视网膜视力测定在眼科的应用.doc

视网膜视力测定在眼科的应用国外医学眼科学分册2005年10月第29卷第5期SectionOphthalmolForeignMedSei,October,2005Vol29,No.522LoisN,OwensSL,CocoR,eta1.Fundusautof1uorescenceinpatientswithagerelatedmaculardegenerationandhighriskofvisualloss.AmJOphthalrnol,2002,133:341349.23BellmannC,RubinGS,KabanarouSA,etalFundusautofluorescenceimagingcomparedwithdifferentconfocalscanninglaserophthalmoscopes.BrJOphthalmol,2003,87:l3811386.24LoisN,HalfyardAS,BunceC,eta1.Reproducibilityoffundusautofluorescencemeasurementsobtainedusingaconfocscanninglaserophthalmoscope.BrJ0phthalmol,1999,83:276279.视网膜视力测定在眼科的应用程凯尧赵云娥(20050512收稿;20050728修回)【摘要】视网膜视力测定是随着激光技术和人眼空间调制传递函数的深入研究而产生的新方法,它能反映屈光间质混浊情况下的视网膜功能.本文对视网膜视力仪进行了分类并阐述了其工作原理及使用方法,介绍了视网膜视力测定在白内障术前,视网膜病变,玻璃体疾病,角膜病变,弱视及屈光不正等病例中的应用,比较了不同视网膜视力仪在各类病变中的应用价值及其优缺点.【关键词】视网膜视力;视力测定法;潜在视力仪;干涉视力仪视网膜视力是利用特殊仪器将特定图像或视标投射到视网膜,直接检查出视网膜的功能状态.其优点是:不论屈光状态如何,两激光束均能在视网膜上形成干涉条纹;对一定程度混浊的屈光间质,激光束仍能通过;测量方法简便易行.目前临床上常用的有两种检查方法:一种是干涉视力仪(interferometer),系双通道Maxwellianview系统,根据干涉条纹的产生方式又分为激光单色干涉条纹视力仪(1aserinterferometer,LI)和白光光栅复色干涉条纹视力仪两类;另一种是潜在视力仪(potentialacuitymeter,PAM),系单通道Maxwellianview系统.一,视网膜视力仪的工作原理和用法(一)干涉视力仪两束相干光分别透过残存的晶状体透明部分,在视网膜上产生相干波,形成立体干涉条纹.由于两束光相交角度不同,故形成的立体干涉条纹的粗细和间距也不相同,而相干条纹的粗细和间距与黄斑视功能之间有密切关系,通过调节两束光之间的角度来调节条纹的粗细和间距,直到患者能分辨出条纹,从而判断黄斑的视功能状态.检查方法:可安装在裂隙灯上或为手提式,检查时需充分散大瞳孔,取坐位,检查程序与普通裂隙灯相同,转动旋钮调节两束光之间的角度,从而改变落在视网膜上条纹的作者单位:312000浙江绍兴第二医院眼科*325027温州医学院眼视光医院粗细和间距,根据患者所能分辨的最细条纹来判断其相应的视力水平.1.激光单色干涉条纹视力仪原西德生产的Rodenstock视网膜计(RR)属于此类,利用具有高度相干性的激光产生两相干光源,检测光源为两束HeNe激光,能量lmw,波长633nm,其光波在空间某处相遇,产生干涉条纹.条纹的空间频率与两束光源之间的距离成反比.将激光光波经晶状体透明区导入眼底,在视网膜上产生相干条纹,患者所能识别的最细相干条纹的空间频率即为患者的视敏度(分辨力视力).检查方法:检查前充分散瞳,通过旋钮而变动其相应的条纹方向及粗细,逐渐使条纹变细,直到看不见条纹,再逐渐把条纹变粗,直至能分辨,此时所读视力即为激光干涉条纹视力.2.白光光栅复色干涉条纹视力仪(1)LotmarVisometer(LV):属于此类视网膜视力测定仪,它是瑞士HaagStreit900型裂隙灯的附件,需安装在裂隙灯上进行检查.利用两块成一定角度放置的光栅,在白光照射下产生莫尔干涉条纹,通过改变两光栅之间的夹角,使条纹宽度发生变化而获得不同空间频率的干涉条纹,从而测得晶状体混浊者的视网膜视力.检查方法:常用数据为0.15mm直径的光线进入瞳孔通路,视角3.5度,电压5V,让患者自己辨认光栅的方向,换算成视力.(2)SITEIRAS干涉视力仪:为手持式干涉条国外医学眼科学分册2005年lO月第29卷第5期SectionOphthNmolForeignMedSei,October,2005Vo129,No.5纹视力仪.被照亮的狭缝经物镜后成像于全息位相光栅处,通过衍射在患眼瞳孑L附近形成两相干光源,从而在眼底获得稳定的相干条纹.