针刀治疗颈椎病PPT课件.ppt

颈椎病 总论 一 定义由于各种原因 颈椎周围软组织劳损 颈椎间盘退变 和 或其继发性改变 累及相关组织 引起相关临床表现 即为颈椎病 颈椎解剖图解 颈椎解剖图解 颈椎解剖图解 颈椎解剖图解特殊颈椎 环椎 环椎 由侧块 横突以及前后弓构成环状 故谓环椎 侧块 有上下关节面 内侧小结节 横突 有尖 根部的横突孔 后弓 椎动脉沟 后结节 前弓 前结节 环齿前关节之关节面 颈椎解剖图解特殊颈椎 枢椎 为第2颈椎 由齿状突 椎体 椎弓根 椎板 棘突 横突构成 齿突的上部 有前后关节面 根部 有环枢外侧关节面 椎弓 有上下切迹 下关节突 横突 有横突孔和横突结节 此突短小 故不分叉 而棘突 又长又大 又分叉 普通颈椎 第3 7颈椎即是 其由椎体 椎弓和各突起构成 椎弓 有椎弓根 上下切迹 椎板 相邻之上下切迹围成椎间孔 突起 有上 下关节突 相邻关节突构成关节突关节 棘突 横突 横突孔 第七颈椎多无横突孔 钩突 为椎体上表面侧后的嵴状隆起 其与上椎体下部的斜坡 组成钩椎关节 椎节连接 1 环枕 环枢之间的连接 环椎借枕骨髁关节 环齿前 后关节 环枢侧关节 完成与枕骨及枢椎之间的连接 几个重要结构 1 椎孔 椎管 椎间孔 由椎弓 椎板 椎体缘围成椎孔 各椎孔相互重叠 经黄韧带连接而形成椎管 椎管 前壁为椎体后缘 椎间盘 钩突 后纵韧带 后壁为椎板 上下关节突 黄韧带 侧壁为椎弓和椎间孔 脊髓位于椎管内 椎间孔 由椎弓上下切迹围成 乃神经 血管进出椎管处 颈椎解剖图解神经和血管 颈椎解剖图解神经和血管 3 大脑供血动脉3D扫描CT成像 颈椎解剖图解枕部肌肉 颈椎解剖图解枕部肌肉 颈椎解剖图解枕部肌肉 1 胸锁乳突肌胸锁乳突肌起于胸骨柄和锁骨内上缘 斜向上止于脸侧下颌的乳突 一侧胸锁乳突肌收缩使头向同侧屈 并转向对侧 两侧同时收缩则使头后伸 2 斜方肌上束斜方肌上束位于颈后 起于项韧带 颈椎棘突 止于锁骨 肩峰内缘及肩胛冈下缘 两侧同时收缩使头后仰 单侧收缩使颈向同侧倾斜 面向后仰旋向对侧 颈部有很多深层肌肉 为了便于理解和记忆 可以按功能分为两类 第一类起于颈椎 止于颈椎之外的骨或韧带 作用是让颈椎向不同方向倾斜或旋转 第二类起于颈椎 止于其他颈椎或胸椎 作用是让颈椎向不同方向弯曲 斜角肌是位于颈前的第一类肌肉 起于颈椎横突 止于肋骨 两侧收缩时使颈前倾 单侧收缩使颈向侧前方倾 提肩胛肌 小菱形肌 头夹肌 颈夹肌是位于颈后的第一类肌肉 两侧收缩使颈后倾 单侧收缩使颈向侧后倾 颈长肌 头长肌属于第二类 附着于颈椎前部 收缩时使颈前屈 单侧收缩使颈向同侧前方屈 半棘肌属于第二类 附着于颈椎后部 收缩时使颈后伸 单侧收缩向同侧后方弯曲 颈椎解剖图解头部深层肌肉 头后大直肌起于第二颈椎棘突 止于枕骨下项线外侧骨面 头后小直肌起于第一颈椎后结节 止于枕骨下项线骨面 头上斜肌起于第一颈椎横突 止于枕骨下项线外侧骨面 头下斜肌起于第二颈椎棘突 止于第一颈椎横突 颈椎解剖图解前锯肌 颈椎解剖图解颈肩部肌肉 颈椎有关器官的体表投影 颈椎X光片正面观 正常颈椎正侧位 2 普通颈椎间的连接 各相邻普通颈椎借椎间盘 钩椎关节 关节突关节而相互连接 各关节间还有关节囊与韧带 滑膜等结构 如前后纵韧带 黄韧带 棘上及棘间韧带 横突间韧带等 2 侧隐窝 侧隐窝 是指椎管外侧部份之空间 其前壁主为椎体后缘和椎间盘 后壁为上下关节突 椎板 外侧壁为椎弓根 内壁为硬膜囊 脊神经根和其周围组织即经过侧隐窝 3 神经根管 神经根管 系指神经根 离开硬膜囊起 至出椎间孔外口止 这一段解剖空间 它包含侧隐窝段和椎间孔段二段 前者为软组织段 后者为骨管段 骨管段 前后上下壁 略 在椎间孔外口处 尚有悬韧带将神经根固定在此处 五 颈部的重要软组织 