传染病流行病学.doc

流行病学传染病流行病学第一节概述一、传染病流行病学的作用运用流行病学的调查研究方法，分析传染病的流行特征，提出病因假设，制定针对病原体、传播途径和易感者的预防策略和措施，控制疾病在人群中的流行。二、传染病消长的历史回顾1347-1351年，欧洲黑死病流行，2400万人死亡。18世纪，欧洲死于天花的人数占所有死亡的10%。19世纪，全球传染病死亡人数占总死亡人数的50%60%1900年，美国传染病死亡率为797/10万，1980年5月8日，WHO宣告：全世界消灭了天花。1991-2002年，WHO宣布美洲、欧洲消灭了脊髓灰质炎。WHO计划2005年全球将最终消灭脊髓灰质炎。20世纪末，有效控制了麻风、白喉、鼠疫等。20世纪中、后期的全球传染病死亡率低于10%。1970年代后，传染病复燃和新生，发病或死亡明显回升。1995年全球1700万人死于传染病，占死亡人数的32%。世界卫生组织总干事中岛宏在1996年世界卫生报告中惊呼： 我们正处于一场传染病全球危机的边缘。没有一个国家可以躲避这场危机！1996年世界卫生日的主题：全球警惕，采取行动，防范新出现的传染病。三、20世纪70年代后传染病的特点（一）传染病复燃：非洲黄热病呈地方性流行的33个国家，每年发生黄热病20余万例。1996年全世界报告60余万例登革热，死亡2400例。（二）新近真正认识的传染病：如丙型肝炎、戊型肝炎等。(三) 确认有传染性的疾病：如T细胞淋巴瘤白血病、突发性玫瑰疹、幽门螺杆菌性消化性溃疡病等。(四) 新出现的传染病：如艾滋病、疯牛病、严重急性呼吸综合征等。第二节传染病流行病学基本原理和方法一、病原体的特性传染力(infectivity)致病力(pathogenicity)毒力(virulence)：病原体的变异：耐药性变异；抗原性变异；毒力变异。二、传染过程及感染谱传染过程：病原体侵入机体，与机体相互作用、相互斗争的整个过程。感染谱（spectrum of infection）：宿主感染病原体后呈现为从隐性感染直至致死性疾病程度不同的反应阶段。隐性感染的流行病学意义：隐性感染比例衡量病原体的致病力。第三节、传染病流行过程一、传染病流行过程（一）概念：病原体从已受感染者排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。（二）流行过程三环节传染源、传播途径和易感人群。三个环节相互依赖、相互联系，缺一不可。1传染源(source of infection)传染源：体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。病人、病原携带者、受感染的动物。1）病人传染源潜伏期(incubation period)：病原体侵入机体到最早临床症状出现的时段。潜伏期的流行病学意义：判断感染时间用于追踪传染源和传播途径;确定接触者的留验、检疫和医学观察期限；确定免疫接种时间; 评价预防措施效果；揭示疾病的流行特征；临床症状期：出现疾病特异性症状和体征阶段病人体内病原体数量多，临床症状又有利于病原体排出和传播，临床症状期的传染性最强，严格的隔离措施有助于限制病原体的播散。恢复期：传染性逐步消失，但有些疾病仍有恢复期排菌如痢疾、伤寒等。传染期(communicable period)的流行病学意义是决定传染病病人隔离期限的重要依据。传染期的长短也可影响疾病的流行特征。2）病原携带者(carrier)定义：没有任何临床症状而能排出病原体的人。(1) 潜伏期病原携带者(2) 恢复期病原携带者(3) 健康病原携带者。病原携带者作为传染源的意义：取决于其排出的病原体量、携带病原体的时间长短、携带者的职业、社会活动范围、个人卫生习惯、环境卫生条件及防疫措施等。3）受感染的动物自然疫源性疾病：某些疾病的病原体在自然界中的动物间传播，在一定条件下可以传给人的一类人畜共患疾病(zoonosis)。动物作为传染源的意义：取决于人与受感染的动物接触的机会和密切程度，动物传染源的种类和密度，以及环境中是否有适宜该疾病传播的条件等。2传播途径传播机制：病原体转移宿主的过程。传播途径：病原体更换宿主，在外环境中所经历的全过程。主要传播途径：经空气传播（飞沫、飞沫核和尘埃）、经水传播（饮水和疫水）、经食物传播、经接触传播、经节肢动物传播、经土壤传播、经血液传播、垂直传播1）经空气传播(飞沫、飞沫核和尘埃) 传染病的流行特征：传播途径易于实现，病例可连续发生。