改变全息位相光栅的大小,可获得不同空间频率的干涉条纹.(3)Heine视网膜计(HR):基本原理同上.系德国Heine公司生产的Lambda100型视网膜计,为手持式,检测光源为白炽光,使用2.5V,650mA的卤素灯泡.将若干不同光栅常数的全息位相光栅或矩形光栅置于一金属圆盘上,通过选择不同常数的光栅,来获得不同空间频率的眼底干涉条纹.检查方法:宁者坐在暗室内,受检眼瞳孔充分散大,将视网膜计的额托顶在患者前额上,从小到大转动刻度盘,要求患者说出所见条纹的方向,其所能分辨的最高刻度即为所得预测视力.(二)潜在视力仪通过视力仪投射0.15mm直径的点光源于瞳孔平面,内含Snellen视力表视标,通过晶状体的透明窗口,投射到视网膜上,从而可以直接测得患者的Snellen视力.须安装在裂隙灯上进行检查,它克服了小孔镜的衍射现象,从而克服了小孔镜引起的像面照度不足和图像丢失等缺陷,是针孔板试验的高科技改进.二,视网膜视力检测在眼科临床的应用视网膜视力是测量视觉敏锐度的较新方法,目前临床上主要将视网膜视力应用于屈光间质混浊或屈光不正患者的视网膜功能预测,为各类手术的预后作出客观评价.(一)在白内障术前的应用在白内障术前应用视网膜视力预测术后视力,受很多因素如检查时的配合程度,理解力,晶状体和玻璃体混浊度以及手术技术等的影响.Lotmar在1980年首先描述了激光干涉视力仪在预测白内障术后视力中的应用,此后国内外学者纷纷对视网膜视力在白内障术前的应用作了研究和探讨.Bryant曾用LV测量了白内障摘除前的视网膜视力,发现73%的病例测量结果是可信的.Bernth.Petersen等用同样的仪器检查了90例白内障患者,发现在定性或半定量上可以为部分患者提供黄斑功能的有用信息.Goldstein等用SITEIRAS和LV分别检查了35只拟行囊外摘除的白内障眼,发现预测视力和最终视力相差在两行以内的分别占57.1%和42.8%.目前多数研究者认为预测结果与白内障混浊程度有关.Sehraub比较了122眼白内障的术前预测视力和术后最佳矫正视力,发现术前LI在77%的病例是可信的,但对于大部分成熟白内障或致密后囊下白内障不能辨认其条栅.Datiles等研究了35眼白内障,分别用PAM和u检查,当可以看见视盘细节时,PAM的准确率达94%,LI达88%;当屈光间质混浊只能看见视盘轮廓时,PAM的准确率为33%,U为53%.Ioschpe等评价了白内障的PAM预测精确度,采用LOCS分级法,在2级以下的白内障,预测准确率可达50%以上,随着等级的增加其预测准确率降低,因此认为对轻中度白内障预测效果良好,可以作为其辅助检查手段.徐雯等比较了闪光视诱发电位和RR预测白内障术后视力的应用,发现晶状体核的混浊程度对术前潜视力值影响较小,当晶状体核混浊度为4级时,只要皮质和后囊膜尚有部分透明,经充分散瞳后,光线仍可在眼底形成条纹;Faulkner等研究发现视网膜视力在白内障后发障切开前后的视力评价中有一定临床参考价值.(二)在视网膜疾病中的应用Yazici等研究了LV在视网膜脱离累及黄斑部的术后视力预测,共检查了40例患者,均为无晶状体眼或假晶状体眼,屈光间质透明,随访至少6个月,发现术后最佳矫正视力和术前预测视力之间有高度相关性.AmelineChalumeau等j研究了LV在视网膜前膜手术中的应用,共15例,有67%预测视力和术后最佳矫正视力相差在0.1之间,有2例完全相符,因此认为在统计学上可以对术后视功能进行预测.RoldanPallares等.研究了视网膜视力在孑L源性视网膜脱离中的应用,分别用3,8度直径在有光和无光环境下测量42例孔源性视网膜脱离眼的视网膜视力并和术后视力进行比较,发现3度无光环境有高度敏感性和特异性,且其相关性最好.Robert等认为视网膜视力还可预测黄斑囊样水肿预后视力.国内赵铁英等研究了视网膜视力对19例19眼特发性黄斑裂孔手术治疗前后的视功能评价,并与国际标准视力表视力进行对比,结果术前和术后视网膜视力改变差异有显着性意义,而国际标准视力表视力改变差异无显着性意义.由于玻璃体视网膜手术因气液交换,气体充填,易产生晶状体混浊和屈光不正等并发症,故说明视网膜视力可排除一定程度的屈光间质混浊和屈光不正等影响因素,较直接反映视网膜的功能状态.国外医学眼科学分册2005年10月第29卷第5期SectionOphthalmoForeignMedSci,October,2005Vol29,No.5(三)在玻璃体疾病中的应用Steinert等认为视网膜视力可应用于玻璃体混浊等疾病的视网膜功能预测.张良等对34例明显玻璃体混浊拟行玻璃体切割手术的患者应用RR测定激光干涉条纹视力,认为玻璃体混浊相对较轻者,能够辨别光栅条纹,术前测定激光干涉条纹视力有一定价值;严重玻璃体混浊者,激光不能在视网膜上形成干涉条纹,预测值偏低.(四)在角膜病变中的应用视网膜视力还可预测角膜白斑,圆锥角膜等的角膜移植术后视力或弱视,无晶状体眼等屈光不正者的光学矫正后视力.