与颈椎病密切相关的重要软组织 有肌筋膜 韧带 关节囊 肌肉 神经等 肌筋膜 如项背深浅筋膜等 韧带 如项韧带 棘间韧带 前后纵韧带 黄韧带 横突间韧带 关节囊 如上下关节突关节囊等 肌肉 如斜方肌 提肩胛肌 胸锁乳突肌 头颈夹肌 斜角肌 枕下四小肌 大小菱形肌 肩胛带肌等 神经 包括脊髓 脊神经 植物神经的交感神经干 交感神经节和丛等 三 颈椎病的病因与病理 1软组织的慢性劳损 2间盘退行性变及其继发性改变 3颈椎失稳 4颈部的炎症 5头颈部外伤 6颈椎的先天性畸形 如齿突畸型 椎板或椎体融合 7发育性椎管狭窄等 一 软组织的慢性劳损 是病因 病理 更是主要临床表现 是指枕 颈 背部的软组织 包括此处的肌筋膜 肌肉 韧带 关节囊等软组织 如项刃带 项部各肉 筋膜等 尤其是枕 项 上背部的软组织劳损 与颈椎病关系更密切 慢性劳损的原因 外伤 积累性损伤 尤以不良生活 工作习惯等 炎症 内外理化因子的剌激 气候因素的影响 病理变化 痉挛 挛缩 疤痕 粘连 堵塞 急性炎症性改变 从略 软组织劳损 续 有几点需强调 1 继发影响 静态张力增强 动态张力下降 脊柱周围力平衡失调 椎节失稳 神经纤维与细微血管受剌激 压迫 牵拉等 2 劳损部位 起点重 止点轻 浅层重 深层轻 作用力轴线上重 周围轻 反馈性影响 如N 血管受累 椎节失稳 加重软组织损伤 3 各型各期C S都存在软组织劳损 4 软组织劳损是病因 病理 表现 故针刀松解软组织 是对因 对症治疗 二 颈椎间盘退行性变及其继发变 颈间盘退变 纤维环退变最早 19岁始 髓核退变 始于25岁以后 为含水量减少 体积 弹性 缓冲力与负载力均下降 即可造成颈椎失稳 椎间孔面积减少与关节间之软组织损伤 据悉 椎间隙分别变窄1 2 3mm 则椎间孔面积分别减少20 30 30 40 35 45 软骨板退变 造成椎间盘营养障碍 促进退变过程 颈椎间盘退变的继发性改变 续 1 韧带 骨膜下血肿 2 间盘膨出 突出 脱出 3 引起 加重椎体失稳4 椎间孔面积变小 4 椎间关节创伤性关节炎 骨质增生 5 其他组织退变 6 间盘突出释放化学性致炎因子 三 头颈部外伤 由于交通肇事 工作或生活 甚至医疗意外等 造成颈椎各关节的微错位 或致颈肌损伤而致力平衡失调 或引起的颈椎间盘急性突出等 四 颈椎失稳 续 失稳定义 颈椎间各关节的不正常的松动 或位移 原因 颈椎周围软组织损伤 劳损 颈椎间盘退变 炎症 先天畸形等 方式 可沿三个轴移 前后 左右 旋转 左右侧倾 仰旋 俯旋 颈椎失稳 续 失稳对周围组织的影响 颈椎伸屈大于40 致颈椎前后滑脱式错位 前后错位达2 3mm 椎管变窄 脊髓受压等 旋转大于30 致椎间孔变形变窄 椎间孔变窄三分之一 神经根受剌激 变窄到二分之一 神经根受到压迫 颈椎侧屈大于30 钩椎关节错位 椎动脉和交感神经受累 颈椎失稳 续 失稳的临床表现 失稳 可造成脊神经根 脊髓 椎动脉 交感神经 颈部软组织受激压 引起与上述各组织受累相关的临床表现 X片 生理弧异常 水平移位 角度移位 双边征 双突征 棘突偏斜 吻突等 钩椎关节不对称 环枢关节错位等等移 五 颈部的炎症 颈部的炎症 尤其是咽喉部的炎症 很易漫延到颈椎 引起颈椎节周围的关节囊 韧带松弛而致颈椎节失稳 六 颈椎先天性畸型 1 先天性椎板或椎体融合 2 齿状突畸型 3 棘突畸型 4 颈肋或C7横突肥大 5 C1发育异常或 和颅底凹陷 七 发育性椎管狭窄 椎管发育性狭窄是颈椎病的发病基础 临床经常见到 有些人间盘突出及骨质增生明显 但却无颈椎病临床症状 而有些病人的间盘突出及骨质增生不重 然而却有严重的颈椎病症状 其根本原因是前者椎管发育良好 而后者有椎管发育狭窄存在国人椎管的矢径平均匀为13mm 13mm 椎管发育正常 