射频消融治疗肝癌术中并发症的观察与护理.doc

射频消融治疗肝癌术中并发症的观察与护理首都医科大学附属北京佑安医院肝病介入治疗中心 100069王春华 郑加生 孙健 刘莉 摘要 目的 针对射频消融技术（ radiofrequency ablation, RFA）对原发性肝细胞性肝癌治疗中出现的不同并发症，探讨护理规范和体会。方法 采用射频热消融技术对肝癌患者实施治疗，观察总结术中出现的各种并发症及术中护理配合要点。 结果：对348例原发性肝癌患者，行RFA治疗733例次，共出现14种不同术中并发症172例次，最常见的并发症为恶心呕吐，发生率8.4%（62/172），头晕头痛发生率为3.7；右肩疼痛3.5；肝被膜下出血2.9；气胸1.2；心绞痛1.0；血压升高0.8；心率失常、胆汁瘤、低血糖分别占0.4；心包填塞、肠漏、皮肤灼伤、细电极折断分别占0.1。由于护士对术中可能出现的并发症有充分认识，术中施以及时有效的护理配合，协助医师，及早发现、预防、治疗控制了术中并发症的进展。结论：尽管RFA术中会出现一些并发症，但运用医师熟练的操作技巧，护士耐心细致的护理，术中能够消除患者的消除紧张情绪、使其更好的配合治疗的顺利完成、提高RFA治疗效果。护士及时有效的护理配合及护士的预见性，能更好的协助医师工作，99的术中并发症都能得到及时的控制，以及尽早的缓解，为减轻患者痛苦、延长患者生存期具有重要的意义。关键词 射频消融术 并发症 肝癌 护理配合Radiofrequency ablation Intraoperativecomplications complicating disease liver cancer Care Abstract Objective： To discuss the nursing of various intraoperativecomplications during treatment of primary hepatocellular carcinoma (HCC) via radiofrequency ablation (RFA). Methods ：348 patients with HCC were treated with RFA. Variant complications arising while performing RFA were observed and suitable measures were taken. Results ：Treatment with RFA in 348 cases with HCC was applied for 733 times, among which 14 types of complications developed for 172 times. The most common complication was nausea and vomit with an incidence of 8.4% (62/172). However, 99% of intraoperativecomplications were controlled due to the nurses fully knowing the possible complications before operation, taking effective care measures in operation and closely co-operating with the practitioner, which led to discovering, preventing, treating and controlling complications in time. Conclusion： Although there appear some complications while performing RFA, practical skill of the practitioner and patient care from nurses could favor to ease the nervous mood of patients, encourage them to overcome disease, and improve the treating effect of RFA. Taken together, effective care and full knowledge of nurses of various complications were able to better assist doctors to operate, and favor to produce better outcomes for patients. 