多有周期性与季节性升高的现象患者多见于儿童流行强度与人口密度、易感人口构成及卫生条件有关2）经水传播(饮水) 传染病的流行特征：病例分布与供水范围一致除哺乳婴儿外，其余人群均可发病水源如经常被污染，可表现为慢性流行经过水源如一次性严重污染，可出现爆发流行水源停用或净化后，爆发或流行即可平息3）经水传播(疫水) 传染病的流行特征：病人有疫水接触史有地区、季节与职业上的差别，多见于与疫水接触的人群大量易感人群进入疫区与疫水接触，可发生爆发与流行加强防护或对疫水采取措施后，可控制病例的发生4）经食物传播传染病的流行特征：吃污染食物者发病，不食者不发病一次性大量污染，可形成爆发停止供应该食物后，爆发即可平息患者潜伏期较短，多发于夏秋季节5）经接触传播直接接触：病原体从传染源直接传播至易感者合适的侵入门户。间接接触：间接接触了被污染的物品所造成的传播。散发特征6）经节肢动物传播机械性传播：通过接触、反吐或随排出病原体污染。生物性传播：病原体进入节肢动物体内后，在其肠腔或体腔内经过发育、繁殖后，才能感染易感者。7）经土壤传播传染源的排泄物或分泌物污染土壤埋葬因传染病死亡的人、畜尸体，使土壤受到污染8）医源性传播医疗预防措施时未严格执行规章制度药品或生物制品受污染9）经血液传播和垂直传播血液传播：经输血和血液制品或注射针头引起的传播。垂直传播：经胎盘传播；上行性传播；分娩时引起的传播。3人群易感性1）概念：人群易感性(herd susceptibility)：人群作为整体对传染病易感染的程度。其易感性高低取决于该人群中易感个体所占的比例。群体免疫力(herd immunity)：人群对于传染病的侵入和传播的抵抗力，以群体中有免疫力人口占全人口的比例来反映。当人群中免疫个体足够多时，使易感者获得感染的概率非常低，可阻断传染病的流行。2）影响人群易感性的主要因素易感性升高的因素：(1) 新生儿增加：母体抗体消失，获得性免疫尚未形成(2) 易感人口迁入：缺乏免疫力的非流行区居民进入。(3) 免疫力自然消退：人群的免疫水平随时间逐渐消退(4) 免疫人口死亡：免疫人口死亡。（5）病原体的变异。易感性降低的主要因素：(1) 计划免疫：预防接种降低人群易感性。(2) 传染病流行：一次流行后，部分人感染获得免疫（3）隐性感染。二、疫源地定义：传染源及其排出的病原体向四周播散所能波及的范围。疫源地形成的条件：疫源地范围大小因病而异，取决于传染源的活动范围、传播途径特点和周围人群的免疫状况疫源地消灭的条件：传染源已被移走或不再排除病原体；消灭了传染源排于外环境的病原体；经过该病最长潜伏期未出现新病例或未受感染三、影响传染病流行过程的因素1自然因素：气候、地理因素。2社会因素：卫生习惯、卫生条件、医疗卫生状况、生活条件、居住环境、人口流动、风俗习惯、宗教信仰等；抗生素和杀虫剂的滥用；人口增多和城市化，生活水平和环境状况下降；战争、难民潮和饥荒；全球交通旅游业的急剧发展；环境污染、生态环境的恶化。第四节传染病的预防和控制一、预防策略预防为主，群策群力，因地制宜，发展三级保健网，综合防治。加强健康教育，改变人们的不良卫生习惯。加强人群免疫措施。改善卫生与居住条件，加强饮用水、食品卫生管理。加强传染病监测。监测内容：传染病发病、死亡；病原体型别、特性；媒介生物宿主种类、分布和病原体携带状况；人群免疫水平及人口资料等。流行病学研究，并评价防疫措施效果。常规报告和哨点监测。常规报告覆盖了甲、乙、丙三类共37种法定报告传染病。二、传染病的全球化控制1980年全球宣布消灭天花，1988年WHO启动了全球消灭脊髓灰质炎行动。至2002年全球病例下降了99.8%，发病国家由125个降至10个。中国在2000年也正式被WHO列入无脊髓灰质炎野毒株感染国家。2001年WHO发起了全球终止结核病活动，要求到2005年，全球结核病感染者中的75%得到诊断，其中85%被治愈。2010年，全球结核病负担（死亡和患病）下降50%。2050年，使全球结核病发病率降至1/百万。艾滋病、疟疾和麻风的全球性策略也在世界各国不同程度地展开，全球化预防效果明显体现。三、传染病的预防和控制措施（一）报告病种我国2004年规定传染病报告病种类别：甲类（2种）：鼠疫、霍乱。属甲类管理乙类（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类（9种）：血吸虫病、绦虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎，除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻（二）责任报告人与时限职务医疗卫生人员为疫情责任报告人。发现传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人，向卫生防疫机构报告疫情。甲类和乙类的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、肺炭疽的报告时限为城镇6小时以内、农村12小时以内。