从发育神经学的角度观察小儿反射的发育 反射表现出明显的规律性 2 新生儿期的反射是脊髓 脑干下部水平的神经发育 称为原始反射 3 生后2个月时的反射是桥脑水平的神经发育 以紧张性颈反射占优势 4 生后4个月时的反射 神经的发育达中脑水平 原始反射逐渐消失 出现中脑水平的立直反射 5 生后10个月左右 神经的发育达皮层水平 因此小儿出现皮层水平的平衡反射 8 9 调整反射与平衡反射是构成姿势反射的重要因素 是人类维持正常姿势 正常运动的基础 由此可见小儿反射的发育与神经系统的发育有着密切的关系 脑瘫患儿的神经系统发育障碍 反射异常 表现为原始反射不消失 调整反射及平衡反射不出现或延迟出现 小儿反射发育十分准确地反映着神经系统的发育情况 因此可以说 反射是衡量神经系统发育的一把标尺 是判定脑损伤的客观标准 其方法简单 无痛 无损伤 不受病儿主观影响 经济实用 是一种理想的检查方法 10 正常情况下 胎儿在母亲妊娠后期 婴儿出生时或出生后的一段时间里会陆续出现了一些脊髓 脑干 中脑以及大脑皮质水平的反射 与浅 深反射不同 该类反射与人体的运动发育过程密切相关 即只有在某一个水平的反射出现后才能完成与之相应的运动动作 故又将此一类反射称为发育性反射和反应 11 五 评定目的 一 判断中枢神经系统的发育状况 二 判断中枢神经系统的损伤情况 三 为制定康复治疗方案提供依据 12 第二节评定方法 13 关于各种发育性反射的功能状况通过系统检查获得 检查时须遵循发育的顺序进行 从原始 脊髓水平的反射开始 直至大脑水平的反射 14 一 脊髓水平反射 一 屈肌收缩反射 flexorwithdrawal 检查体位 仰卧位 头部中立位 双下肢伸展 检查方法 刺激一侧足底 反应 受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲反应 足趾伸展 踝关节背屈 图11 1 出现时间 妊娠28周 消失时间 出生后1 2个月 15 16 二 伸肌伸张反射 extensorthrust 检查体位 被检者仰卧位 关呈中立位 一侧下肢伸展 另一侧屈检查方法 刺激屈曲位的足底 反应 被刺激的下肢失去控制地呈伸展位 图11 2 出现时间 妊娠28周 消失时间 出生后2个月 17 三 交叉性伸展反射 crossedextension 检查体位 被检者仰卧位 头部中立位 一侧下肢伸展 另一侧屈曲 检查方法 将伸展位的下肢做屈曲动作 阳性反应 伸展位的下肢一屈曲 屈曲位的下肢立即伸展 图11 3 出现时间 妊娠28周 消失时间 出生后2个月 18 19 20 四 交叉性伸展反射 crossedextension 检查体位 仰卧位 头部中立位 两下肢伸展 检查方法 在一侧大腿内侧给予轻轻叩打刺激反应 在侧下肢表现出内收 内旋 踝关节跖屈 典型的剪刀状体位 图11 4 出现时间 妊娠28周 消失时间 出生后2个月 21 22 五 莫勒反射 Mororeflex 检查体位 被检者取半卧位 检查者一手置于被检者颈后部 检查方法 将头部和躯干突然向后放下 反应 上肢外展外旋 伸展 或屈曲 各手指伸展并外展 吓哭后双上肢屈曲 内收并于胸前交叉 图11 5 出现时间 妊娠28周 消失时间 4个月 23 24 检查体位 被检者取卧位 检查方法 对手掌或脚掌持续加压 反应 手指或足趾屈曲 图11 6 出现时间 手掌抓握 出生时 足趾跖屈 妊娠28周 消失时间 手掌抓握 出生后4 6个月 足趾跖屈 出生后9个月 六 抓握反射 graspreflex 25 26 检查体位 任意体位 检查方法 突然大声地喊叫或发出刺耳的噪音 反应 上肢突然伸展或外展 大哭 图11 7 出现时间 出生时 消失时间 终生保持 七 惊吓反射 startlereflex 27 屈肌收缩反射 伸肌伸张反射 交叉性伸展反在母亲妊娠28周时出现 出生两个月后消失为正常 莫勒反射 