13mm 为相对性椎管狭窄 10mm 为绝对狭窄 八 化学因素 上述的颈椎病机械性致病因素 而且还有化学性致病因素 如髓核中含有蛋白酶 前列腺素 尤其是磷脂酶A2 Pla2 是一种强烈的致炎 致痛因子 可使神经根脱髓鞘 高度致敏 异常放电而致痛 椎间盘是人体最大的隔离性抗原 故椎间盘突出后 可能会引起自身免疫性反应性疾病 四 颈椎病的临床表现 一 分型 颈椎病 根据其临床表现 多数学者将其分为下列七型 一 颈型 二 神经根型 三 脊髓型 四 椎动脉型 五 交感神经型 六 混合型 七 其他型 有人在此基础上又进一步细分 如将神经根型再分为 根痛型 麻木型 萎缩型等 四 颈椎病表现 二 分期 根据病理变化过程 颈椎病亦分期 如赵氏将其分成颈椎病前期 颈椎盘症期 骨源性颈椎病 脊髓变性四期 但从病理发展过程看 因颈部软组织劳损及颈椎间盘退变等因素致 首现的病变即为颈椎节失稳 进至椎间盘症 再致椎骨骨质增生 最后出现神经变性改变 故本文分期如下 一 颈椎失稳期颈椎病 二 颈椎间盘症期颈椎病 三 颈椎骨质增生期颈椎病 四 神经变性期颈椎病 五 颈椎病的诊断要点 一 诊断的依据 临床症状 体征 影像学表现等 三者应一致 二 诊断内容 是否为颈椎病 定性诊断 病变位于何处 定位诊断 为何病变致 关节错位 骨增生 椎间盘突出等 再定性诊断 何型颈椎病 何期 颈椎标准侧位像生理曲度A X线片测量法 图中示正常椎曲 B 图示下颌角A平C2下缘 示第1椎棘突基底部向下至第7颈椎后下缘连线 其中点连线经过C4 5间为正常椎曲 六 颈椎病的治疗 目前 颈椎病的治疗方法 有如下几种一 非手术治疗 中西药物 理疗 牵引 按摩 针炙等 二 手术治疗 传统手术 介入手术等 三 中西结合治疗 针刀治疗等 颈椎病的针刀治疗 1 体位 骑跨位 卧位等 2 麻醉 3 定位 1 根据病理解剖定 周围软组织点 a 枕下3 5点 b 上背部点 c 上肢点 病灶椎节点 棘间点 棘旁点 2 根据经络定点 颈椎病针刀治疗定点 针刀治疗 续 针刀操作 4 针刀操作 1 进皮操作 指压 定向 进皮 2 深部操作 找准病灶 松解病灶5 手法 准备手法 整复手法 两点一面手法 6 术后处理 药疗 其他治疗 功能锻练等 针刀的进皮操作 针刀治疗 续 各针点具体操作 1 枕下点操作 定点 操作 2 棘间点操作 定点 操作 3 棘旁点操作 定点 操作 4 其他点操作 定点 操作 略 针刀治疗 续 针刀操作 5 手法 准备手法 整复手法 两点一面手法 6 术后处理 药疗 其他治疗 功能锻练等7 康复治疗 颈椎病各论 由上颈椎失稳所致的上颈椎的颈椎病 一 环枕筋膜挛缩型颈椎病 二 环枢关节错位型颈椎病 下颈椎的各型颈椎病 颈型 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感神经型 其它型颈椎病 附 颈椎失稳 颈椎失稳 分上 下颈椎失稳 上颈椎失稳 指环 枢椎失稳 下颈椎失稳 指下五个颈椎失稳 单纯颈椎失稳可以引起各型颈椎病 颈椎失稳的病理改变 贯穿于颈椎病的各型 各期 一 上颈椎失稳所致的颈椎病 1 颈椎失稳的含义 是指由于各种原因引起颈椎节间的松动 微位移者谓之 或叫 不稳 若引起临床症状者 则谓 颈椎失稳症 或 不稳症 即颈椎病 2 椎节失稳的类型 任何一个椎节的失稳 皆可沿其前后 水平及垂直三轴做各方向位移 沿单轴移者有 而沿二 三轴的混合移者更多见 如朱氏的 环椎前移型颈椎病 环椎侧移型颈椎病 乃环椎分别沿其前后轴或水平轴微位移所致 朱氏还单列有 环枕筋膜挛缩型颈椎病 3 环枢关节紊乱 错位 症 是上颈椎失稳典型疾病 环枕筋膜挛缩症 实质上就是环椎俯旋移位型颈椎病 环枕筋膜挛缩型颈椎病 解剖 此处指环枕后膜 膜后的四对小肌肉及枕项肌筋膜更俱临床义意 