产科麻麻醉】血管药物使用.ppt

血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识 洪丽 专家共识概要 剖宫产腰麻或腰硬联合麻醉引起的低血压会给产妇和新生儿带来不良影响 低血压很常见 血管升压药应该常规使用 优先推荐预防性使用 受体激动剂是治疗或预防腰麻后低血压最合适的药物 虽然具有较弱的 受体兴奋作用血管升压药 去甲肾上腺素或间羟胺 可能更加有优势 但基于现有的研究结果 推荐使用去氧肾上腺素 给药方式可以采用单次静脉注射或微泵持续输注 除了血管升压药 还应采用子宫左倾位 胶体液预扩容或晶体液同步扩容等措施防治低血压 目标为 维持收缩压 90 基础值 腰麻前 避免低于基础值的80 因此建议应用微泵预防性输注可变速率的去氧肾上腺素 在鞘内注射局部麻药后即刻输注 初始速率为25 50 g min 并根据血压和脉搏监测值调整速率 必要时给予单次剂量去氧肾上腺素 如未能监测心输出量 产妇心率监测可作为其代替指标 应避免发生心动过速或心动过缓 当 受体激动剂作为一线血管升压药时 小剂量的麻黄碱适合用于收缩压低于基础值的90 伴有心率偏慢者 当低血压合并心动过缓时 可能需要加用抗胆碱药物 格隆溴铵或阿托品 循环衰竭时应选用肾上腺素 与人工控制输注相比 采用智能泵输注或两种血管升压药联合输注能更好地维持心血管功能的稳定 子痫前期产妇发生腰麻后低血压的概率比健康产妇低 避免发生血压骤降 血压骤降可导致子宫胎盘血流减少 从而产生不良后果 子痫前期产妇一般不需要预防性输注血管升压药 如选用预防性输注 初始速率应低于健康产妇 患有心脏疾病的产妇应该进行个体化评估 有些产妇适合选用去氧肾上腺素 具有血管收缩作用 没有心脏正性肌力作用 而另外一些产妇则适合选用麻黄碱 具有正性心力和正性心率作用 前言 低血压是剖宫产腰麻很常见的并发症 主要原因是交感神经阻滞引起相应血管扩张 严重低血压常伴随恶心 呕吐 呼吸困难 也已证实 胎儿的不良结局 如低Apgar评分和酸血症 与低血压严重程度和持续时间有关 麻黄碱是一种 和 肾上腺素能受体激动剂 在动物羊药物诱发性低血压研究模型中发现 麻黄碱是维持子宫血流的最佳血管升压药 随后被作为产科麻醉常用血管升压药 然而 临床上使用较大剂量麻黄碱治疗低血压时 并不能改善新生儿酸中毒 反而加剧 现在普遍认为麻黄碱对胎儿代谢有直接影响 抵消了其纠正低血压后对子宫血流量的改善作用 本世纪以来大量临床数据表明 受体激动剂可以有效提升血压 与麻黄碱相比 纯 受体激动剂明显减少了新生儿酸血症的风险 美国临床指南建议使用麻黄碱和去氧肾上腺素来治疗低血压 2011年英国的指南指出 在区域麻醉下行剖腹产的产妇应给予静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素 以及晶体液或胶体液预扩容等措施来降低低血压发生的风险 2016年美国的指南给出更详细的说明 液体预扩容或同步扩容 预扩容或同步扩容可降低腰麻后产妇低血压的发生率 但也不要为了输液扩容而推迟腰麻的操作 麻黄碱和去氧肾上腺素 两者都可治疗腰麻导致的低血压 但在产妇无心动过缓的情况下 优先选择去氧肾上腺素 因为其能改善无合并症的产妇胎儿的酸碱状况 低血压的定义 在研究中最常用的低血压定义为 收缩压低于80 基础值 或 低于100mmHg 1999年英国调查显示大多数产科麻醉医生把低血压的阈值定为收缩压100或90mmHg Klohr等人发现的大多数研究都是在择期剖宫产术中进行的 很少在分娩中的产妇中进行 在分娩过程中血压升高 如果继续使用 收缩压小于80 基础值 为低血压 会明显降低低血压的发生率 此外 