抓握反射 惊吓反射也均在出生时出现 消失时间自出生后4 9个月不等 惊吓反射将维持终生 如果在该消失的时间未消失 继续存在 提示中枢神经系统成熟迟滞 神经反射发育迟滞 28 29 脑干水平反射是静止的姿势反射 它是肌肉张力的调整反应 而不是能用肉眼观察到的运动反应 全身肌张力随着头部与身体的位置关系变化以及体位变化 兴奋激活前庭系统 而发生变化 事实上 脑干水平的反射几乎不产生运动 它主要是通过调整肌张力对姿势产生影响 故又将脑干水平的反射称为 调整反射 tuningreflexes 二 脑干水平反射 30 检查体位 仰卧位 头中立位 上 下肢伸展 检查方法 检查者将被检者头部转向一侧 反应 头转向侧的上 下肢伸展 或伸肌张力增高 另一侧的上 下肢屈曲 或屈肌张力增高 犹如 拉弓射箭 或 击剑 姿势 图11 8 出现时间 出生时 消失时间 4 6个月 挛型和手足徐动型脑瘫患儿在出生6个月以后仍存在上述反射 一 非对称性紧张性颈反射 asymmetricaltonicneckreflex ATNR 31 32 检查体位 被检者取膝手卧位 或趴在检查者的腿上 检查者取坐位 检查方法 使被检者头部尽量前屈 反应 上肢屈曲或屈肌张力增高 下肢伸展或伸肌张力增高 图11 9 出现时间 4 6个月 消失时间 8 12个月 二 对称性紧张性颈反射 asymmetricaltonicneckreflex STNR 33 检查体位 被检者取膝手卧位 或趴在检查者的腿上 检查方法 使被检者头部尽量后伸 反应 两上肢伸展或伸肌的肌张力增高 两下肢屈曲或屈肌的肌张力增高 图11 10 出现时间 4 6个月 消失时间 8 12个月 三 对称性紧张性颈反射 asymmetricaltonicneckreflex STNR 34 35 检查体位 被检者取仰卧位 头中立位 双上 下肢伸展 检查方法 保持仰卧位 反应 四肢伸展 伸肌张力增高 图11 11 出现时间 出生时 消失时间 4 6个月 四 对称性紧张性颈反射 仰卧位 toniclabyrinthinereflex supine 36 检查体位 被检者取俯卧位 头中立位 双上 下肢伸展 检查方法 保持俯卧位 反应 四肢屈曲 屈肌张力增高 或不能完成头部后仰 肩后伸 躯干及上 下肢伸展动作 图11 12 出现时间 出生时 消失时间 4 6个月 五 对称性紧张性迷路反射 俯卧位 toniclabyrinthinereflex prone 37 38 检查体位 被检者保持立位 检查方法 被检者脚掌着地跳数次或脚掌坚定地着地 反应 下肢伸肌肌张力增高 僵硬伸展 拮搞收缩 甚至引起膝反张 踝关节跖屈出现时间 出生时 消失时间 6个月 六 阳性支持反射 positivesupporting 39 40 联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动主动用力时 处于休息状态下的肢体所产生的不随意运动反应 联合反应是刻板的张力性活动 该活动使一肢体对另一肢体的姿势将产生影响 七 联合反应 associatedreactions 41 检查体位 被检者取仰卧位 检查方法 身体任何部位的抗阻力随意运动 检查脑瘫患儿时 令患儿一只手用力握物 图11 14 反应 对侧的肢体出现同样的动作或身体的其他部位肌张力明显增高出现时间 出生时 3个月 消失时间 8 9岁 偏瘫患者处于痉挛的早期阶段也可诱发出联合反应 检查方法参见有关章节 42 43 脑干水平的反射在正常小儿出生时出现 根据反射的不同维持到4个月龄或至8 9岁不等 反射在该消失的月 年 龄消失为正常 如超过应当消失的月 年 龄反射仍存在 提示中枢神经系统发育迟滞如脑瘫 中枢神经系统损伤导致肢体偏瘫的成年患者也可再现脑干水平的姿势反射 44 45 临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称为 