环枕筋膜挛缩型颈椎病 解剖 C1 3脊神经 图示 枕下四对小肌肉及神经等 环枕筋膜挛缩型颈椎病 续 临床表现 1 椎A供血障碍 2 C1 C2脊神经受累表现 3 枕部的疼痛与压痛 4 X片表现 病理 1 包括环枕筋膜在内的枕项部软组织劳损 2 环椎俯旋 3 椎动脉扭曲 挤压 4 C1 C2脊神经受累 环枕筋膜挛缩型颈椎病 续 针刀治疗 1 体位 2 麻醉 3 定进针点 枕下3 5点 C2棘突点 4 进针刀 刀口线方向 与人体纵轴平行 针体方向 与进针点之枕骨鳞部垂直 即对着枕骨下项线附近之骨面进针 5 进皮后的针刀操作 进皮后需经过的各层组织 见后图 6 手法 7 术后处理 环枢关节错位型C S 病因 病理 1 环枢关节错位 复习环枢椎解剖 关节错位 参见后片 2 因关节错位引起的周围组织损伤 a 枕项部软组织的慢性损伤 b 椎动脉受累 c C1 3脊神经受累 d 脊髓 交感神经可能受累 环椎失稳的X线表现示图 X片可见环椎有如下错位表现 如侧位片 2 示C1俯旋 C1 2棘间增宽 3 示C1仰旋 C1 2棘间变窄 4 示其侧旋 见环椎后弓下有虚影 5 示其混合式移位 张口位 能提供环枢关节错位有重要价值的资料 见右图 环枢关节错位型颈椎病 续 临床表现 1 椎动脉扭屈 牵拉 激压等所致的脑供血不良表现 如头晕 头痛 目眩 耳鸣 失眠等 2 枕大 枕小 枕下N及枕项部软组织受激压症状 3 脊髓受累 4 颈上神经节受累表现 环枢关节错位型颈椎病 续 5 体征 颈活动受限 枕下压痛 C2棘突偏歪等 6 X片 张口位 正侧位 功能位 均能提示环枢关节错位的详细资料 治疗 针刀疗法 针刀松解环枢椎的有关软组织 手法进一步松解 纠正关节错位 环枢关节错位型颈椎病 续 治疗具体操作 1 体位 俯卧位或骑夸位 2 麻醉 局麻 3 定针刀点 一般于下项线处定3 5点 其它相关点 4 针刀具体操作 a 下项线附近各点的操作 b 其它各点的操作 5 手法复位操作 附 上颈椎失稳的针刀 手法操作 针刀和手法的具体操作 须依环 枢椎错位的具体情况而定 如为C1俯旋 则应重点松解环枕之间的软组织 C1 2棘间不必松解 手法复位 拉C1后弓向下 若C1仰旋 则C1 2刺间亦应重点松解 手法复位 推C1后弓向上 若为枢椎棘突左偏 则可两点一面手法纠正 余可类推 二 下颈椎失稳型颈椎病 环枢椎颈病 多由颈椎失稳致 而下椎节颈椎病 由颈椎节失稳 椎间盘退变及骨质增生三种主要病理因素致 颈椎失稳的判断 主靠X片 除正 侧位片外 功能位片价值很大 观测生理曲线 双边征 双突征 钩椎关节 棘突位置 椎体的角度位移 小于或等于11度 水平位移 3 5mm 等情况来确定 下颈椎失稳型CS 续 生理曲度过大 17mm 过小 7mm 反张 双边 双突 棘突偏歪及上下移 钩椎关节不对称 颈椎侧弯等 均为失稳表现 颈椎失稳 见于CS 的各期 颈椎失稳 可引起各型CS 七 骨增生期颈椎病 即CS 主由骨质增生致 临床最常见 可表现为颈型 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感神经型 混合型及其它型各型CS 下面分型介绍各型CS 颈型颈椎病 CSC 颈型颈椎病的病理 1 C1 4脊神经受激压 2 软组织的慢性损伤 失稳 骨增生等 CSC的症状 主为枕 项 上背 肩部的痛 酸 沈 困 累 僵 紧 发板等不适感 CSC体征 1 颈活动不同程度受限 2 压痛 主为颈肌 韧带 关节囊的附着处压痛 3 阳性反应物 如皮下 肌肉中的结节 索条状物 肌痉挛 肌肥厚等 颈型颈椎病 续 4 压顶试验 臂丛牵拉试验 阴性 弱阳性 CSC的X线片 生理曲度异常 颈椎失稳表现 晚期 有骨质增生等 CSC的治疗 