项 目（MSD)性别（男/女）（例）年龄(岁）TBil(umol/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALB(g/L)CHE(U/L)PTA(%)AFP(ng/mL)Child-Pugh分级(A/B/C)血小板计数(109/L)白细胞计数(109/L)肿瘤大小(cm):5cm/5cm肿瘤临床分期(Ia/Ib/IIa/IIb/IIIa/IIIb) 301/4755.829.6024.5712.3650.0368.1540.8923.1136.35.894754.5199479.2219.243384.959601.9746/14/0104.9356.534.791.8652/810/13/16/20/1/0原发性肝细胞性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。尤其以乙型肝炎病毒（HBV）所致多见。由于肝癌起病隐匿，就诊时大多已属于晚期，由于肝硬化基础上的肝癌及手术后的高复发率等因素，确诊时仅有20%的肝癌患者能够接受手术治疗1。射频消融技术（ radiofrequency ablation, RFA）是近几年来出现的一种微创治疗肝癌的新技术，对大多数肝癌病灶可以达到根治的目的2。RFA治疗具有操作相对简单，并发症发生率低和生活质量高等优势3。其原理是在CT或B超等引导下，将直径仅2mm的射频电极针经皮刺进肿瘤组织，并呈伞状展开9根细电极“锁定”肿瘤，通过发射460khz的交变电流，使肿瘤组织中离子产生振荡发热，局部最高温度可达120，从而达到凝固灭活肿瘤组织的目的。我院运用CT导引下射频消融术对348例原发性肝癌患者，行733例次的治疗，术中出现不同并发症共14种，172例次，现针对术中发生并发症的术中护理配合要点总结如下：1 .资料与方法 1.1 一般资料 本组348例肝癌患者均为2006年6月至2009年1月在首都医科大学附属北京佑安医院住院的患者，男性301例，女性47例，年龄2386岁。均根据临床病史、甲胎蛋白（AFP）、超声、CT、MRI和数字减影血管造影（DSA）诊断，确诊为肝癌，符合2001年第八届全国肝癌学术会议通过的原发性肝癌诊断标准4。临床资料详见表一：表一 病人一般资料1.2 治疗方法 出现的并发症例数（例）百分比%对症处理护理措施恶心呕吐头晕头痛 右肩疼痛肝被膜下出血 气胸 心绞痛 血压升高或降低 心律失常低血糖 胆汁瘤心包填塞肠漏皮肤灼伤 细电极断裂62 2726 21 986333 11 1 1 8.43.73.52.91.21.00.80.40.40.40.10.10.10.1止吐药物胃复安、托烷司琼查明原因、对症处理止疼药物：杜冷丁、吗啡止血：立止血、量小于30%观察，必要时闭式引流扩张冠状动脉的药物，暂停治疗，严密观察高时降压药，低时查明原因，如出血引起升压补液止血，疼痛引起止痛暂停治疗，神经反射引起暂停治疗。查明心律失常的类型，对症抗心律失常：可达龙。静脉补高糖液。给与引流。心包穿刺引流。外科治疗。酌情对症处理影响小观察，必要时外科取出头偏向一侧、避免窒息对症处理，继续监测心理、情感支持严密观察出血倾向询问患者有无胸闷胸痛查明原因，吸氧等查明基础病，对症，监测排除紧张等因素，观察监测血压心率，测指血血糖协助引流协助引流监测，配合转科调控系统，烫伤护理安抚患者，继续观察行CT扫描，确认肿瘤位置及进针方向、角度及深度。常规消毒，用2%利多卡因局部麻醉，引导针定位，重复CT扫描证实导引针尖位于靶点部位，连接射频系统，用射频电极扎进肿瘤组织后，释放伞状细电极。根据患者病情、病变大小等情况调节射频消融系统。出针后，局部用无菌纱布覆盖，并用腹带加压包扎。再次经CT扫描，证实RFA治疗效果及有无肝包膜下出血及气胸等并发发生，手术结束，使患者安返病房。