精神卫生问题已经成为我国重大的公共卫生问题和突出的社会问题.doc

精神卫生问题已经成为我国重大的公共卫生问题和突出的社会问题。国家在建立健全精神健康体系的过程中，应制定精神健康政策、规划和法律，在宏观水平上对精神健康服务施加积极影响，从而控制精神疾病，改善精神健康状况。近10年我国先后出台了一些精神卫生政策，构架了从无到有的精神卫生体系。本文对现行精神卫生政策进行了回顾，分析存在的主要问题，提出些许建议供参考。一、现状为了促进精神卫生工作的开展，国家出台了一些指导性文件，如中国精神卫生工作规划(2002-2010年)、关于进一步加强精神卫生工作的指导意见、全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)。规划体现我国精神卫生工作更加侧重预防和疾病控制;意见明确提出要把防治工作重点逐步转移到社区和基层。2006年11月国务院批准建立“全国精神卫生工作部际联席会议制度”。在经费投入上，国家除了要求各级政府将精神卫生工作经费纳入年度财政预算，还提供了一些专项投入。如2008年精神卫生专业机构建设指导意见(试行)提出拟安排中央专项投资加强精神卫生专业机构。2009年7月7日下发了关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见，社区重性精神疾病管理被纳入九大类基本公共卫生服务项目。2006年，国家多部门联合下发了关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人救治工作的指导意见，规范了流浪乞讨精神病人的救治工作。二、问题我国社区精神卫生服务存在诸多问题，社区精神卫生服务供需矛盾十分突出，整个精神卫生事业因缺乏完善的政策和法律支持而处于较为落后的状态。一是精神卫生国家立法严重滞后。美国联邦政府仅在1946年-1980年间就先后颁布了12部与精神卫生有关的法案。我国精神卫生立法至今尚未出台，目前仅北京、上海、深圳等地颁布实施了地方精神卫生法规。二是社区精神卫生服务体系亟待完善。由于缺乏统一规划和经费投入，精神卫生服务体系不完整，精神卫生机构基础建设差，社区精神卫生服务人员极度匮乏。心理咨询、精神康复人员严重不足，从业人员缺乏统一准入标准和管理规范等。三是社会保障体系不健全。虽然医疗保险和社会救助对精神障碍患者提供医疗保障，但覆盖面窄。由于社会保障体系不健全，大量患者因为贫困得不到系统治疗。四是精神卫生工作领导和部门协调有待加强。卫生、残联、公安、教育、司法等部门的精神卫生资源由于分属不同的行政隶属关系形成条块分割，资源紧缺与浪费并存。五是社区精神卫生公共服务质量评估体系尚未建立。规划和发展纲要提出了各项保障措施，但对各项目标、保障措施和部门职责落实情况缺乏综合考评体系。三、建议一是开展社会调查研究，为制定精神卫生政策提供客观依据。精神卫生资源配置主要受患病率、服务利用度和资源可得性的影响。建议在全国范围内，定期开展精神疾病流行病学调查和精神卫生服务研究，掌握精神疾病流行情况，摸清病人底数和严重程度，为制定精神卫生政策和规划提供支持性证据。二是加快精神卫生国家立法进程，在法律法规中突出社区精神卫生的内容和作用。目前各地条例关于社区精神卫生内容不够详细和具体，希望国家精神卫生法尽早出台。立法中要明确社区精神卫生服务机构和从业人员的资质，对服务质量实行认证和监管，对各部门工作职责和服务对象进行科学合理分工，规范精神病患者和家庭、社会、服务机构等主体之间的权利义务等。三是建立公共财政投入机制，对社区精神病防治公共职能进行财政保障。有效的财政保障机制是确保精神卫生规划得以有效实施的保证。建议将精神卫生服务机构列入全额拨款的社会福利性事业单位，按需建设，落实人员编制和工作经费。建立社会保障体系，从根本上解决贫困精神病人的生活和医疗救助，使他们得到最基本的治疗康复服务。对重性精神疾病患者提供免费基本用药、应急处置和住院治疗费用。