针刀疗法效果良好 配合一般疗法 休息 牵引 理疗等及药物 则疗效更隹 CSC 续 针刀治疗法 麻醉 局麻 体位 俯卧位或骑跨位 定进针点 根据症状 体征 X片定进针点 一般每次定9 12点 针刀操作 原则上 为击剑式入皮 组织内探进 找准病灶 正确松解 注意安全及术者手感与患者针感 出针后 针眼贴创可贴 针后手法 CSC针刀治疗法 手法 针刀操作完成后应行手法操作 目的 进一步松解各组织 纠正关节微错位 恢复机体生物力学平衡 具体手法操作 因病情而异 有针对性地操作 术后处理 给消炎药 活血化瘀药等 手术间隔 5 7天 注意事项 针刀操作定要防止对神经 血管等重要组织的副损伤 手法操作时 防骨折 防手法过位 神经根型颈椎病 CSN CSN病理 各种病因致C5 T1脊神经根受激压 应熟悉神经根的解剖 1 颈椎间盘后外侧突出 2 椎体侧后缘 椎弓 上下关节突及钩突增生及炎症 3 椎体失稳 4 颈部软组织劳损 5 化学因子 CSN颈椎病的临床表现 CSN的临床表现 主为肩 上肢的感觉 运动障碍 如痛 麻 或麻痛及肌力弱 无力 萎缩等 因受累N根而表现部位不同 此为病损定位的重要依据 C5受累 麻痛位于肩 上臂外侧 可沿上肢桡侧放射至腕 但以三角肌受累最著 C4 5棘旁最压痛 二头肌反射可减弱 C6受累 麻痛区基本同上 但麻痛可放射至拇食指 受累肌更广泛 以二头肌最显 C5 6棘旁最压痛 二头肌反射障碍最显 减弱 消失或活跃 亢进 可有肌萎缩 如二头肌 C7 感觉障碍范围稍大 而麻痛放射至食中指 肌受累亦广 以三头肌最重及其反射障碍 C6 7棘旁压痛 C8 麻痛位于上臂内侧 前臂尺侧 可放射至4 5指 前臂与手部肌肉受累 桡骨膜反射减弱 C7 T1棘旁压痛 CSN的临床表现 神经根牵拉试验 阳性 颈椎挤压试验 多阳性 影像学 必拍斜位片 在根据临床症状 体征进行定位时 应区别N根 丛 干的损伤 治疗 针刀治疗法 如本例可C3 4C至7 T1椎间孔明显变窄 据此应行该5个平面的棘间 刺旁软组织松解 CSN的针刀治疗操作 体位 俯卧或骑跨位 麻醉 局麻或否 定点 依X片 压痛点 阳性反应物等定 如本例之颈3 4至颈7胸1的棘间棘旁点均应松解 各点松解组织 棘间点 松解项韧带 棘间韧带 棘旁点 松解项肌筋膜 后关节周围组织 横突间韧带等 一针三点功 比移法 即精确定点法 AB C2 7棘间距 CD 椎管中线 E 椎管中点 G 椎管外缘 F 小关节外缘 棘旁点的位置为 比移法 续 右为颈椎X片侧位 AB 为C2棘突至C7棘突的距离 CSN针刀治疗操作 续 手法 针刀松解后应行手法 目的有二 进一步松解软组织 纠正关节微错位 依关节微错位不同而手法各异 术后处理 同前 针刀治疗的间隔 5 7天一次 每次9至12针 注意事项 切勿损伤重要神经及血管 若针刀疗法无显效 还可行椎间孔外口神经阻滞术等 另节介绍 还可行脱水治疗 即用甘露醇静滴 脊髓型颈椎病 CSM CSM的病理 主为脊髓受损 脊髓直接受压 或其供血障碍 其原因如下 1 间盘突出 脱出 2 骨质增生 3 后纵韧带或黄韧带钙化 4 颈椎失稳 5 软组织劳损 6 化学因子 炎症 CNM 续 临床表现 主为肢体运动障碍 上运动神经元瘫为主 但上肢可为下运动神经元瘫 由于脊髓受累情况不一 可表现为单瘫 双下肢瘫 双上肢瘫 偏瘫 交叉瘫 三瘫 甚至四肢瘫均可出现 多缓慢起病 逐渐进展 但亦可为突发的急性进展 可有间隙期 多伴感觉障碍 如束带感等 亦可伴直肠 膀胱 生殖功能障碍 CSM 续 治疗 1 针刀疗法 具体操作同CSN 如本例主为C5 6间盘突出压迫 则重点松解C5 6之棘间 棘旁共三点即可 术前应拍过屈颈椎侧位片 应交待疗效 术后可配合行脱水治疗or 5 GS 500ml Vc 2 0g 