乙类在城镇12小时以内、农村24小时以内。丙类时限为24小时内。（三）针对传染源的措施病人：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。疑似病人：医学检查、随访和隔离措施。病原携带者：登记、管理、体检和随访。接触者：最长潜伏期检疫。留验：隔离观察、治疗。医学观察：接受体检和卫生处理。应急接种和药物预防：动物传染源：应予捕杀、焚烧或深埋。或隔离治疗、预防接种和检疫。（四）针对传播途径的措施1消毒(disinfection)：用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。(1)预防性消毒：对可能受到病原微生物污染的场所和物品施行消毒。(2)疫源地消毒：对传染源存在的场所进行消毒随时消毒：传染源尚存时的疫源地消毒；终末消毒：传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒。2杀虫（五）针对易感者的措施免疫预防为主。主动免疫：高危人群应急接种提高群体免疫力被动免疫：为易感者提供及时的保护抗体。药物预防：一种应急措施。预防作用时间短、效果不巩固，易产生耐药性。个人防护：工作人员严格遵守操作规程，配置必要的个人防护用品。（六）传染病爆发流行的紧急措施限制或停止人群聚集活动。停工、停业、停课。临时征用房屋、交通工具。封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源。各级卫生防疫机构、医院和有关部门应立即组织开展传染病爆发调查，采取措施控制疫情，隔离传染源，治疗病人，检验和分离病原体，控制传播途径和危险因素和应急接种等。临床疗效和疾病预后研究一、概述1预后的概念预后（prognosis）是对疾病结局的概率预测，也就是指发病后疾病未来过程的一种预先估计。疾病的预后不仅是简单的治愈及死亡，尚包括并发症、致残、恶化、复发、缓解、迁延、存活期限（如五年存活率）及生存质量等病情发生某种变化或达到新的稳定状态的情况。2预后研究是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。实际上，是指疾病发生后的临床进程和转归状况，是对疾病病程发展为不同后果和结局（包括好转、痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）的预测。了解疾病的自然史对预后研究具有重要作用。3预后因素的研究1）目前尚无特殊治疗措施的疾病，如癌症、病毒感染性疾病、原因不明疾病等，主要研究其自然转归；2）有有效治疗措施的疾病，应注重研究其实施措施后的转归。共同之处，研究影响预后的各种因素，包括共同因素和特殊因素、危险因素和保护因素。4研究和评价疾病预后的目的和意义（1）研究疾病对人类的危害性（2）探索影响疾病预后的主要因素（3）研究改善疾病预后的措施（4）为临床决策提供依据（5）改善疾病的结局二、疾病的预后研究1疾病的自然史（natural history of disease）指不受任何治疗措施的干预时疾病从发生、发展到结局的全部过程。包括：生物学发病期(biologic onset)临床前期(pre-clinical duration of disease)临床期(clinical duration of disease)结局(outcome)2预后因素（prognostic factors）（1）人口学特征（2）心理因素和体质因素（3）依从性（4）特异因素3影响预后的因素早期诊断，及时治疗：普查（筛查），定期健康体检，医院常规检查患者病情患者身体素质：年龄，性别，营养状况、免疫状况、合并症疾病特点医疗条件社会、家庭因素4疾病预后的研究方法（1）描述性研究（2）分析性研究（3）病例对照研究（4）队列研究（历史性，前瞻性）三、预后因素的评价（一）预后判断的误差1.选择偏倚一项预后研究中所观察到的病例，仅是样本，而研究目的是将结论推至它的总体。最能代表总体的样本，应该是从它的总体中随机抽取的。但在教学医院或省级医院所收留的病人，他们通常病情比较重或复杂，他们的预后往往比人群中的病人较严重一些。选择这些病人做样本而将其预后来推至其他病人就会有很大的偏倚。2.零时刻不同零时刻是指被观察的疾病的起始时刻，全部观察对象虽不可能同时得病，但对每个对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段，否则预后的结果就会产生偏倚。住院病人因观察的零时刻不一样，不能将初发者、复发者划入同一组去观察预后。3.附加因素不同即使零时刻相似，但结局并不一定相同。