四是合理配置精神卫生服务资源，完善社区精神卫生服务体系。社区精神卫生服务集预防、保健、治疗、康复为一体，需要形成包含精神专科机构、社区精神卫生服务中心、生活职业技能康复机构、照料机构和综合医院精神科在内的社区精神卫生服务体系。应加强研究，尽快制定各类社区精神卫生服务机构的设置标准和要求、人员及设备配置等管理政策，促进社区精神卫生事业的发展。五是建立社区精神卫生服务人员保障制度，构建多学科多专业的工作团队。社区精神卫生服务需要由精神科医生、护士、社会工作者、心理治疗师、康复师等人员合作完成。我国现阶段心理治疗师、精神科社会工作者及职业康复师等奇缺。应加大力度开发政策，制定人才发展规划、培养方案和行业规范，通过提供切实可行的优惠政策，以吸引人才、留住人才、稳定人才。六是建立多部门沟通协调机制，有效整合利用各方资源形成合力。各省、市要健全和完善由卫生、民政、残联、公安、司法、财政、发改、计划、教育、劳动保障等部门组成的精神卫生领导小组，坚持有效的协调会议制度，统筹安排精神病患者治疗、康复、就业、收养和福利待遇等问题，研究拟定精神卫生重大政策，向政府提出建议。七是建立社区精神卫生服务质量考核评估机制，督促各项政策的落实和改进。制定质量评估和质量改进措施，是改进一个国家精神卫生体系的先决条件。精神卫生体系主要评价标准为：1.可及和公平;2.质量和功效;3.成本和效果;4.筹资和平等;5.保护和参与;6.对人群的意义。通过评价改善精神卫生政策，提高精神卫生体系的绩效。八是构建精神卫生社会支持系统，将精神卫生政策与其他政策有机结合。在制定精神卫生政策时，要注重微观政策系统和外部环境对精神健康的能动作用，探讨教育政策、就业政策和社会保障政策对精神卫生政策的影响。完善有利于精神卫生的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向精神卫生工作。总之，我国精神卫生工作正面临前所未有的大好机遇，国内和国际的大环境都有利于精神卫生的发展;同时也面对巨大的挑战，既有传统的偏见与歧视，又有社会需求和卫生改革提出的新问题。我国政府应参照国外先进经验，考虑我国国情以及本地区的特点，从政策上给予支持，从立法上给予保护，从经费上给予倾斜，随着经济的发展和工作的实际需要逐步增加对社区精神卫生服务的投入，缩短我国精神卫生服务事业与发达国家的差异，使我们的精神卫生事业有一个质的飞跃。(深圳市精神卫生中心 游丽琴 刘铁榜不久前，世界各国都非常重视社区精神卫生，不少国家通过立法形式来推动对精神疾病的社区康复服务。近10多年来，我国遵循尽可能使患者在社区接受治疗康复的原则，结合国内外的成功经验和我国国情，创造性地推行了“社会化、综合性、开放式”的精神病防治康复工作，开展了卓有成效的社区精神卫生服务与精神障碍者社区康复工作，建立了具有中国特色的社区精神卫生服务模式，收到了明显效果。我国的精神卫生医疗服务资源十分有限，精神病人不可能都获得住院治疗，他们绝大多数长期生活在社区，尤其需要社区医生为他们就地提供有效的医疗保健和康复服务。而精神疾病社区康复工作，不仅关系到精神病人病情的康复，同时也与社会稳定和社会文明密切相关。由此可见，精神疾病康复是社区卫生工作的一项重要内容，并在社区卫生服务中有着十分重要的位置。1精神疾病社区康复的原则精神疾病的构成主体是精神分裂症、抑郁症、精神发育迟滞和老年痴呆患者，其中大多数治疗效果欠佳，未治率很高，预后不理想。就精神疾病康复而言，可分为社区防治康复和医院康复，这是两个不可分割的组成部分。从国内外的发展趋势来看，精神疾病康复也像其他疾病和残疾一样，康复服务工作的重点正逐渐地从医院康复（hospital based rehabilitation，HBR）向社区防治康复（community based rehabilitation，CBR）转移。