地米 5mg VD 1 d 4 5d为一疗程 还可行星状N节阻滞术 腰旁脊N or交感N节阻滞术 2 必要时 手术治疗 脊髓功能状况评定表 1 上肢 分记 各8分无使用功能 0分 免强握食进餐 不能系扣 写字 2分 能持勺进食 勉强系扣 写字扭曲 4分 能持筷进食 但不灵6分 基本正常 8分 2 下肢 共12分 不能端坐 站 0分 能坐 不能站 2分能站 不能走 4分双拐或搀扶勉强走6分扶单拐走 扶梯上下楼 8分 独立走 但蹒跚 跛行 10分 基本正常 12分 脊髓功能状况评定表 3 括约肌功能 共6分 尿闭 失禁 0分 大小便困难 性功能障碍等 2分 基本正常 6分 4 四肢感觉 上下肢分别记 共4 有麻痛 沈 紧等异感或有客观异感 2分 基本正常 4分 5 躯干束带感 共2分 有束带感 0分 无束带感 2分 共40分 评残 1级 生活不能自理 0 10分 2级 基本不能自理 11 20 3级 生活部份自理 21 30 4级 生活基本自理 31 40 计算治疗改善率 治疗后得分 治疗前分 40分 治疗前分 X100 椎动脉型颈椎病 CSA CSA的病理 主为椎动脉受累 1 钩突增生及钩椎关节炎 2 颈椎失稳 3 间盘侧后突出挤压 4 椎A相对变长 5 椎间孔变窄 椎动脉型颈椎病临床表现 CSA的临床症状 主为脑供血不足 1 椎 基A供血不足 偏头痛 头晕 五官症状 精神症状 猝倒等 2 植物神经症状 3 CS其它症状等 椎A型颈椎病临床表现 CSA的体征 1 颈活动受限 颈活动及不同头姿可诱发 加重或缓减症状 2 有枕下 颈棘突 棘旁 有关肌的附着处压痛等 3 其它有关体征 CSA的X片 退变性钩椎关节炎 颈椎失稳 椎间孔变窄等 CSA治疗 牵引 针刀 星状N节封闭 效佳 交感N型颈椎病 CSS CSS的病理 主为交感N受激压 1 间盘膨出 突出及骨质增生 对交感N的激压 2 颈椎失稳 对交感N的牵拉 激压等 3 椎间孔窄 对交感N的激压 交感N颈椎病的临床表现 CSS的临床表现 1 头部症状 头痛 头晕等 但与颈活动无关 2 五官症状 眼的霍纳氏征或反霍纳氏征 耳鸣或听力减退 咽喉不适 异物感或声嘶 鼻塞 痛 分泌障碍等 3 心 血管症状 a 血管扩张症 肢端发红 烧灼感 喜冷怕热等 b 血管痉挛症 肢体发凉 发木 遇冷麻痛 皮温低 但无客观感觉障碍等 c 心症状 心率不整 过速或过缓 假性心绞痛 因EEG正常 等 血压可偏高或偏低 尚可有发汗功能障碍及对气候适应能力低等 4 其他内脏症状 如便秘 腹泻 尿频 尿急等 星状N节阻滞术 解剖 C7横突和第一肋骨头的前面 体位 仰卧 颈肌尽量放松 进针点 前 高位入路 直剌C6横突 药物 0 5 1 利多卡因8 10ml 适应症 共114种 临床疼痛治疗学 合并症 注意 1 阻滞后观察员15 20分钟 无不良反应才走 2 1次 隔天 不要同时阻滞双侧 其他型颈椎病 如食道型 延髓型 膈N型等 食道型的病理主为椎体前缘骨增长重 压迫食道所致 尢其是C45至C56椎间多见 其症状为咽下困难 尢其是低头时更甚 混合型颈椎病 由于颈椎病的病因病理复杂 临床上常同时存在上述两型或两型以上的临床症状和体征 且两型的症状都较明显 故称混合型 如椎间盘侧后突出 若同时压迫神经根和交感神经 则就出现了神经根和交感神经症状的混合型颈椎病 也可能同时压迫脊髓和神经根 则出现的是脊髓和神经根受损的混合型 临床上最常见的还是一种组织受累较重 症状明显 而另一种组织受累较轻 症状也较轻 而以受累较重的组织命名 仅为一种组织受累 有 但不常见 八 椎间盘症期颈椎病 赵氏称颈椎间盘期颈椎病 自颈椎间盘开始退变 至髓核脱出引起韧带 椎间盘间隙形成 达骨刺生成前这一阶段 进而又将此期分为三个亚段 单纯性椎间盘症 