反应 它特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射 这些反应是正常姿势控制和运动的重要组成部分 包括调整反应 保护反应及平衡反应 三 中脑及大脑皮质水平的反应 46 中脑水平的反应是获得性运动发育成熟的标志 其调整反应在此水平被整合并相互作用以影响头与身体在空间的关系 大脑皮质水平的反应是大脑皮质 基底节和小脑相互作用的结果 它的发育标志着平衡反应发育成熟 只有在这种水平上的反应出现时 才可能出现高水平的 复杂的运动功能 某种反应在应当出现的时候未出现 提示为神经反射发育迟滞或异常 脑卒中和脑外伤时 患者的各种反应也会受到破坏 47 大部分调整反应为中脑水平的反应 包括颈部调整反应 躯干旋转调整反应 头部迷路性调整反应及躯体调整反应 颈部调整反应 身体旋转调整反应是在相同刺激下出现的躯干整体或分节运动反应 头部迷路性调整反应 视觉调整反应及躯干调整反应是在身体位置变化或运动时为维持头部于正常直立位 即头颈部与地面垂直 口呈水平位 或维持头部与躯干的正常对线关系而作出的反应 视觉调整反应为大脑皮质水平的反应 上述各种调整反应消失或终生存在实际上反映了姿势调整发育的成熟过程 检查中应重点观察被检者当体位被改变后为恢复正常对线和头位置所做的自动调整表现 一 调整反应 48 检查体位 被检者仰卧位 头中立位 上 下肢伸展检查方法 被检者头主动或被支向一侧旋转 反应 整个身体随意头的旋转而向相同方向旋转出现时间 出生后 6个月 消失时间 出生后6个月以后 1 颈部调整反应 neckrightingactingonthebody NOB 49 2 躯干旋转调整反应 bodyrightingactingonthebody BOB 检查体位 仰卧位 头中立位 上 下肢伸展 检查方法 被检者头主动或被支向一侧旋转 骨盆旋转 图11 16 出现时间 4 6个月 消失时间 出生18个月以后 50 51 检查体位 将被检者的眼睛蒙上 检查体位可以呈仰卧位 俯卧位 直立悬空位 检查方法 检查者用双手将被检者托起或将其向前 后 左 右侧各个方向倾斜 反应 主动地将头抬起至正常位 即头颈部与地面垂直 口呈水平位 图11 17 出现时间 出生 2个月 消失时间 终生存在 3 头部迷路性调整反射 labyrinthinerightingactingonthehead LR 52 4 身体调整反射 bodyrightingactingonthehead BOH 检查体位 将被检者的眼睛蒙上 体位呈 1 仰卧位 2 俯卧位 检查方法 将被检者置于俯卧位或仰卧位 反应 主动地将头抬起至正常位 即头颈部与地面垂直 口呈水平位 出现时间 出生后6个月 消失时间 5岁 53 54 检查体位 将被检者睁眼 呈仰卧位 俯卧位 直立悬空位 检查方法 检查者用双手将被检者托起或将其向前 后 左 右侧各个方向倾斜 反应 主动地将头抬起至正常位 即头颈部与地面垂直 口呈水平位 图11 18 19 20 出现时间 出生 2个月 消失时间 终生存在 5 视觉调整反射 opticalrighting OR 55 56 二 保护性伸展反应 protectiveextension 保护性伸展反应是在重心超出支持面时 一种位移刺激 为达到稳定和支持身体的目的而作出的反应 当身体向支持面倾斜时双上肢和双下肢伸展以支撑体重 57 检查体位 被检者取坐位 跪位 站立位或倒立位 降落伞反应 检查方法 被检查者通过主动或被动移动身体使身体重心超出支撑面 反应 双上肢或双下肢伸展并外展以支持和保护身体不摔倒 图11 21 出现时间 上肢 出生后4 6个月 下肢 出生后6 9个月 消失时间 终生存在 58 59 三 平衡反应平衡反应指当身体重心或支持面发生变化时 为了维持平衡所作出的应对反应 平衡反应为皮质水平的反应 