20世纪50年代末，Barton和Golfman描述了精神病人长期住院引起的“住院综合征”认为长期住院会导致病人与正常的社会生活隔绝，加重精神衰退，进而丧失劳动能力成为精神残疾。大量的实践证明，大部分精神疾病患者在急性期症状控制后，只有得到相应的康复服务，才能够继续提高疗效，使其逐渐适应正常生活，达到回归社会的目的。WHO提出：“以院所为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复能给至今尚未得到帮助的病残者提供基本的康复服务”。二次世界大战后，由于社会环境因素对精神疾病发生的影响受到重视，以及精神药物在临床的广泛应用，使精神疾病的疗效明显提高，为病人重返社会、适应社会生活创造了有利的条件。精神疾病的康复需要医学、心理学、教育学、社会学等方面的共同努力，采取综性的措施，才能取得效果。精神疾病的社区康复强调以下原则：（1）专业技术人员、全科医生、精防医生、患者、患者的亲友与家属共同参与，以及社会各阶层的全方位支持；（2）多种治疗康复措施的综合应用；（3）不脱离社会环境和坚持“平等、公正、团结、尊严”的原则。精神疾病的康复工作必须贯穿始终，它的工作形式和内容是多种多样的，不论是住院治疗，还是在社区维持服药、参加工疗，抑或是由家庭看护和实施各种康复训练，最终目标都是为了消除患者的精神疾病症状，修复或重建社会功能，使其重返社会。2精神疾病社区康复的主要措施从广义的概念出发，精神疾病的各种治疗、护理，以及所有有利于控制患者病情，消除患者症状、促进其社会功能恢复的做法，都属于精神疾病的康复措施。该项工作涉及的学科和内涵比较广泛，这里简述几种主要的社区康复措施。21 医疗康复 精神疾病患者通常都不承认自己有病，这是因为他们在病情没有得到真正的控制以前，对自身疾病和病情表现缺乏正确的认识，精神医学上把这种现象称之为“自知力缺失”。在这种状况下，人们很难对他们实施医疗康复以外的其他各项康复措施。因此，医疗康复是精神疾病康复的第一措施，也是实施其他康复措施的基础和前提。从理论上讲，每一个精神疾病患者在诊断明确以后，都应该尽早接受科学、正规、系统的精神科治疗，这就是医疗康复。当然，医疗康复的起始阶段最好能在精神病专科医院中进行，以便于尽快控制病情，为在院外的进一步医疗康复和其他康复措施的实施创造条件。然而，实际上有条件得到这样治疗的患者并不多见，他们绝大多数限于经济、认识或其他种种原因，只能在社区中、在家中接受治疗，那么，全科医生和精防医生的责任也就显而易见了。目前，精神疾病的治疗手段很多，但最常用的仍然首推药物治疗。在社区中使用精神科药物（尤其首次使用）困难不少，风险也比较大，需要全科医生具备扎实的专科医疗知识和认真负责的工作态度。至于具体的用药方法，可以参见精神科有关书籍，这里不拟赘述。在社区医疗康复中，需强调以下注意事项：（1）在治疗前，必须请有资历的精神科医生对患者进行诊断和拟定治疗方案，即使对急性发病期的病人，也不应忽略，因为精神科疾病有很多种类，患者也有各自不同的情况，需针对性地选用医疗康复措施，全科医生应遵照精神科医生的诊疗意见，对患者进行治疗。（2）精神疾病的康复必须建立在对其病情有效控制的基础上，千万不要因为患者目前病情的稳定而忽视药物治疗。对大多数患者来讲，精神疾病的药物治疗必须持之以恒，为了防止“死灰复燃”，有的甚至需要终生服药，才能最终获得康复。（3）假如目前的药物治疗效果欠佳，并不等于病人就没有治疗价值了，精神病的治疗手段很多，积极尝试新的治疗方法，任何病人都有希望获得理想的疗效。（4）精神疾病患者社区医疗康复不是万能的，必要时也应考虑住院治疗，尤其对于肇事肇祸、伤人毁物，以及兴奋躁动、木僵、拒食、拒药、难以管理，或有自杀（自伤）倾向的患者，更应尽早送往专科医院诊治，千万不可延误。（5）治疗的需要与否，应根据病情由医生诊断决定，而不是无原则地服从病人自己的要求或其家人的意见。