椎间盘突出症 椎间盘脱出症 此论 基本已成共识 病理 此期的病理变化为 颈椎盘退变 膨出 突出或脱出 此外尚可有椎体失稳 软组织劳损 化学致病因子及炎症 但无骨质增生 据研究 颈椎间盘退变 尤其是其突出或脱出后 即可引起椎节不稳 因为椎间盘退变 椎间盘症期颈椎病 续 后 其体积 如高度 变小 功能 如弹力 缓冲力 减弱 即可引起椎节不稳 关节间松动 错位等变化 椎节间关节松动 无疑 可进一步引起关节周围之软组织劳损 亦可引起创伤性关节等 据测 椎间盘高度减少1mm 椎间孔面积将减少20 30 椎间盘高矮2mm 椎间孔面积即减少30 40 若矮3mm 即减少35 45 一 单纯性颈椎间盘症 病理 为颈椎间盘退变造成椎间关节松动 变位 咬合失常 致窦椎N末稍受剌激或椎节周围软组织痉挛 挛缩等引起的症状 1 临床特点 a 头项不适 采任何位置亦然 项部酸胀 发紧 僵 尤以晨起或长时间低头工作后多发 B 体征 棘旁或棘间可有局限性固定压痛 此症多颈椎病初期表现 即颈型表现 2 诊断要点 a 颈项酸胀 不适 但无脊神经根放射痛 b 颈部加压及脊N根牵拉试验均 c X片示 生理曲度改变 椎节不稳 CT大多阴性 MRI可见间盘变性 单纯颈椎盘症 续 d 牵引试验阳性 e 注意除外颈部扭伤及颈部软组织损伤等 3 治疗原则 消除诱发因素 纠正不良体位 缓解软组织痉挛 挛缩 矫正椎节变位等 常用非手术疗法 如针刀疗法 牵引 制动 理疗等 见 中国疼痛医学杂志 2003 9 1 61 二 颈椎间盘突出症 1 病理 主为间盘突出 持续剌激窦椎N 或激压脊N根 脊髓 血管等 本例主为C5 6间盘突出症 尚伴椎体失稳 软组织劳损 化学因子 炎症等 2 临床特点 颈部症状多为持续性 根性症状波动很大 发作常与劳动或睡眠时的体位 增加腹压及姿势不良关系密切 3 体征 颈部加压及脊N根牵拉试验多阳性 棘旁 棘间压痛较明显 并与受累椎节相一致 CDH 续 4 影像学改变 a X片可示生理曲度消失 椎间隙稍窄及梯形改变 b CT MRI可清楚显示间盘变性及向后 或侧后方 位移 本MRI片 示C34 C67椎间盘突出 颈椎间盘突出症 续 5 诊断要点 a 持续性颈部症状和波动性较大的根性剌激症状 b 颈部压痛明显 颈椎挤压及牵拉试验多为阳性 c X片示患节梯形变等 MRI可清晰显示髓核变性及向后 或侧后方 位移 6 治疗原则 a 非手术疗法为主 如颈部持续牵引 颈围制动 神经阻滞 针刀疗法 胶原酶介入疗法等均有显效 b 个别手术治疗 症状反复发作 影响工作 学习 生活者 可考虑行髓核摘除及椎节融合术 三 颈椎间盘脱出症 1 病理 为髓核穿过破裂后之后纵韧带进入椎管 而引起者 多为前者发展致 也可因突然暴力和各种造成间盘压力突然增高的因素所致 2 临床特点 a 发病 急剧 突然 症状较重 早期波动性加剧 后期呈持续性 未经治疗罕有症状自然消失者 颈椎间盘脱出症 续 b 症状 以根性症状最为常见 亦可伴有脊髓剌激或受压症状 而单纯脊髓受压而无根性症状者相对少见 大多病例属于发育性椎管狭小者 c 临床所见 颈部症状最为常见 并伴有脊N根牵拉征 但颈椎挤压试验多属阴性或弱阳性 3 影像学改变 a X片 可示生理曲度消失 椎间隙变窄及梯形变 b MRI 可清楚显示髓核脱至椎管的部位 体积及深度 以及脊髓 脊N根或椎A受累情况 c 其他 脊髓造影 CT等可显示病变部位及特点 但不如MRI清晰 颈椎间盘脱出症 续 4 诊断要点 a 发病突然 突然发生的以根性症状为主 可伴脊髓激压症状者 b 阳性体征 脊N根牵拉试验阳性 而颈部挤压试验多为阴性 或弱阳性 c 影像学所见 X平片及MRI等检查时的阳性所见 有重要诊断价值 5 治疗原则 a 非手术治疗 按正规非手术疗法1 