因为结局和患者精神心理状态、治疗条件、有无合并症、原来的健康状况和性别、年龄等因素均有关。4.随访时间、对象不同随访的目的是确定每一研究对象在观察期内的结局。如只研究经常回医院治疗的患者预后情况，就无法得到全面结论。必须对所有的治疗的病人组织较好的随访，才可以了解较确切的预后。如对肿瘤治疗疗效的预后观察一般也要随访3年或3年以上。5测量偏倚（二）预后的常用指标指用来描述、估计、比较预后的指标。选择有效而可靠的预后指标，是研究预后的前提。预后既包括生命延长情况，也应包括生命质量改善情况。对于病程短，可以治愈的疾病，其预后指标多用治愈率；对于病程长、不易治愈的病可用复发率、缓解率等；对于严重的疾病多用病死率（或存活率）、致残率等。存活率(survival rate)从病程某时点起存活满n年的病人占总观察例数的比例。n年生存率=活满n年的病例数/n年观察的总病例数临床试验及疗效评价一、概述一种新的药物或治疗方法是否有效以及疗效如何，这是临床医生经常需要解决的问题。临床试验（clinical trial）是用来在病人身上比较不同治疗效果的一种科学的、具有说服力的试验方法。临床试验的主要类型：1随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是临床试验中应用最广的一种。将对象随机分为试验组和对照组，或多种比较组，分别接受试验措施和对照措施。对照组是产生试验组对象的总体人群的一个随机样本，代表性较好。但是，在实际的工作中完全随机往往难以实现。2非随机同期对照试验是指对照组与试验组的对象同时进入研究，但是研究对象进入哪一组并非随机分配。这样的方法简便易行，易为研究对象和观察者所接受，有时是出于满足伦理学要求，但是这样的研究设计试验组和对照组对象的均衡性往往较差，较易影响临床试验的结论。3交叉设计试验即在试验过程中将研究对象随机分为两组，在第一阶段，一组人群给予治疗措施，另一组则为对照组，治疗措施结束后，两组对换进行第二阶段试验。此类设计仍需要在两阶段试验中设立一定时间长度的洗脱期，主要用于评价慢性易复发疾病，如哮喘。二、临床试验设计步骤及其基本原则设计原则：随机、对照、盲法、重复。临床试验设计内容：1明确研究目的研究要解决什么问题？是考核新的诊断、治疗方法还是评价一种或几种新药？通常一次临床试验只解决一个问题。2确定研究对象选择合适的研究对象，包括试验组和对照组。选择研究对象应制订严格的纳入和排除标准，这些标准应以书面形式明确规定，并严格执行。选择研究对象需要遵循以下原则：（1）选择对干预措施有效的对象（2）选择预期发病率较高的对象（3）选择干预对其无害的对象（4）选择能将实验坚持到底的对象（5）选择依从性好的人群研究对象的来源与选择标准来源：确定来自的地区、医院等诊断正确：诊断方法、诊断标准、病情、病理类型等要有明确的规定入选标准：年龄、性别；诊断；分型、严重程度；知情同意。退出试验的标准3选择研究现场医院，根据不同临床试验目的选择具备一定条件的医院开展。根据相关临床试验的要求，考虑到合格对象的收集、样本的代表性等问题，很多临床试验需要由几个独立的临床中心合作进行，这类临床试验被称为多中心临床试验。4估计样本量影响样本量大小的主要因素：干预措施实施前后研究人群中疾病的治愈率或有效率第类错误概率 把握度单/双侧检验分组情况注意 依据统计学要求估计样本量 结合专业估计样本量 按照新药审批要求完成样本量1）非连续变量样本大小的计算：所谓非连续变量是指计数资料，如治愈率、有效率、感染率、病死率等2）连续变量样本大小的计算：HIV病毒负荷、血糖、血压、血脂和胆固醇等计量资料5确定试验的观察期限在进行临床试验设计时必须明确观察的时间，包括研究的起点和终点。根据不同研究目的及试验本身特点，所确定的观察期限应符合疾病规律以及干预措施对机体的作用规律。临床试验设计6随机化分组临床试验分组的原则是能保证试验组和对照组具有可比性。两组具有可比性主要是指：两组研究对象的基本特征可比；两组研究对象对某药物或治疗方法的敏感性相同或相近。常用方法（1）简单随机分组 simple randomisation:（2）分层随机分组 stratified randomisation（3）整群随机分组 cluster randomisation7设立对照在研究干预措施的效果时，直接观察到的往往是多种因素的效应交织在一起的综合作用，而合理的对照能成功地将措施的真实效应客观、充分地识别出来，使研究者得以做出正确评价。