但对于角膜混浊患者,其预测准确性并不如白内障,其原因是由于角膜手术前干涉光可进入眼内形成干涉条纹,而术后视力恢复受屈光不正或手术源性散光等的影响而导致与预测视力不符.(五)在一些复杂病例中的应用临床上常可见到同时存在几种眼病的患者,如白内障合并眼底改变,以及角膜瘢痕合并玻璃体出血机化等,用常规检查方法不能准确判断其视网膜功能,如应用视网膜视力仪可较准确判断其潜在视觉能力,为合理的综合治疗提供依据,同时也可使患者对治疗建立充分的信心.Datiles等研究伴有较差视力和晶状体中等程度混浊时的超高度轴性近视患者,用潜在视力仪和LI两种仪器来判断视力的丧失有多少取决于白内障时两者作用一致,故认为高度近视合并白内障时,可应用视网膜视力仪分析其视功能.但对此类复合病例,应注意进行客观的综合分析,避免发生复合因素造成的较大的预测视力偏差,以致术后无法向患者解释,产生不必要的医患纠纷.三,不同视网膜视力仪的临床应用比较不同视网膜视力仪的工作原理存在差别,决定了其临床应用的精确性亦存在差异.Goldstein等H分别用SITEIRAS和Lv检查35只白内障囊外摘除眼,发现预测视力和最终视力相差两行以内的LV占57.1%,而SITEIRAS为42.8%.Spumy等分别用LV和GuytonMinkowskiPAM检查50例患者54眼,并分别将预测结果与术后实际视力进行比较,结果发现LV对白内障程度较重,视力低于0.05和合并开角型青光眼的患者预测更精确.Datiles等前瞻性地研究了35眼白内障,将其分成两组来比较PAM和LI.A组可以看见视盘细节,B组屈光间质混浊最多只能看见视盘轮廓,对于A组两种仪器均较为可靠,PAM准确率达94%,LI达88%,然而在B组两种仪器的预测性均较差,PAM的准确率为33%,LI为53%,但PAM测试结果受屈光间质混浊影响相对较大,干涉条纹视力仪受屈光间质混浊影响相对较小.有趣的是Datiles等还发现PAM和LI两种仪器在判断眼轴大于29mm的高度近视伴中等度白内障患者其视力丧失有多少取决于白内障时,作用比较明确,因此认为高度近视患者术前检查视网膜视力时,应用这两种仪器价值相等.四,视网膜视力仪临床应用的优缺点(一)各型视网膜视力仪的优缺点比较RR的检测光源为HeNe激光产生的相干光源,它具备激光干涉条纹视力仪的所有优点;缺点为仪器设备过于复杂,测试过程有一定难度,价格昂贵.LV/HR/SITEIRAS均应用了与激光干涉条纹视力仪相同的工作原理,但光源为白光,视标为光栅条纹,对识别数字或图案有困难者尤其方便,且价格低廉,体积小巧,测试方便,重复性好.PAM采用Snellen视力表视标在眼底成像的方式测定视力值,其优点为可直接测得患者的Snellen视力;缺点为视标不易被某些患者所接受,受离焦和离轴像差影响较大,导致对比度下降,视力低估.各种视力仪均存在因屈光间质混浊光线受混浊物阻挡而测不出预测值和其测试结果受患者配合程度影响等缺点.有文献表明,在不合并其它病理改变的情况下,对未成熟白内障,PAM和干涉视力仪的准确性相当引;对成熟期白内障,PAM测试结果准确性较差即PAM测试结果受屈光间质混浊程度影响较大H,HR/Lv/RR受屈光间质混浊程度影响较小,准确性较好;最近有研究表明,PAM在预测白内障术后视力方面并不比其它方法佳H;在伴有眼底合并症如黄斑水肿或弱视等时,干涉视力仪的预测值通常偏高.(二)视网膜视力仪在l临床应用中的假阳性和假阴性利用视网膜视力仪作白内障手术后的视力预测,不外乎出现下面3种情况:完全一致;假阴性即术后视力好于预测视力;假阳性即术后视力差于预测视力.Faulkner报道,对于伴发黄斑病变,早期视网膜脱离,弱视等合并症的患者,该检查可出现假阳性结果;Lasa等报道视网膜功能差者检查结果312?国外医学眼科学分册2005年1O月第29卷第5期SectionOphthalmolForeignMedSei,October,2005Vol29,No.5较实际数值高,其原因是由于光感受细胞的歪曲排列所致,因为光感受细胞的歪曲排列,导致术后矫正视力不能提高或有限,而视网膜视力则不受其影响.角膜病变易导致假阳性结果,是由于白内障手术前光线通过透明部分的角膜和晶状体进入眼内形成干涉条纹,而术后角膜斑翳等的形成而影响了视力恢复所致,因此在临床实际应用时,应注意排除除晶状体混浊外合并其他屈光间质混浊而产生的假阳性结果.假阴性结果产生的主要原因有检查时瞳孔未充分散大;检查前刚接受过强光仪器的检查;晶状体,玻璃体严重混浊;患者理解欠佳,配合不好.因此在临床检查前应耐心向患者讲解示范以求得其理解和配合;在晶状体,玻璃体严重混浊时,应结合临床其它检查方法,以降低假阴性结果的产生和程度,免使患者丧失手术机会.五,结语视网膜视力是随着激光技术和人眼空间调制传递函数的深入研究而产生的测定视网膜视觉敏锐度的一种新方法.