医务科-非计划再次手术监测制度.doc

。 非计划再次手术监测管理制度为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本监测管理制度。一、“非计划再次手术” 的定义本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、“非计划再次手术” 监测管理制度的具体措施1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）3、加强围手术期各环节管理：术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术知情同意书、输血知情同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。术中环节: 按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。4、凡患者同一次住院再次手术，需在再次手术12小时内上报，由医教部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情急危，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术科室医师填写非计划再次手术上报表上报，科室护士长进行监管。科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。上报途径：院内办公平台。上报表附后。5、非计划再次手术的管理由医务科牵头，质管科、护理部、手术室及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。6、各手术科室患者同一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写非计划再次手术上报表，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。7、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现和预警再次手术的发生。8、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。9、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科；医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。10、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。 11、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。12、其他的手术并发症上报制度参照医疗不良事件上报制度执行。 13、二次手术上报属于无责上报制度，针对上报非计划手术本身，是医院对手术医生的要求，并非对手术医生进行处罚，是医院对科室考核监管。对于上报制度积极的科室，年底将在医疗风险基金上对科室有所奖励。非计划再次手术上报表患者科别住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况主刀医生/医疗组长首次术后情况再次手术原因分析及整改措施 再次手术后情况主刀医生/医疗组长再次手术后患者及家属的