设立对照可以最大可能地避免下列因素或现象对临床试验研究结果的影响：1）不能预知的结局（unpredicable outcome）2）向均数回归（regression to the mean）3）霍桑效应（Hawthorne effect）4）安慰剂效应（placebo effect）此外，还有各种各样的潜在的未知因素可能影响所研究的措施的效应设立对照的主要方式：1）标准疗法对照2）安慰剂对照安慰剂通常用乳糖、淀粉、生理盐水等成分制成，不加任何有效成分，但外形、颜色、大小、味道与试验药物极为相似，仅凭肉眼不能区分。3）自身对照4）随机对照5）交叉对照8盲法应用1）概念：为了避免试验的执行者与受试者甚至资料分析者一方或多方主观偏性的影响，使其不知道研究对象的分组情况，接受的是试验措施还是对照措施，这种试验方法称为盲法(blinding)。2）目的：减少由于研究者及研究对象（受试者）的主观偏性影响。3）种类：单盲、双盲和三盲（1）单盲（single blind）是指只有研究者了解临床试验分组情况，研究对象不知道自己在试验组还是对照组，一般需要给予对照组安慰剂。（2）双盲（double blind）是指研究对象和研究观察者都不了解试验分组情况，而由研究设计者来安排和控制全部试验。（3）三盲（triple blind）是指除了研究设计者之外，任何参与临床试验研究的人员均不了解分组的情况。9资料分析1）选择评价指标基本原则：客观-即选择客观的定性或定量的指标；真实（敏感）-即选择真实性（敏感性）较高的指标；可靠-即选择可靠性较高的指标；方便-即选择易于观察和测量并且易于为受试者所接受的指标。2）主要和次要评定指标：I 安全性；II、III 有效性临床指标实验室检查指标测定方法：如细菌培养、心电图3）评分方法4）疗效评定例：评价治疗措施效果的主要指标治疗有效例数（1）有效率 = - 100%治疗的总例数治愈人数（2）治愈率 = - 100%治疗人数N 年存活的病例数（3）N年生存率 = - 100%随访满N年的病例数三、临床试验中的伦理学要求1伦理委员会的批准2获取知情同意书的时间、程序3受试者权益保护、个人资料保密4伤害赔偿伦理学原则自主尊重人权、尊严和自由的原则无害不产生危害的原则有益有利于研究对象的原则公平平等、公正、诚实的原则实验研究一、发展史118世纪-19世纪起始阶段1747年James Lind的抗坏血病研究1799年Haygarth安慰剂效应问题涉及，金属棒缓解疼痛的效果并不优于木棒。1863年Gull首次证实安慰剂治疗220世纪发展迅速随机化概念多中心临床试验（1944年）320世纪60年代后，蓬勃发展时期新药的临床试验（FDA）社区试验，较著名的如美国国立肿瘤研究所资助的戒烟社区干预试验4应用范围的扩大传染病慢性非传染性疾病：心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、出生缺陷等非传染性疾病意外伤害卫生管理健康促进二、概念将人群随机分为实验组和对照组，以研究者所控制的措施给予实验组人群之后，随访并比较两组人群的结果，以判断控制措施的效果。三、特点属于实验性研究必须有干预措施须有严格的平行的对照遵循随机化分组的原则四、流行病学实验与描述性、分析性研究的比较描述性研究分析性研究实验性研究研究方法观察性分析性实验性研究对象随机抽样随机抽样随机分组验证假设不能能能，强研究性质现况回顾；前瞻前瞻干预措施无无有设立对照无有有五、流行病学实验研究与队列研究的异同点1相同点：都属于前瞻性研究验证假设两组要有可比性2不同点：研究对象及其分组不同干预因素验证病因假设的效力不同六、分类1临床实验 (clinical trial) 对象：病人，个体评价2现场试验（field trial）或预防性试验对象：健康人群体评价3社区实验 (community trial) 或社区干预试验对象：社区，群体评价设计与实施一、设计原则随机分组设立对照盲法观察（一）随机分组1简单随机分组（simple randomization）将研究对象按照个人为单位用掷硬币（正、反两面分别指定为实验组和对照组）、抽签、使用随机数字表，也可采用系统随机化法，即用现成的数据（如研究对象顺序号、身份证号、病历卡号、工号、学号等）交替随机分配到实验组和对照组中去。优点：是简单易行，随时可用，不需要专门工具缺点：是要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号2整群随机分组（cluster randomization）按社区或团体分配，即以一个家庭、一个学校、一个医院、一个村庄或居民区等为单位随机分组。这种方法比较方便，但必须保证两组资料的可比性。优点：在实际工作中易为群众所接受，抽样和调查都比较方便，也可节约人力、物力，因而多用于大规模调查缺点：抽样误差较大，分析工作量也大3分层随机分组（stratified randomization）按研究对象特征，即可能产生混杂作用的某些因素（如年龄、性别、种族、文化程度、居住条件等）先进行分层，然后在每层内随机地把研究对象分配到甲（实验组）和乙（对照组）。