2.术中并发症及护理对策表二 术中并发症2.1恶心呕吐 由于疼痛等原因，刺激迷走神经可引起恶心、呕吐等症状，本组发生率最高，达8.4%。嘱患者：放松、深吸气，尽量控制，一旦想吐时，必需将头偏向一侧，避免呕吐物堵塞呼吸道，引起呛咳、窒息等症状。观察记录呕吐物的量及性状，同时遵医嘱给予止吐药物对症处理，并及时清理呕吐物，避免感官上的刺激。2.2 头晕头痛 由于紧张、血压升高、失眠等原因，高龄患者术中易引起头晕头痛。术前用镇静药物，保证充足睡眠，术中发生头晕头痛的现象时查明原因，对症处理，多数很快即可缓解。2.3右肩持续酸痛 如病变部位靠近膈肌，因治疗时刺激，患者会出现右肩持续性酸痛不适，甚至引发烦躁不安，不能耐受等现象。遵医嘱应用盐酸哌替啶50mg、盐酸异丙嗪25mg入壶，注意滴速因人而异。监测患者的生命体征，观察患者的神智、表情等。此时应采取心理支持、人文关怀最有效：用力握住患者的手，用毛巾帮患者擦拭汗液，并与其交谈，用分散注意力的方法让其放松心情。鼓励患者诉说自己的感受，告知患者此现象为病变部位所致，属正常现象，必须坚持治疗。协助患者摆好舒适的可行的体位，特别是右上肢的摆放，设计订做专用臂托供患者使用，减轻患者不适症状，必要时帮助患者按摩右肩部，使其疼痛感降低，继续配合治疗的完成。2.4 肝被膜下出血 如病灶位于肝被膜下，凝血功能较差的患者，术中有出血的可能。本组尽管发生率仅2.9%，但不能及时发现和处理其危险性及其严重。护士的监护非常重要，术中时时监测血压、心率等生命体征，如有异常，立即告知医生，同时给与患者吸氧、遵医嘱对症处理，必要时给予止血药物、输血等治疗；并协助医生进行CT下扫描，确定出血部位及出血量，如出血量较大，行肝动脉导管栓塞术止血，转回病房继续相关治疗。21例患者术中均少量出血，出血量2040ml，立即遵医嘱给予止血药物，吸氧、监测生命体征，病情平稳，与病房做好交接，将患者送回病房继续观察及止血治疗。2.5 气胸 病变部位靠近肺组织，穿刺时有可能伤及肺组织，从而引起气胸。严密观察患者面色等变化，询问有无胸闷、胸痛、憋气的感觉，如有异常，立即告知医生，暂停手术。给与患者吸氧，监测生命体征，协助医生进行CT扫描确定气胸的发生及程度，小量气胸（小于30%）继续观察，大量气胸（大于30%）停止手术，给予胸腔闭式引流。本组9例均为少量气胸，给予吸氧、监测生命体征无异常，继续完成本次治疗，再次CT扫描确定无症状加重，将患者送回病房，并与病房做好交接，继续严密观察。2.6 心绞痛 多为患者自身基础疾病，术中诱发其发生。术前护士应了解患者病史，预见术中可能出现的情况，备好相关的药品，一旦发生心绞痛，及时心电图除外心梗，在医生的指示下可给与抗心绞痛药物，必要时停止治疗。本组心绞痛发生8例，患者均有原发病史。术前查问病史、备药，术中严密观察，及时发现及时对症治疗，8例无一加重。2.7 血压升高或下降 紧张疼痛等原因可使血压升高，可行对症降压药对症处理。对基础血压偏高的患者术前继续降压治疗，口服心痛定等。术中监测血压，本组6例患者血压升高者4例，其中3例均为患原发高血压，1例为疼痛紧张，给予对症止痛药物，及心理护理分散注意力的方法后，血压逐渐正常。血压低者，一定要查明原因，排除出血、气胸的可能。本组血压降低者2例，为空腹饥饿。疼痛消耗所致，给予高糖液口服针状缓解。如血压持续升高或进行性降低，都必须马上停止手术，进行对症处理或甚至急救，确保治疗安全。2.8 心律失常 患者多为中老年，尤其伴有心脏基础病的，术中可诱发心律失常。诊断心律失常的类型，并排除情绪紧张及基础脉率缓慢的因素。本组3例均为老年患者，术前紧张、升温过快诱发心律失常。遵医嘱给与抗心律失常药物，如可达龙，阿托品等，吸氧、监测心律变化。治疗开始时，调节射频系统功能键，控制升温速度，让患者慢慢适应。给予适当的心理护理，鼓励其说出自己的感受及能否承受，根据患者主诉，适当调整温度，无症状继续加重，继续完成本次治疗。如出现严重的心律失常，必须停止手术，给予抗心律失常治疗。2.9 心包填塞 电极针穿刺心包引起心包填塞。术前，医生应仔细审片阅片，严格掌握进针角度与深度，避免操作原因给患者造成痛苦。术中护士严密监测生命体征，如有异常及时报告、及时诊治。本组发生1例因术中穿刺角度分析错误所致电极针扎到心包，造成心包填塞。