颅内动脉瘤PBL形式查房PPT课件.ppt

颅内动脉瘤 十三病区2018 09 1 全院性PBL式护理查房 十三病区2018 09 1 1 PBL查房特点 一 应用以问题为导向的教学方法分析案例二 找出病例相应的临床表现及特点三 解决护理问题四 提高护士的思维能力 评判能力及解决问题的能力 2 2 本次查房目标 1 了解颅内动脉瘤的概念 2 了解颅内动脉瘤发病机制以及分级 3 熟悉颅内动脉瘤的临床表现 4 掌握DSA相关内容及并发症 5 重点掌握动脉瘤护理常规及术前 术后重点 3 3 PBL六步提问法 4 4 什么是动脉瘤 其临床表现如何 5 5 什么是颅内动脉瘤 概述 颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 AHI引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因 其主要症状多由出血引起 部分因瘤体压迫 动脉痉挛及栓塞所致 任何年龄均可发病 80 发生于脑底动脉环的前半部 多见于颈内动脉 前交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 椎 基底动脉 6 6 7 7 大脑willis环 1 2 3 4 5 6 8 8 临床表现 出血症状局灶症状缺血症状 9 9 出血症状 动脉瘤破裂可有或无诱因出血方式 蛛网膜下腔出血 SAH SAH 症状 表现为剧烈头痛 频繁呕吐 大汗淋漓 面色苍白 体温升高 有或无意识障碍体征 脑膜刺激症 颈强直 克氏征 布氏征阳性 10 10 局灶症状 原因 1 由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫2 出血对神经结构的破坏3 血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍后果 引起相应的神经功能障碍 临床表现各异 如动眼神经麻痹 视野缺损 视力障碍 偏瘫 失语等 11 11 缺血症状 主要是由于颅内动脉痉挛所致原因 1 化学因素 出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质2 物理因素 如脑血管造影 手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛部位 主要在Willis动脉环及其周围分枝后果 1 使脑组织缺血缺氧 发生脑水肿 颅内压增高2 严重脑血管痉挛可造成脑梗塞 可出现梗塞区域的神经功能障碍 12 12 PBL六步提问法 13 13 发病机制 1 先天性因素 最为多见 占80 90 大多呈囊状 多发生在脑底动脉环的动脉分叉处 此处与动脉中层做薄弱而又承受血流冲击力最大有关 2 后天因素 与动脉硬化有关 称为动脉硬化性动脉瘤 占10 18 3 感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤 占0 5 2 0 4 外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤 占0 5 左右 14 14 病案介绍 床号 1301姓名 张 年龄 42岁性别 男住院号 845445诊断 自发性蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂出血 15 15 病案介绍 患者一天前无明显诱因下出现头痛 不能能忍 以双额部为重 疼痛未向其他部位放射 无视物旋转 无视物重影 无恶心呕吐 无四肢抽搐 无大小便失禁 无胸闷气促等情况 家属未重视 未行特殊诊治 患者头痛未见明显好转 遂求诊于当地医院 行头颅CT 蛛网膜下腔出血 建议转诊我院 急诊遂拟 自发性蛛网膜下腔出血 收住入院 于2018年7月28日17 15入院 入院查体 患者神志清 GCS评分15分 体温37 2 心率81次 分 呼吸19次 分 血压151 101mmhg 头痛评分2分 自发病来 患者精神食欲睡眠一般 大小便正常 近3月体重无明显变化 16 16 入院后术前CT 17 17 回顾 颅骨分层 18 18 回顾 脑出血与脑梗死CT表现 19 19 回顾 几种脑血管疾病的鉴别 20 20 回顾 意识障碍分为五种 1 嗜睡 可以被唤醒 能正确回答问题 2 意识模糊 能保持简单的精神活动 但定向能力障碍 3 昏睡 不易被唤醒 唤醒后答非所问 4 昏迷 轻度昏迷时呼之不应 对强烈疼痛刺激有反应 角膜及瞳孔反射存在 中度昏迷时对各种刺激无反应 对剧烈疼痛有防御反射 角膜反射激弱 瞳孔对光反应迟钝 重度昏迷时对各种强弱刺激均无反应 5 谵妄 出现意识模糊 定向障碍 感觉错乱 躁动乱语 21 21 22 22 PBL六步提问法 23 23 术前诊疗及其护理过程 护理重点诊断手段 DSA 及手术方式选择术后诊疗及其护理过程 护理重点 24 24 术前诊疗医嘱 25 25 