（6）精神疾病患者往往对治疗不够配合，有的甚至拒绝服药或乘人不备时将药吐掉，也有的可能乱服药物或利用药物自杀，因此，要认真叮嘱患者家属妥善保管药物，认真监督病人服药，以保证安全和治疗效果。22 心理康复 心理康复是一项专业性、技术性很强的工作，最好由经过专门培训的专业技术人员来操作。但是社区康复工作也要从实际出发，不能把它看得过于玄妙和高深莫测。精神疾病患者的社区心理康复工作可以“定位”为：通过与病人的各种接触，对他们进行科学的启发、教育和暗示，促使他们了解自身疾病的本质，消除来自他们自身的、或者外界的各种消极因素，帮助他们掌握防治疾病和巩固疗效的基本知识，唤起他们与疾病作斗争的勇气与信心，并使他们始终处于积极的情绪状态和参与状态，从而达到控制精神病态，修复精神功能，适应生活环境和社会环境，最终回归社会的目的。社区心理康复的做法有别于临床心理治疗，后者需要有丰富的心理学专业理论知识和特殊的技能，如精神分析治疗、认知治疗等，非专业技术人员很难掌握。社区中全科医生对精神病人实施的心理康复措施，应该贯穿于他们与病人接触的每一个环节，操作中要把握以下原则：（1）充分尊重病人，与他们建立平等、和睦、协作的关系，对病人给以感情上的支持，以取得他们的信任与配合。（2）在充分了解病人的病情、注意其病态心理的同时，更要注意发掘病人自身的积极因素，并尽可能地采取措施加以增强和扩展。如当病人开始意识到自己有病的时候，应向其反复说明心理障碍是可以治好的，鼓励他们诉说自己的各种误解和担心，并给以有说服力的解释和肯定的保证，使病人逐渐理解自己疾病的实质，树立战胜疾病的信心。（3）了解病人与家庭、社会相处中存在的问题，对他们失去平衡的状态做客观的分析，并给予正确的指导，设法使之恢复正常。如对病人可能存在的不良生活习惯、与人沟通的困难、对外界不切实际的要求等，康复指导者可以向其提供这方面的问题信息，引导他们认识自己的缺陷，再采用劝告、指点、传授、建议等方法，帮助他们修正和改进自己的观点与做法，并建立新的心理习惯和社会习惯，重新融入家庭、融入社会。（4）引导病人积极介入心理康复的全过程，而不是让他们被动地接受服务。如在纠实施康复措施时，药物治疗是必不可少的，但最常见的是病人对药物治疗的抗拒心理，因这个问题处理不当，就可能导致医患关系的恶化，使病人乃至其家属对药物治疗产生误解和疑虑，甚至由此而拒药、停药，造成整个治疗和康复的失败。对此，康复指导者必须从一开始就给予足够的重视，并想方设法，使病人及其家属了解用药的原因和重要性，不断强化他们对药物治疗必要性的认识，争取他们的主动配合。23 职业康复 职业康复是为患者修复或重建职业技能，谋求或维持适当职业的过程。其宗旨在于使患者充分发挥个人的潜能，恢复为社会做贡献的能力，以实现他们的人生价值和人格尊严。社区的医院、工疗站、农疗站、康复机构，以及社区的各类组织和患者的家庭等都应当承担起对患者的职业康复这一任务。精神疾病患者的职业康复不以盈利为目的，不能千篇一律地让病人长期从事机械、单调、枯燥的劳动，而应有计划、有目标地通过有针对性的、从简到繁、从易到难、循序渐进的康复训练，使患者恢复或建立一定的职业技能。在患者掌握了一些职业技能的时候，还必须考虑和解决他们的社会就业问题，这样才能真正达到职业康复的目的。对每一位精神病患者而言，需要的职业康复并不一样。慢性衰退的病人，往往需要的是从最初级阶段开始的康复，如简单、机械的手工作业，而且他们可能会很长时间地停留在康复的中间阶段，很难达到理想的程度；而有良好技能、病情迅速控制的病人，可能很快就进入康复的最后阶段。职业康复的目的是为了使病人能回归家庭和社会，重新恢复原有的工作能力，这是一个艰巨的任务，需要长期的努力。职业康复包括以下过程：（1）工作技能评估。即实施职业康复前，对照病人的病前情况，对其当前工作技能进行评估，找出差距，明确目标，制定康复计划。康复目标应结合病人的实际情况，由易到难、循序渐进，保证目标的一步步实现。否则目标过高，不仅无法实现，还会给病人带来新的挫折，使其丧失康复的信心。（2）工作适应性训练。