优点：增加处理组间均衡性，提高实验效率缺点：分组前也需要有一个完整的研究对象名单，具有简单随机分组同样的缺点（二）设立对照1干预效应的影响因素：1）不能预知的结局（unpredicable outcome）2）霍桑效应（Hawthorne effect）3）安慰剂效应（placebo effects）4）潜在的未知因素的影响2设立对照的方式1）有效对照2）安慰剂对照3）自身对照4）交叉对照此外，尚有历史对照、空白对照等非均衡对照，由于这类对照缺乏可比性，除某种特殊情况外，一般不宜采用。（三）盲法应用1概念：为了避免试验的执行者与受试者甚至资料分析者一方或多方主观偏性的影响，使其不知道研究对象的分组情况，接受的是试验措施还是对照措施，这种试验方法称为盲法(blinding)。2目的：减少由于研究者、研究对象（受试者）及资料分析者的主观偏性影响。3盲法的分类：单盲、双盲、三盲。1）单盲（single blind）：受试者不知道其分组情况，接受的是试验措施还是对照措施。主要避免来自研究对象的主观偏倚。优点：研究者可以更好地观察了解研究对象，在必须时可以及时恰当地处理研究对象可能发生的意外问题，使研究对象的安全得到保障缺点：避免不了研究者方面带来的主观偏倚，易造成试验组和对照组的处理不均衡2）双盲（double blind）：执行措施的观察人员和受试者均不知道受试者的分组情况，接受的是试验措施还是对照措施。主要避免来自两方面的观察偏倚。优点：可以避免研究对象和研究者的主观因素所带来的偏倚缺点：方法复杂，较难实行，且一旦出现意外，较难及时处理3）三盲（triple blind）：受试者、观察者和资料分析者均不知道受试者的分组情况，接受的是试验措施还是对照措施。研究的设计者（主持者）负责制定一套完善的掩盖真相的代号制度和保密制度，并监督整个试验过程，以保证其安全性和有效性。优缺点基本上同双盲，从理论上讲该法更合理，但实际实施起来很困难4）开放性实验（open trial）研究对象和研究者均知道试验组和对照组的分组情况，试验公开进行。这多适用于有客观观察指标的试验，例如，改变生活习惯（包括饮食、锻炼、吸烟等）的干预效果的观察。优点:易于设计和实施，研究者了解分组情况，便于对研究对象及时作出处理缺点:容易产生偏倚二、设计内容1明确研究目的2选择研究对象原则：发病率高；措施有效、无害；依从性好。注意：制定纳入标准与排除标准。3确定实验现场原则：人口稳定，数量多；发病率高；医疗卫生条件好；领导、群众配合；近期内未发生该病流行（免疫学效果）4估计样本含量 (同队列研究)5随访收集资料流行病学试验一、临床试验临床试验（clinical trial）是用来在病人身上比较不同治疗效果的一种科学的、具有说服力的试验方法。目的是研究药物、手术、放射治疗以及其他各种治疗措施的疗效和不良反应。1临床试验分期国外分为四期，我国分三期（二、三期合并）第一期小规模临床试验，主要观察药物的安全性，一般在志愿者中进行。针对药物的耐受性、给药途径及副作用进行观察。第二期正式临床试验，是评价药物疗效与副作用，决定最适剂量的主要阶段。要求用随机对照临床试验设计方案进行设计。在指定的医院小规模进行。按我国药品监督管理局规定，二期临床试验要求样本数大于300例。第三期是扩大临床试验,要求在3个或3个以上指定的医院同时进行-多中心临床试验。试验时间亦较长。按照我国规定，三期临床试验应不少于300例和100例对照若试验结果符合目前法定要求，批准生产，投放市场。第四期上市后试验，经广泛应用接受社会性考查和验证。第四期临床试验不分组，采用观察性研究的方法，样本数不限定，可多至数万例，观察时间可为几年甚至数十年。一至三期在上市前完成。2临床试验特点1）病人为研究对象；2）研究多在医院进行；3）多为治疗性试验，决策分析4）研究对象应尽可能一致，随机分配；5）尽可能用盲法随机分配治疗措施，对分配的治疗不依从，应当测量其程度与原因；6）可以应用安慰剂作为比较。3临床试验研究三要素受试对象、处理因素、实验效应。4临床试验的基本类型随机对照试验 randomized controlled trials非随机同期对照试验 non-randomized concurrent trolled studies历史性对照试验 historical control studies前后对照试验 before-after study交叉对照试验 cross-over design序贯试验 sequential trials二、现场试验是以尚未患病的人作为研究对象，接受处理或某种预防措施的基本单位是个人，而不是亚人群。