术前诊疗医嘱 26 26 护理过程 7月28日17 15分患者拟 自发性蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂出血 收住入院 入院时患者神志清楚 GCS评分15分 观双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 呼吸平稳 头部胀痛2分伴头晕 四肢肌力肌张力正常 医嘱予 一级护理 吸氧 3l min 心电监护 流质饮食 补液 止血 营养等对症支持治疗 予尼莫同针10mg微泵4ml h维持 当时测血压151 101mmhg 体温37 2度 27 27 术前治疗要点 防治再出血 1 1 安静休息 应绝对卧床休息4 6周 一切可能使患者血压和颅内压增高的因素应尽量避免 避免精神紧张 情绪波动 用力排便 屏气 剧烈咳嗽及血压过高 Q1H巡视病房 观察神志 瞳孔 测量生命体征 测量疼痛评分 有异常及时汇报医生 28 28 术前各时段血压变化 29 29 术前治疗要点 防治再出血 1 2 抗纤溶药物 1 巴曲亭2 力达非3 维生素K1 30 30 术前治疗要点 防治脑动脉痉挛及脑缺血 2 降低细胞内钙离子水平的药物能扩张血管 解除蛛网膜下腔出血的血管痉挛 31 31 术前治疗要点 防治脑动脉痉挛及脑缺血 2 32 32 术前诊疗及其护理过程 护理重点诊断手段 DSA 及手术方式选择术后诊疗及其护理过程 护理重点 33 33 诊断检查 1 CT检查 适用于出血急性期 迅速安全可靠 2 MRI检查 优于CT MRA常用于颅内动脉瘤的筛选 3 脑血管造影 是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法 金标准 对判明动脉瘤的准确位置 形态 内径 数目 血管痉挛和确定手术方案都十分重要 34 34 护理过程 7月29日12 50患者DSA术前准备完毕 予送入导管室行DSA术 14 20分 患者在局麻下行DSA术 术毕返回病房 患者神志清 呼吸平稳 主诉无视物模糊 头部胀痛评分2分 观右腹股沟穿刺处敷料包扎完好 干燥 予沙袋压迫6小时 右下肢制动12小时 右侧足背动脉搏动良好 其余肢体活动自如 四肢肌张力正常 医嘱 一级护理 流质饮食 补液 心电监护 尼莫同针10mg微泵静推 DSA报告 左侧大脑中动脉M1段末端分叉部可见一囊性突出动脉瘤 动脉瘤对侧可见一动脉圆锥 其余脑血管大小 形态 走行正常 未见异常血管团影 35 35 确诊金标准 血管造影 DSA 明确动脉瘤部位 大小 形态 数目及囊内情况 36 36 造影结果 2个动脉瘤 37 37 造影结果 38 38 DSA概念 全脑数字减影血管造影 digitalsubtractionangiography DSA 是一种可以提供脑部血管影像的血管造影术 因此可以探知到诸如动静脉畸形和动脉瘤等脑部血管异常 1927年由葡萄牙医学家安东尼奥 埃加斯 莫尼斯发明 方法是用一个导管插入一条大动脉 例如股动脉 然后通过循环系统使其达到颈总动脉 并将造影剂下在此处 在其到达脑部动脉系统后拍下第一系列照片 到达静脉系统后拍摄第二系列 39 39 DSA并发症 1皮下血肿2假性动脉瘤及股动静脉瘘3股动脉夹层4穿刺侧下肢股动脉血栓形成5腹膜后血肿6脑血管痉挛7血栓形成和栓塞8气体栓塞9视力障碍10造影剂过敏反应11造影剂致肝 肾功能受损 40 40 术前准备 手术方式选择 手术治疗1 动脉瘤栓塞术2 动脉瘤夹闭术 41 41 开颅动脉瘤手术风险较动脉瘤栓塞术高 但栓塞术复发性更高 且手术费用较高 本病例中动脉瘤位置是位于大脑中动脉 位置比较表浅 开颅手术比较适合 经过医生病情谈话 家属最终选择开颅动脉瘤夹闭术 42 42 护理过程 医嘱拟7月31日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术 术前予于皮试 剃头 发放手术衣裤等各项术前准备 术毕转ICU治疗 43 43 以下为 动脉瘤夹闭术 图片 44 44 术前诊疗及其护理过程 护理重点诊断手段 DSA 及手术方式选择术后诊疗及其护理过程 护理重点 45 45 术后诊疗医嘱 46 46 8月1日11 24患者拟 开颅左侧大脑中动脉多发性动脉瘤夹毕术 术后第一天由ICU转入 带入头部引流管一路 尼莫同针10mg5ml h静推 腰大池一路 留置导尿一根 转入患者神志清 吸氧下呼吸平稳 观头部敷料包扎完好 干燥 头部切口胀痛2分 四肢肌力肌张力正常 患者头部负压球引流出血性液体 腰大池引流畅 引流出血性脑脊液 医嘱 一级护理 病危 半流质饮食 吸氧 心电监护 补液等对症支持治疗 尼莫同针50ml微泵4ml 小时静推 患者高危压疮皮肤12分 予申报 高危跌倒评分7分 DVT评分16分 落实相关措施 8月1日14 00测体温38 1度 物理降温复测体温37 9度 现病史 护理过程 47 47 护理过程 8月2日患者神志清 四肢活动自如 