许多关于剖宫产低血压的研究对象不包括高血压妇女 患有妊娠高血压或先兆子痫的产妇发生低血压的阈值约设定在收缩压140mmHg 低血压并发症及其药物治疗 剖宫产腰麻术中恶心呕吐发生率明显高于非产科手术 其发生的机制如下 急性低血压导致脑血流灌注减少 诱发短暂的脑干缺血并激活呕吐中枢 同时短暂的脑缺氧也可能发生 有研究发现低血压下产妇局部脑血容量 脑氧饱和度和氧合都显著降低 这也解释了为什么吸氧可以缓解产妇恶心感 腰麻可使内脏血流减少约20 进一步加重血压的降低 内脏低灌注还会释放出像5 羟色胺这样的致吐性因子 最后 急性交感神经阻滞可能引起迷走神经兴奋 从而导致胃肠道功能亢进 无论发生恶心呕吐的具体原因是什么 预防性给予血管升压药可显著降低剖宫产术中恶心呕吐的发生率 产妇伴随长期严重低血压可能会有眩晕和意识淡漠 低血压在得到及时治疗的情况下往往不常发生该类不良反应 腰麻低血压的产妇其新生儿会有明显的酸中毒 持续2分钟以上的低血压会明显增加脐静脉中氧嘌呤和脂质过氧化物 这意味着缺血再灌注损伤已经发生 低血压的持续时间可能比严重程度更重要 血压骤降大于30 并不影响新生儿Apgar评分 也没有增加羊水胎粪污染以及新生儿氧疗的发生率 低血压持续时间少于2分钟也不影响新生儿神经行为结果 但超过4分钟的低血压则明显影响新生儿4 7天的神经行为 腰麻下行剖宫产术中影响胎儿体内酸碱平衡的一个重要因素就是血管升压药的选择 最近的临床试验表明 相比麻黄碱 去氧肾上腺素对新生儿酸碱平衡更有利 这与麻黄碱对胎儿交感神经代谢的激活有关 虽然在剖宫产术中给予去氧肾上腺素维持血流动力学的稳定可产生较好的脐带血生化指标 但到目前为止 两者间新生儿结局是否有差异还未得到证实 而且去氧肾上腺素是否能明显改善胎儿窘迫尚不清楚 有研究表明在急诊剖宫产和急性胎儿窘迫情况下 给予麻黄碱或去氧肾上腺素治疗紧急剖宫产腰麻低血压时 胎儿酸中毒的发生率没有明显差异 血管升压药的药理学 血管升压药主要通过对 1 1和 2肾上腺素能受体的作用来调节其心血管效应 不同的受体产生不同的生理效应 此外 如心动过缓等变化可能是由心血管反射效应引起的 麻黄碱对肾上腺素能受体主要为间接作用 同时也有微弱的直接作用 表现为起效慢 作用时间长 麻黄碱可刺激 1肾上腺素能受体增加心率和心肌收缩力 去氧肾上腺素是强效 1受体激动剂 直接作用于 1受体 对 受体几乎无作用 当给予剂量过大时 会引起心动过缓 从而降低产妇心输出量 间羟胺是具有兴奋 肾上腺素能受体的作用 但临床使用的剂量主要兴奋 受体 去甲肾上腺素是肾上腺素能神经末梢释放的主要递质 属于儿茶酚胺类 它是强烈的 1受体激动剂 对 受体的作用较弱 产生明显的缩血管作用以及正性变时变力作用 相比之下 肾上腺素对 1 1和 2肾上腺素能受体都有很高的亲和力 低剂量时 受体作用占主导地位 高剂量时主要表现为 1受体作用 美芬丁胺能兴奋 肾上腺素能受体 通过释放去甲肾上腺素和肾上腺素而产生直接和间接作用 是否会被胎盘吸收影响胎儿代谢目前尚不明确 但它是一些低收入和中等收入国家常用药 腰麻后心血管血流动力学变化 剖宫产腰麻术中麻醉管理的关键在于维持产妇血压的稳定 然而近期的研究发现维持术中心输出量的稳定也是具有重要意义的 腰麻主要通过扩张小动脉减少全身血管阻力 同时适度地扩张静脉 压力感受器代偿性加快心率和每搏量 进而增加心输出量 达到颈椎水平的高位阻滞时 支配心脏的交感神经节前纤维被阻滞 从而无法产生代偿性心率加快 但心率快慢与阻滞平面高度无绝对的相关性 如突发心动过缓是由于血管迷走反射 本 周反射 的激活引起的 因此 给予血管升压药的目的是恢复全身血管阻力 最好选择 受体兴奋占主导地位的升压药 