如用乙型肝炎疫苗在母亲HBsAg阳性者的婴儿中进行预防乙型肝炎感染的现场试验，因为这种婴儿比母亲HBsAg阴性的婴儿感染乙型肝炎的机会高得多。现场试验的特点：1研究对象通常为非病人；2研究地点为现场；3多为预防性试验；4需要较多的研究对象；5需以个体为单位随机分配措施于研究对象三、社区试验社区试验（community trial）是以人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。整体可以是一个社区，或某一人群的各个亚人群，如某学校的班级、某工厂的车间或某城市的街道等。如食盐中统一加碘，使整个研究地区的人群食用，来预防地方性甲状腺肿就属于此类研究。偏重于干预试验社区试验的特点：1研究场所为社区；2以社区人群或某类人群组/亚组为单位分配干预措施；3常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价；4一般采用整群随机分配措施的方法保证比较组之间应尽可能具有可比性；5如果研究只包含两个社区，则要求干预社区与对照社区间基线特征有类似的分布。资料的收集与分析一、排除随机分配前对研究对象进行筛查，凡对干预措施有禁忌者、无法追踪者、可能失访者、拒绝参加实验者，及不符合标准的研究对象，则应排除二、退出原因可能有以下几种：1不合格（ineligibility）：研究者对实验组往往观察仔细，实验组中的不合格者较容易发现，造成不合格而被退出的人数多于对照组。有时，对某些研究对象的反应的观察与判断有倾向性，对效果差的可能特别注意，更易于从中发现其不符合标准并将其退出，而留在组内的往往是效果较好的研究对象，由此而得出的结论往往比实际的效果要好2不依从（noncompliance）：原因：1）实验或对照措施有副作用；2）研究对象对实验不感兴趣；3）研究对象的情况发生改变，如病情加重。3失访（loss to follow-up）：应考虑两组失访率的差异，若失访率不同，则结果可能产生偏倚，即使两组失访率相同，但失访原因或失访者的特征不同，则两组预后也可能不同。三、资料分析1意向治疗分析（ITT）：也叫实用试验或者项目效应分析，它是指所有病人被随机分入RCT中的任意一组，不管他们是否完成试验，或者是否真正接受了该组治疗，都保留在原组进行结果分析。ITT的目的在于避免选择偏倚，并使各治疗组之间保持可比性。随机对照干预试验结局示意图一项随机对照干预试验有上述四种结果，可进行以下三种结局分析：1）意向随机对照试验效应分析比较组组和组组。它反映了干预措施的效果。如干预措施确实有效，该种分析往往会低估其效果。2）依从性分析（效力分析）比较组和组，而不计组和组。它只对实验依从的人进行分析。3）接受干预措施（治疗）分析比较组组和组组。它只对接受了干预措施者进行分析。2实验效果评价1）评价指标选择的基本原则：不但用定性指标，并尽可能用定量指标测量方法有较高的真实性（信度）和可靠性（效度）易于观察和测量，并易为受试者所接受。2）评价治疗措施效果的主要指标治疗有效例数（1）有效率 = - 100%治疗的总例数治愈人数（2）治愈率 = - 100%治疗人数N 年存活的病例数（3）N年生存率 = - 100%随访满N年的病例数3）评价预防措施效果的主要指标（1）保护率（protective rate, PR）对照组发病（或死亡）率 - 实验组发病（或死亡）率保护率 = - 100%对照组发病（或死亡）率（2）效果指数 (index of effectiveness, IE)对照组发病（或死亡）率效果指数 = -实验组发病（或死亡）率治疗措施效果的考核还可用病情轻重、病程长短及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价；考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价；慢性非传染性疾病评价指标：常用以下中间结局变量：（1）人群知识、态度、行为的改变；（2）行为危险因素的变化，如控烟、合理膳食、体育运动、高危人群的生活指标等；（3）生存质量的变化，包括生理（身体）机能、心理机能、社会机能、疾病的症状体征、对健康总的感受和满意程度等主要方面；（4）干预投入、产出效果评价等。实验研究中的伦理问题一、临床试验中受试者的保障1安全有效，知情同意。2双盲法和对照设置的伦理问题：保证数据可靠、科学，危急病人不宜使用盲法；有有效药物不宜使用安慰剂或空白对照。3干预措施应有科学依据；社区知情同意；对照人群的善后处理。