头部切口阵发性胀痛不适 评分2分 改二级护理 停留置导尿 停头部负压球 中午进食粥一两后无不适 8月20 00测体温38 5度 遵医嘱安痛定2ml肌肉注射 复测体温37 8度 8月3日07 27测体温38 5度 遵医嘱地塞米松针10mg静脉推注 复测体温37 6度 遵医嘱予停尼莫同微泵 停心电监护 停腰大池引流 测血压117 75mmhg 48 48 护理过程 8月5日18 00测体温38 4度 遵医嘱安痛定2ml肌肉注射 复测体温37 9度 8月6日局麻下行腰椎穿刺术 压力为180毫米水柱 术后予去枕平卧6小时 8月7日少量渗液 予红外线等照射BID 8月9日患者神志清楚 一般情况稳定 头部切口愈合良好 主诉无明显头痛头晕不适 今顺利出院 49 49 护理过程 8月5日18 00测体温38 4度 遵医嘱安痛定2ml肌肉注射 复测体温37 9度 8月6日局麻下行腰椎穿刺术 压力为180毫米水柱 术后予去枕平卧6小时 8月7日少量渗液 予红外线等照射BID 8月9日患者神志清楚 一般情况稳定 头部切口愈合良好 主诉无明显头痛头晕不适 今顺利出院 50 50 术后复查CT 2个动脉瘤夹子 黑色阴影梗塞 51 51 术前与术后体温连续性变化 52 52 术前与术后各项指标比较 53 53 2018 08 01查脑脊液检查 CSF 白细胞计数10210 6 L 潘氏试验阳性2018 08 02查脑脊液检查 CSF 白细胞计数5852010 6 L 潘氏试验阳性2018 08 03查脑脊液检查 CSF 白细胞计数62310 6 L 潘氏试验弱阳性2018 08 06查脑脊液检查 CSF 白细胞计数2010 6 L 潘氏试验阴性 术后脑脊液变化 54 54 何为潘氏实验 潘氏试验 又称Pandy试验 是指脑脊液中的蛋白测定 也称球蛋白定性试验 其原因是脑脊液在病变时 蛋白有不同程度的增加 多为球蛋白增加 在潘氏试验中球蛋白遇酚而变性 出现沉淀而成阳性 临床意义 正常脑脊液含有极微量的蛋白质 其中以白蛋白为主 潘氏试验为阴性反应 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎及颅内出血等 均见蛋白质增加 且多为球蛋白增加 潘氏试验呈阳性反应 55 55 术后观察重点 再出血 1 56 56 术后头部负压球引流 57 57 术后观察重点 脑血管痉挛 2 1 腰大池引流2腰椎穿刺3尼莫地平使用 58 58 术后腰大池引流 59 59 腰大池引流护理要点 60 60 腰大池引流护理要点 1 严密监测生命体征 置管后严格卧床休息 保持环境安静 严密观察意识 瞳孔 生命体征及其他神经系统体征 如有无恶心 呕吐 原有头痛症状程度是否减轻等 如发现异常 立即报告医生并及时处理 61 61 腰大池引流护理要点 2 引流管的固定 我们将EDM导管沿脊柱侧向头部方向延长固定 从肩侧伸出固定于床旁输液架上 这样既可防止引流管打折 方便患者翻身 又可远离肛周而减少引起感染的机会 引流管口必须高于腰椎管水平3 4cm 引流袋则低于椎管水平 患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅 每次巡视时 仔细检查引流管有无弯曲 受压 折叠等现象 在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管 以免引起脑脊液逆流 对烦躁不安的患者 应给予适当的镇静或约束 以免引流管被牵拉及拔除 62 62 腰大池引流护理要点 3 观察引流量 色 质和速度 一般成人每日可产生脑脊液约500ml 应严格控制引流量 我们严格根据病情控制流速 一般为2 4滴 min 每小时引流量约12m1 每日引流量150 320m1或根据医嘱 当患者改变体位时 重新调节引流管口高度 使颅内压维持在正常水平 同时观察引流液的量和颜色 如脑脊液由清亮变混浊 有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时 应汇报医师予以处理 63 63 腰大池引流护理要点 4 预防感染 主要措施包括 将病人置于单独病室或监护病室 病室内定时通风 减少探视和人员流动 每天用空气负离子消毒机消毒2次 严格遵守无菌操作规程 防止院内感染 倾倒引流袋 调节高度时 先夹闭引流 连接部位 用无菌纱布包裹保护 防止脱出 保持置管部位的贴膜清洁干燥 每星期更换2次 出汗较多时 随时更换贴膜 随时观察置管部位皮肤 如有发红 肿胀或穿刺点渗漏等异常现象 及时汇报医师予以处理 64 64 腰大池引流护理要点 5 基础护理 保持床铺清洁干燥 定时翻身拍背 保持呼吸道通畅 鼓励病人咳嗽 排痰 按摩受压部位的皮肤 增加营养 鼓励病人多饮水 以防尿路感染 指导病人合理饮食 应少量多餐 进食富含维生素 纤维素 低脂 易消化软食 对便秘患者应及时应用润肠剂 或遵医嘱使用缓泻剂 保持大便通畅 65 65 术后观察重点 梗塞 3 66 66 此处为什么要用这个药