按照职业康复的目标，安排病人回到相应的工作环境，使其逐步融入其中。有些患者可能在一开始不太适应这样的环境（包括其以前工作过的环境），他们似乎习惯了病人角色，过惯了与外界隔离和被人照顾的生活，因此，当他们回到集体工作环境时，会产生一种格格不入、逃避、兴奋或紧张不安的状态。此时，我们既需要有耐心，同时在对病人的安排上也要有一定的策略，如对病人接触的工作环境，可以从时间上、工作内容上、范围上采取逐步深入的方法，使其逐渐适应。（3）职业技能训练。首先，对病人今后的职业定位要结合病人的实际情况来考虑，是否应该保持病前的职业，不应一概而论。如病前是1名从事简单劳动的病人，可以保持原来的职业；但对1名病前当法官，后来患有十几年精神分裂症，目前已有精神活动衰退迹象的病人，就需要重新考虑他的职业定位了。职业定位以后，就应进行相应职业技能训练，使病人渐渐地掌握从事该职业的本领。（4）庇护性就业。由于疾病的影响，当病人掌握了一定的职业技能以后，并不一定能够立即像正常人那样去工作和生活。他们并没有真正摆脱病人的角色，他们还需要继续治疗，需要别人的照顾和宽容，因此，为病人建立有这样功能的机构是非常必要的。目前，香港和国外已有不少这样的机构，国内一些地区的社区精神病人工疗站、农疗站等，也具有这样的类似功能。（5）过渡性就业。当病人具有了较好的职业技能，病情长期稳定（一般35年以上），就应该考虑其就业问题。他们在正式就业以前，需要一定的就业过渡期，以保证其对职业的适应。在这个过渡期，他们仍需得到别人的关照，有些大型企业创办的“康复车间”，就具有一些这样的作用。（6）工作安置。精神疾病患者的工作安置是他们回归社会的具体体现，需要根据其工作能力等因素来考虑，并非越简单越好。然而在现实生活中，人们并不是都能接纳精神疾病患者，往往自觉不自觉地从中设置了障碍，我们深感这需要全社会的重视和对精神病人的真诚爱心，否则，精神疾病患者的工作安置只能停留在空想阶段。（7）职业保持。精神疾病患者的职业保持需要两方面因素采决定，一是患者在工作安置以后能否胜任；二是对精神疾病患者职业的保护性政策。前者在很大程度上取决于病人的病情能否持续稳定，因此，他们在任何情况下都不应拒绝医疗咨询和抗复发措施，后者则需要政府和社会的帮助。24 社会技能训练 社会技能训练又称“社会生活功能训练”。指用训练的方法和学习的原则帮助病人学会人际交往和社会生活的技能，并广泛应用和持续保留。众所周知，一个人生活在社会上除了需要工作和职业技能以外，还需要其他方面的各种各样的能力，如人际交往、生活安排等。对于精神疾病患者来讲，由于疾病的影响，他们的许多社会生活技能存在着一定的问题，需要通过康复训练来加以修复或重建，其中包括：（1）用药；（2）休闲娱乐；（3）个人仪表和卫生；（4）钱财管理；（5）良好的会谈；（6）使用交通工具；（7）待客与约会；（8）准备食品；（9）保持生活环境整洁；（10）外出购物与遵守社会规范等。这些内容应该列入训练的计划，在训练过程中，灵活采用行为矫正、情景模仿、示范指导、作业练习等多种措施，长期坚持，就能收到理想的效果。具体训练包括以下步骤： （1）训练前的评估。即对病人的社会生活能力加以评估。（2）制订训练目标。可与病人或其家人共同商讨。（3）训练操作。即以上提及的行为矫正、情景模仿、示范指导、反复练习等。（4）实际运用。通过设置问题让病人解决，或在生活中让病人与社会交往，并运用其所学到的技能。（5）技能保持。最好的技能保持方法就是反复实践。25 护理康复 在社区康复中，精神疾病患者的护理康复是非常重要的，主要由患者的家人或社区精防网络中的监护小组人员来承担，他们要做的工作至少包括：（1）妥善保管病人的药物。尤其对有消极情绪，生活不能自理，对服药不太顺从，甚至有抗拒心理的病人，家人一定要代为保管病人的药物，以防发生意外。（2）督促病人按医嘱服药。在精神病治疗问题上，不应有任何随意性，病人的服药种类、服药剂量、服药方法，