二、伦理学原则自主尊重人权、尊严和自由的原则无害不产生危害的原则有益有利于研究对象的原则公平平等、公正、诚实的原则赫尔辛基宣言（Helsinki Declaration）国际公认的涉及人体的临床研究的伦理学准则。核心知情选择知情同意。突发事件流行病学引言美国的911事件和2003年的非典等突发性公共卫生事件给社会带来了全方位的、灾难性的影响。应对突发公共卫生事件已成为21世纪人类与自然、社会斗争的重要组成部分。目前发达国家已在有关方面的研究发展较快我国虽然应对突发公共卫生事件已有较好的基础，但仍不够系统和全面，需要进一步研究和完善。突发的灾害和事故概括起来，可包括三大类：疾病爆发、自然灾害、人为事故。这些突发事件中的相当一部分本来完全可以避免。随着全球人口的不断增长和资源的逐步耗竭，突发事件的发生频率和强度进一步增加，其危害日显突出。第一节概述一、突发事件（emergency）：广义地理解为突然发生的事情，包括两层含义，第一层的含义是事件发生、发展的速度很快，出乎意料；第二层的含义是事件难以应对，必须采取非常规方法来处理。狭义的定义为突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他影响公众健康的事件。（一）突发事件的主要特征1时间分布各异 2地点分布各异3影响各个人群 4造成心灵创伤5影响多个方面 6存在后期效应7发生难以预测 8具有相对性（二）突发事件一般可分为五期1间期突发事件发生前的平常期2前期事件的酝酿期和前兆期3打击期事件的作用和危害期4处理期现场调查和救援期5恢复期事件发生后的重建期二、突发事件的分类突发事件可以有多种分类方法，目前最常用的是按照原因和性质分类，将其分成自然灾害、人为事故和疾病爆发三大类（一）自然灾害（natural disaster）1气象灾害 2海洋灾害3洪水灾害 4地质灾害5地震灾害 6农业生物灾害7森林灾害 8宇宙灾害（二）人为事故(accident) 1战争和暴力 2恐怖活动3重大交通事故 4严重火灾5意外爆炸 6、群体中毒7急性化学事故 8放射事故9其他（三）疾病爆发（outbreak）疾病爆发是指在某局部地区或集体单位中，短时间内突然出现异常多相同病例。采取有效控制措施后，病例迅速减少。1肠道传染病 2呼吸道传染病3虫媒传染病 4自然疫源性疾病5性传播疾病三、突发事件流行病学研究的意义和重要性（一）突发事件对人类的危害1造成大量的人员伤亡2造成经济损失和影响经济发展3对社会其他方面的影响4造成心理伤害5造成环境危害（二）用流行病学方法研究突发事件的意义1利用流行病学的疾病监测技术，了解、观察、评价、调整突发事件。2运用流行病学的调查方法及分析的思维逻辑，分析、查明、评估突发事件。3以流行病学的策略和措施观念指导突发事件的预防和应急准备。第二节突发事件流行病学调查方法调查是突发事件流行病学研究的起点，也是处理好某一具体突发事件的关键一步，决定着后继工作的成败与否。一、爆发调查疾病爆发通常起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获得及时、真实和足够的资料。（一）爆发的核实可从三方面入手1尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较。2及时向发病单位的卫勤领导、医生和卫生员等详细了解有关情况。3派遣经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问，根据临床特征，结合实验室证据判断爆发信息的确凿性（二）准备和组织周密的准备和组织将使现场工作事半功倍，组织现场调查，可以从以下几个方面入手。1区域的确定和划分 2人员的选择3统一领导指令 4物资筹备与供应5实验室支持(三）现场调查现场调查是爆发调查的核心，其主要内容和步骤如下：1安全预防 2病例发现3采集标本 4个案（例）调查5探索传染源和传播途径（四）资料整理1临床资料:描述疾病过程，疾病症状、体征的频率，计算疾病轻重型的比例，后遗症发生率和死亡率；2现场资料:计算各种罹患率，描述三间分布绘制发病曲线；3实验室资料:计算人群感染率，隐性、显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。综合分析调查结果：结合既有的知识和经验，最终常能查明爆发的病原、传染源和传播途径。（五）确认爆发终止1人与人直接传播的疾病病原携带者全部治愈，度过一个最长潜伏期后，没有新病例发生，就可宣告爆发终止2共同来源的疾病污染源得到有效控制，病例不再增多，则认为爆发终止3节肢动物传播的疾病经过昆虫媒介的潜伏期和人类潜伏期总和后，无病例发生，表明爆发终止（六）文字总结二、突发事件调查的一般步骤以灾害和事故为主的突发事件的一般调查方法与爆发调查有相似之处，但也有其自身的特点，