然而仅依赖大剂量的血管收缩药维持血压而不采取其他的措施如扩容等可能导致心输出量降低 非药物治疗以及输液扩容 其他预防或治疗低血压和血流动力学不稳定的措施包括减少下腔静脉压迫和使用下肢加压带 以及输液扩容 在仰卧位剖宫产术中可以通过左倾子宫15 来减轻下腔静脉受压 这个倾斜度可以使产妇收缩压和心输出量更高 去氧肾上腺素剂量减少 但在临床上很少能做到 如果左倾手术床15 此时应该在产妇左侧手术床上加用防护措施 这也许这会影响产科医生手术操作 发生低血压时 向左侧推子宫可能更加有效 但是很难在外科消毒和手术时反复去推子宫 下肢加压带也可以有效预防低血压 其有效性可能取决于使用物品类型和加压强度 绷带 充气靴子或弹力袜 该方法防治低血压的效果可能有限 可能与腰麻后静脉扩张程度较小有关 输液扩容也可改善剖宫产腰麻低血压 其中胶体比晶体能更有效预防低血压 在预防性给予一定剂量去氧肾上腺素下 预负荷输注500ml6 羟乙基淀粉溶液和500ml乳酸林格氏液较单纯1000ml乳酸林格氏液更能有效降低低血压的发生率 分别为37 和55 减少低血压症状 分别为4 和14 因此 推荐在预防性给予血管加压药时同时输注胶体和晶体液来提高血流动力学稳定 择期剖宫产术中血管升压药的使用 药物的选择主要激活 受体的血管升压药是腰麻后维持循环稳定的首选药物 去氧肾上腺素就是其中之一 但是 由于去氧肾上腺素反射性降低心率和心输出量 近年来具有较弱的 受体激动作用的去甲肾上腺素和间羟胺备受关注 近期的研究认为 去甲肾上腺素可能是替代去氧肾上腺素的理想药物 然而 有人担心在分娩室这样的非重症监护环境中使用去甲肾上腺素的安全性 因此 我们还需要更多的研究和数据支持去甲肾上腺素和间羟胺的使用 在英国 一项全国调查发现去氧肾上腺素的配方有很多种 最常见的是将10mg ml的去氧肾上腺素稀释到100ml的盐水中 最终浓度为100 g ml 而另一个常用浓度50 g ml通常被用作负荷给药浓度 目标血压如前所述 目前关于低血压的定义有许多 NganKee等人认为当收缩压维持在基础水平时 恶心和呕吐的发生率明显低于将收缩压维持在90 或80 基础水平 并且新生儿脐带血的血气指标也有明显改善 我们建议直到胎儿娩出前都应将收缩压维持在大于90 基础血压 减少低血压的发生频率和持续时间 当收缩压小于80 时 通常应立即单次静脉推注血管加压药提升血压 血压监测临床实践指南对血压监测的建议是在没有活动或说话的情况下 每5分钟准确测量一次 另外 基础血压的测量应该在与腰麻后相似的体位下测量 例如 如果腰麻后采取左倾15 体位 那么术前也应该在左倾15 的体位下测量基础血压 学术研究中要求血压测量有很高的准确度 尤其要有精确的基础血压值 但在日常临床中 大多数麻醉医生只会测量一次基础血压 如果在一个不知道是否有高血压的产妇 或者是在分娩的产妇 基础血压值往往高于预期 此时应该重复测量血压 必要时我们可能需要查阅病历中最新一次血压测量结果 并考虑其作为基础值 腰麻后 每分钟进行一次无创血压的测量 如果是在侧卧位下测量血压 无创血压袖带应绑在与侧卧位方向一致的上臂 以减少流体静力学作用带来的误差 预防性治疗与出现低血压时治疗的比较 Heesen等人进行一项Meta分析 结果发现预防性给药可以明显减少低血压以及恶心呕吐的发生率 与出现了低血压再进行治疗相比 虽然预防性给药增加了去氧肾上腺素总体剂量 但产妇高血压和心动过缓的发生率并没有增加 另一项随机对照研究发现 持续预防性输注去氧肾上腺素可以更好地预防低血压和恶心呕吐的发生 降低了单次静脉推注补救剂量的去氧肾上腺素的次数 持续静脉输注与单次静脉推注的比较 大多数的研究比较了预防性静脉持续输注血管加压药和出现低血压时再给予血管加压药治疗的效果 