立体条纹的形成,在一定程度内不受屈光间质混浊的影响,只要屈光间质中有一点透明区域,光线即可进入到视网膜形成干涉条纹,故可预测白内障摘除,玻璃体切割及角膜移植术后等的视力情况;由于相干条纹是在视网膜上形成的,因此该项检查不受眼的屈光状态的影响,可对屈光不正和无晶状体眼等的光学矫正效果进行评估;相干条纹变化敏感而具有特异性且预测视力实现了量化,故可用于探讨多种眼底病的发病机理,观察疗效,估计预后,并有一定的定量检测意义.总之,视网膜视力具有其它方法不可取代的优势,值得在眼科临床工作中推广应用,但在使用的同时,应力求降低假阳性和假阴性的发生率.1234参考文献LachenmayrB.Potentialvisualacuityinmediaopacitiesanduncorrectablerefractiveerrors.Assessingso-calledretinalvisualacuity.FortschrOphthalmol,1990,87(Supp1):S118137.LotmarW.ApparatusforthemeasurementofretinalvisualacuitybymoirefringesInvestOphthalmolVisSei,1980,19:393.400.BryantWR.TheHaagStreitLVfordeterminingmacularpotentialpriortocataractsurgery.JAmIntraoculImplantSoc,1985,11:581583.GoldsteinJ,JamaraRJ,HechtSD,eta1.ClinicalcomparisonoftheSITEIRAShandheldinterferometerandHaagStreitLV.JCata.ractRefractSurg,1988,14:208211.5DatilesMB,EdwardsPA,Kaiser-KupferMI,eta1.AcomparativestudybetweenthePAMandthel&serinterferometerincataracts.GraefesArchClinExpOphthalmol,1987,225:457460.6IoschpeGusP,KwitkoI,RocheD,eta1.Potentialacuitymeteraccuracyincataractpatients.JCataractRefractSurg,2002,26:12381241.7徐雯,姚克,申屠形超,等.预测白内障患者术后视力的两种方法比较.中华眼科杂志,2001,37:121.124.8YaziciB,GeliskenO,AvciR,eta1.Predictionofvisu【aloutcomeafterretinaldetachmentsurgeryusingtheLotmar.BrJOphtha1.mol,2002,86:278281.9AmelineChaluITleauB,LeMerY,MoninC.Predictionoffunctionalrecoveryaftersurgeryofmacularepiretinalmembranes.ValueofinterferometryusingLotmarsapparatus.JFrOphthalmol,l996,19:10611O.1ORoldanPallaresM,OSsarnaIA,LIatasCB.Laserinterferometry:preoperativefunctionalpredictivevalueinretinaldetachment.Retina,1999,9:499503.11RobertMS.StoppelJO.Potentialacuitymeterandvisualoutcomeinpseudophakiceyeswithclinicalcystoidmacularedema.EurJImplantRefSurg,1994,6:6-10.12SpumyRC,ZaldivarR,BelcherCD,eta1.Instmmentsforpredictingvisualacuity.Aclinicalcomparison.ArchOphthalmol,1986,104:196.200.13TharpA,CantorL,YungCW,eta1.PostpectivecomparisonoftheHenieretinometerwiththeMentorGuytorMinkowskipotentialacuitymeterfortheassessmentofpotentialvisualacuitybeforecataractsurgery.OphthalmicSurg,1994,25:576579.14TashiroT,MasudaH,IchiokaT.Clinicalstudyforp