2个疗程 多可使病况好转 早期病例采用胶原酶介入疗法多可痊愈 故治疗时机越早越好 对手法操作 应力求轻柔 切忌粗暴 颈椎间盘脱出症 续 b 手术疗法 非手术疗法无效者 可酌情行髓核摘除及椎间关节融合术 植骨或界面内固定器植入 或人工椎间盘植入术 对伴有较小骨剌者 可采取局部切骨减压术消除之 八 骨质增生期CS 概述 骨质增生期颈椎病 也称 骨源性颈椎病 主由骨剌激压脊髓 脊N根 椎动脉等组织而起 但是否发病 主由骨剌 骨性管道 椎管 椎间孔 椎动脉孔 与管内组织 脊髓 脊N根 椎动脉 三者之间的关系来决定 此期颈椎病 占求诊者的多数 病理 除骨质增生 尚有软组织劳损 间盘退变 椎节失稳 化学因子 炎症等病理变化 骨质增生期CS 续 临床表现 由于骨剌的部位不同 致不同组织受累 因而临床表现各异 如骨剌位于椎体后缘的中央 即可激压脊髓的前部 就可引起脊髓型颈椎病的表现 若骨剌位于椎体的后外缘 即可激压脊N根 就可出现N根型和 或交感N型颈椎病的表现 骨质增生期颈椎病 续 若骨剌位于椎体的外上缘 激压椎动脉 就可引起椎动脉型颈椎病 若骨剌位于椎体前缘 有可能引起食道型颈椎病 影像学所见 X线平片最显著表现即为颈椎的骨质增生 部位 程度各异 失稳期颈椎病的X线亦可见 也可伴各软组织钙化等 十 颈椎病诊疗中其他问题 1 颈椎间孔外口神经阻滞术 2 斜角肌综合症 3 星状神经节阻滞术 颈椎间孔外口神经根阻滞术 体位 仰卧位 横突的体表投影 C2横突 为胸锁乳突肌后缘 乳突下1 2cm 约当下颌角水平处 C3横突 为C2横突下1cm处 约当舌骨角水平 C4横突 为胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处 约当甲状软骨上缘水平 C6横突 为胸锁乳突肌前缘 胸锁关节上两横指处 约当环状软骨水平 颈椎间孔外口神经阻滞术 续 1 确定需阻滞的神经根 2 颈前路进针阻滞法 如需阻颈6神经根 则找准颈6横突 垂直进针达该横突 将针尖斜面朝向头侧 即颈5 6椎间孔方向 回抽无血 液 气 即可缓慢注药 2ml 分 约5 6ml 随后 可将针尖斜面转向下 再注药4 5ml 阻滞颈7神经根 3 用药 0 25 利多卡因 B12500微克 地米5mg或活血剂 NS成10ml的混合液 斜角肌综合症 解剖 前斜角肌 起 C3 6横突的前结节 止 第一肋内缘的上表面 胸锁乳突肌深面 中斜角肌 起 C2 6横突的后结节 止 第一肋的上表面 前 中斜角肌构成一个裂隙 隙底为肋骨 臂丛及锁骨下A通过此裂隙 前斜角肌止端的后缘与第一肋的表面形成锐角 前 中角肌止端坚韧 少弹性 故斜角肌病变易引起臂丛损伤 斜角肌综合症 续 病因 为斜角肌的异常痉挛 挛缩等致 1 颈椎病致 原因有2 2 中老年 体重增 胸廓向下的牵拉 3 颈肋 C7横突过长 第一肋异常 4 斜角肌畸型 5 椎管内肿瘤 肺尖结核等 临床表现 1 臂丛受激压表现 部位 特点 2 上肢肿胀 发凉 苍白等 3 体征 斜角肌紧张 压胸锁乳突肌止点 可引起上肢放射痛 Adsontest 等 3 X片所见 斜角肌综合症 续 斜角肌综合症的治疗 1 针刀疗法 松解C5 C6横突后结节之中斜角肌起点 2 前斜角肌肌腹浸润阻滞术 有诊断 治疗效果 仰卧 头偏向健侧 深吸气 左手中 示指夹住该肌 于两指间剌入该肌 回抽 注药 2 3ml 5分钟后 完全缓解 肌病 部份缓解 N根受激压 无效 颈肋等 治疗 注10ml 0 5 1 利多卡因 十一 神经变性期颈椎病 为颈椎病最后期 受压的脊髓或神经根等 已变性 临床表现为四肢瘫 卧床等 既使压迫解除 神经功能亦不能恢复 此期治疗只能对症 十二 颈椎病的康复治疗与予防 方法 1 养成良好的生活 工作 学习 娱乐体姿 2