但是 很少有研究比较预防性持续输注与预防性单次静脉推注去氧肾上腺素的效果 dasNeves等人的研究发现 相比预防性单次静脉推注50 g去氧肾上腺素 预防性持续输注去氧肾上腺素更能较好地预防低血压 恶心和呕吐的发生 Sen等人也得出类似的结果 他们发现与预防性复合间断单次静脉推注去氧肾上腺素50 g相比 持续静脉输注去氧肾上腺素能维持更好的血流动力学的稳定 值得我们注意的是 以上研究去氧肾上腺素的单次静脉推注剂量较小 临床上预防和治疗腰麻低血压常用单次静脉推注去氧肾上腺素100 g 与以上研究相反的是 有研究认为大剂量固定速率输注去氧肾上腺素 120 g min 与单次静脉推注去氧肾上腺素120 g相比并不占优势 而后者在腰麻后早期能维持血压更接近基础值 综上所述 去氧肾上腺素预防性持续静脉输注似乎优于单次静脉推注 延迟预防性静脉持续输注可能会增加低血压的发生 在临床上 给予血管收缩药不会像在研究中那么细致 更不会定时定点完成 与输注相比 注射负荷量的给药趋势将会一直延续 之后还可能会出现低血压 因此在腰麻开始后应立即预防性注射给药 最佳剂量 Allen等人研究了四种不同固定速率预防性输注去氧肾上腺素 与100 g min组相比 25 g min和50 g min可以维持收缩压大于80 基础值水平且术中给予去氧肾上腺素补救剂量少 此外 75 g min和100 g min容易出现反应性高血压 因此25 50 g min的固定输注速率似乎适合临床使用 手控调节去氧肾上腺素输注速率比固定速率输注更优 以限制去氧肾上腺素注射的总剂量 如果腰麻开始后就以固定速率输注血管收缩药 达到有效的血药浓度的时间比较久 而腰麻后立即单次静脉推注升压药起效更快 Kuhn等人研究发现单次静脉推注0 25ug kg 随后0 25ug kg min输注去氧肾上腺素可以较好维持产妇腰麻后血压的稳定且不良反应发生少 二线用药 没有关于开始给予 受体激动剂后选择哪些二线药物使用的比较研究 当使用 受体激动剂作为一线血管收缩药后 小剂量的麻黄碱适合用于收缩压小于90 基线值并且伴有心动过缓 可以在提高血压的同时提升心输出量 在没有严重低血压的情况下 没有证据表明心率低于多少时需要处理 医生可以根据经验进行判断 对于低血压伴有显著性心动过缓 可能需要使用抗胆碱能药 葡萄糖吡喀或阿托品 还没有足够的证据表明葡萄糖吡喀可以被常规用于治疗低血压 特殊情况 子痫前期重度子痫前期患者腰麻低血压发生率低于正常健康产妇 血管升压药需要量也减少 研究结果表明 先兆子痫的患者内源性血管活性介质增多 对外源性血管收缩药更敏感 对子痫前期患者血管升压药使用的研究报道较少 一项评估15名患有严重先兆子痫产妇血流动力学状况的研究发现 在腰麻下行剖宫产术中 给予50 100 g单次静脉推注去氧肾上腺素可增高平均动脉压和全身血管阻力 但并没有显著改善每搏量和心输出量 在随后的随机对照试验中 对严重的子痫前期患者腰麻下行剖宫产手术进行了研究 比较麻黄碱和去氧肾上腺素对产妇血流动力学的影响 在300ml胶体预负荷输注后 相比15mg麻黄碱 50 g去氧肾上腺素单次静脉推注可以更好地维持全身血管阻力 心率和心输出量 回顾性研究发现麻黄碱和去氧肾上腺素对新生儿脐动脉血pH值无明显差异 最近的一项随机试验表明 在患有重度子痫前期和胎儿窘迫的产妇中 单次静脉推注麻黄碱和去氧肾上腺素治疗低血压对胎儿酸碱平衡影响相似 这些研究表明 去氧肾上腺素是最佳的一线血管升压药 可以较好地改善严重子痫前期患者腰麻引起的低血压 去氧肾上腺素用药剂量可能低于健康产妇 可能并不需要预防性给药 如果需要的话应从小剂量开始 