它整合前庭 视觉及触觉刺激输入 是大脑皮质 基底节与小脑相互作用的结果 肌张力正常并且能够适应身体重心的变化 即肌张力随身体重心的变化而及时调整 时平衡反应出现 随着平衡反应的成熟 身体能够为了适应重心的变化而出现一系列的调整 因此 平衡反应成为人站立和行走的重要条件之一 平衡反应状况可以通过活动的支持面和随意运动或破坏被检查者的体位而获得 60 检查体位 将被检者于平衡板或体操球上呈仰位 俯卧位 坐位 膝手卧位或站立位 检查方法 通过倾斜平衡板或移动体操球来改变身体重心 反应 头部和躯干出现调整 即平衡板翘起 上斜 的一侧躯干向上弯曲 同侧上 下肢伸展并外展 对侧肢体 平衡板下斜侧 出现保护性伸展反应 出现时间 俯卧位 出生后6个月 仰卧位和坐位 出生后7 8个月 膝手卧位 出生后9 12个月 站立位 出生后12 21个月 消失时间 终生存在 1 平衡反应 倾斜反应 equilibriumreactions tilting ER 61 62 检查体位 将被检者呈坐位 膝手卧位 跪位或站立位 检查方法 通过外力 检查者推患者躯干或将上肢向一侧牵拉 或随意运动来改变重心与支持面的位置关系 反应 推被检者时 头 躯干向受力侧屈曲 受力侧上 下肢伸展 外展 对侧可见保护性伸展反应 牵拉一侧上肢时 被牵拉肢体的对侧出现上述平衡反应即躯干侧弯 上下肢伸展 外展 出现时间 俯卧位 出生后6个月 仰卧位和坐位 出生后7 8个月 膝手卧位 出生后9 12个月 站立位 出生后12 21个月 消失时间 终生存在 2 平衡反应 姿势固定 equilibriumreactions posturalfixation ER 63 64 检查体位 将被检者取立位 检查者握住其双上肢 检查方法 向左 右 前及后方推动被检者 反应 为了维持平衡 脚相应地向侧方或前方 后方迈出一步 头部和躯干出现调整 出现时间 出生后15 18个月 消失时间 终生存在 3 平衡反应 迈步反应 equilibriumreactions hopping 65 66 四 检查注意事项1 特异性的感觉刺激才能诱发出特定的运动反应 为保证出现应有的运动反应 检查体位一定要正确 要准确把握刺激的部位 强度和时间 2 检查中仔细观察被检者对于刺激的反应 3 在进行脑干水平反射的检查进 除了用眼观察 还需触诊以发现和体会肉眼观察不到的肌张力变化 4 注意反射及反应出现 消失的时间 5 发育性反射的系统评定应当与观察反射如何影响运动功能以及功能性活动相结合 结果记录与分析 结果记录与分析 67 第三节评定结果与治疗技术的分析 68 一 评定结果的分析采用 阳性反应 或 阴性反应 记录检查结果 表11 1 无论原始反射还是脑干或大脑皮质水平的反应 阳性反应均为正常发育阶段所应有的反应 阴性反应侧为病理情况 可以是原始反射在应该消失的时间未消失 也可以是较高水平的反应未出现或遭到破坏 被试者对刺激的反应强度 引起反应的速度和变化和程度 以及质量也应注意记录 69 70 71 二 治疗技术的考虑Capute等对脊髓和脑干水平反射的评定结果提出了评分标准 表11 2 按等级分为0 1 2 3 4分 0分正常 4分提示原始反射完全脱抵制 72 成年人出现影响和控制运动行为的脊髓或脑干水平的反射如姿势反射均提示中枢神经系统严重损害 反射整合障碍对于运动功能的影响是多方面的 将导致躯干的分节运动减少 分离运动减少或消失 肌肉对于姿势变化的适应性下降 抗重力肌的功能下降 联带运动增加 此外 还应注意原始反射的出现对功能活动的影响 非对称性紧张性颈反射阳性时可阻碍仰卧位至俯卧位的翻身 73 第四节脑性瘫痪儿童评定 74 一 评定的原则和内容 一 评定的原则在发育评定方面注意如下原则1 患儿具有发育的未成熟性 2 谦顾机体各系统状况的检查 3 对姿势发育 各种反射推移的评定 4 注意各年龄段的各种生理域值 5 注意鉴别发育延迟和