并仔细监测血压变化 无论选择哪种血管升压药 无论是单次静脉推注还是持续静脉输注给药 都对新生儿结局无明显影响 妊娠高血压患者的理想目标血压尚不清楚 建议收缩压小于140 150mmHg 我们的目的是让收缩压缓慢下降 血压骤降会减少子宫胎盘血流 心脏疾病在现代临床中 患有心脏疾病产妇进行剖宫产手术常用椎管内麻醉 患有肺动脉高压的产妇 剖宫产手术行椎管内麻醉较全身麻醉相比死亡率更低 患有严重心脏疾病的产妇最好避免使用单次腰麻 患者对快速起效的交感神经抑制作用以及血流动力学变化很难耐受 特别是在依赖于负荷量或固定的心输出量的状态下 如主动脉或二尖瓣狭窄 目前缺少合并心脏疾病产妇椎管内麻醉后防治低血压的最佳血管收缩药的研究 临床建议都是基于一系列案例 报告和专家意见 在有创或非创血压监测的情况下 患有心脏疾病产妇在椎管内麻醉时可以使用去氧肾上腺素 然而鉴于心脏病变的显著异性 不应该常规在所有患有心脏病的产妇中使用去氧肾上腺 应该以心脏疾病本身的病理生理学为基础 以及椎管内麻醉可能引发的血流动力学变化为依据 选择最适合的血管升压药 去氧肾上腺素是肥厚性心肌病患者的首选药 因为它没有正性肌力作用 麻黄碱激动 受体可能会使心室流出梗阻更加严重 在存在固定心脏输出量病变 如严重主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄 的情况下 椎管内麻醉后全身血管阻力突然下降 这种情况最好的预防或治疗用药是去氧肾上腺素 麻黄碱诱发的心动过速可能使狭窄瓣膜病患者的血流动力学状况更加严重 缺血性心脏病的产妇选择去氧肾上腺素可能更好 这种情况下应避免发生心动过速 尽量减少心肌耗氧 另一方面 具有返流性瓣膜病的产妇要避免心动过缓 选择麻黄碱可能更适合 有限的资源环境 医院环境大体分为资源丰富和资源匮乏 也即设施过剩或设施缺乏 后者在麻醉医生配备 药物供应 监测 注射泵 手术室和恢复室方面存在不足 当从腰麻转为全身麻醉时 必须要有相应的设备监测 如连续心电图 血氧饱和度 如果有无创血压监测 应设置为每分钟测量一次 如果没有 麻醉医生或要尽可能使用现有设备测量血压 最好每2分钟一次直到分娩出胎儿 紧急剖宫产的妇女需要仔细评估血容量 考虑到潜在的丢失量 包括出血 呕吐和长时间分娩 休克指数 心率与收缩压的比值 作为一项重要指标 现已得到证实可反映妇女围产期出血的严重程度 严重的低血容量是剖宫产腰麻的绝对禁忌症 特别是出血引发的低血容量 可导致代偿性内脏血管收缩 并促使更多的血液进入血循环中 在这种情况下 腰麻后的交感神经阻滞可能导致静脉回流和心脏前负荷减少 10mg布比卡因重比重液加上10 g芬太尼通常用于剖宫产术麻醉 可能需要根据产妇身高而不是体重指数调整剂量大小 如果没有芬太尼 也可单独给予10mg布比卡因重比重液 如果没有重比重液 也可以选择等比重液 还可以将葡萄糖液与等比重布比卡因混合为重比重液 麻醉中必须执行严格的无菌技术 包括无菌手套和外科口罩 并且必须特别注意避免污染和药物错用 在资源贫乏的环境下 腰麻后低血压的最佳处理方法是有限的 最近的一篇论文描述了用固定低速率输注去氧肾上腺素来研究特定环境下的药理作用 并根据需要给予补救剂量 对于年资低的麻醉医生来说这比滴定给药更容易控制 副作用也小 一般来说 我们的建议适用于资源丰富环境的医院 并根据专家意见进行改进 如果没有血管收缩药和抗胆碱能药物 禁忌进行腰麻 如果可以的话 血管收缩药首选去氧肾上腺素 但资源有限可能意味着需要考虑其他药物 其优先顺序为其他合成的 受体激动剂 麻黄碱 肾上腺素 建议输注晶体液复合复苏液 如改良的林格氏乳酸盐 预扩容 0 9 生理盐水也可以使用 在腰麻前确保有足够的血容