护士在监测生命体征时突然发现患者血压下降、面色苍白，立即报告医生，并给予吸氧、遵医嘱积极对症救治。协助医生进行CT扫描确定为心包填塞时，立即准备心包穿刺引流，引流成功，患者生命抢救成功。2.10 低血糖 因术前需禁食水时间较长，导致低血糖症状发生。术前应禁食水46小时，但每个患者的治疗时间不同，除第一个做治疗的患者外，在时间上很难预算。出现症状时，立即查指血血糖，监测血压脉搏，必要时高渗糖液静脉输注。2.11 胆汁瘤 由于肝脏比邻胆囊，治疗过程中伤及胆道，可引起胆汁瘤的发生。严格CT扫描定位后，认真研究进针穿刺方案，再行穿刺。术前护士对患者进行呼气、憋气训练，使其每次动作一致，利于准确定位。一旦发生胆汁瘤，协助医生给与引流处理。2.12 肠瘘 肿瘤靠近肠腔，并与肠粘连，术中易导致肠道损伤，引起肠瘘。精确穿刺点，掌握穿刺角度与深度。一旦发生肠瘘，予以外科手术治疗。2.13 皮肤烫伤 因射频消融治疗系统的设置，两个贴在大腿皮肤上的负极板，在治疗时，会随电流传导而发热，引起局部皮肤烫伤。贴电极板时，尽量贴在汗毛较少、大腿较平整部位，贴膜与皮肤之间不要存在空隙，使之受热均匀。术中随时询问患者，局部皮肤有无烧灼感，并用手测试局部温度。本组发生1例皮肤烫伤，此患者为行多点治疗，烧灼时间较长。术中以纱布蘸生理盐水，湿敷在电极贴膜上，达到降温的目的，并经常巡视更换纱布，避免皮肤烫伤的发生。当发现局部皮肤有发热、发红的现象，协助患者涂抹烫伤膏等降低皮肤烫伤程度的药物。与病房护士交接皮肤情况，按烫伤护理常规继续进行护理。2.14细电极断裂 由于电极质量问题致使细电极断裂在肝组织内。本组发生1例，为治疗结束回伞出针时，控制回伞旋钮异扣，造成两根细电极未能收回，后断裂残留于患者体内。当发现有问题出现时，护士不能慌乱，与患者交谈的同时，监测生命体征，用分散注意力的方式尽量不让患者知道详情，以防给患者造成紧张情绪，加重事态的发展。协助医生进行CT扫描确定电极的位置为病变坏死部位，电极物理特性稳定可不予处理，必要时也可外科取出。此时再告知患者所发生的事情，取得患者谅解。3. 术中配合要点3.1 心理护理：术前疏导：多数患者对RFA治疗缺乏了解，对治疗效果往往缺乏信心，易产生顾虑和精神负担。护士应根据不同患者的不同心理状况，主动和患者交谈，讲清该治疗的治疗原理、安全性、优越性、基本方法及步骤,术中及术后可能出现情况及注意事项。疼痛时的心理、情感支持：国外研究者对629名癌症患者心理需求的研究结果表明，在诸多需要中，情感需要是最强烈的5。心理因素可以影响疼痛的程度，正确且符合实际情况的认知指导下所采取的应付策略，能有效地减轻或消除疼痛6。用毛巾帮助患者擦拭汗液，认可他此时的疼痛我们是能理解的，并将自己的手伸给患者，让其抓紧，能适当缓解疼痛。与其交谈，用分散注意力的方法，降低患者对周围环境的感应力，从而降低交感神经的活动，使肌肉松弛、心理放松，患者术后疼痛明显减轻7。不额外增加患者紧张情绪。因手术是在局部麻醉下进行的，患者处于清醒状态，因此术者之间尽量使用专业术语交谈，以免引起患者不必要的紧张情绪。护士主动而显得随意的向患者讲解治疗的过程，及整个治疗过程中可能出现的感觉、症状等，使患者安心，消除他们的紧张恐惧心理。3.2 摆好治疗体位 许多患者因病变部位的原因，治疗时必须摆好相应的体位，既方便医生进针，又得使患者感觉舒适。因此，护士应首先了解患者的病变部位，及进针的角度，帮患者摆好体位，如需特殊体位，卧式：嘱患者趴下，背朝上进行治疗时，整个术中对患者的面色等的观察就会产生难度，因此，要多询问患者的主诉，及时对症处理。侧位：此位置不但不易于医生进针，如治疗时间较长，患者会感到体位不适，有些患者甚至不能坚持，以至于不能配合治疗的顺利完成。在治疗过程中，为使患者感到舒适，有时护士会充当“臂托”、“扶手”等，以配合医生完成手术治疗。3.3 口令配合的训练 由于治疗的需要，患者需配合作规范的呼气、憋气动作，否则会直接影响定位的准确性或手术的进程。多数患者经过术前宣教动作仍不够规范，因此护士在术中要协助手术医师及技师，指导患者如何配合吸气、憋气，以尽量缩短治疗时间，减少患者的痛苦。34 射频消融治疗系统的调控 充分了解射频消融治疗系统的原理、熟悉系统操作界面的各功能键设置，掌握术中注意事项，对可能出现的情况作出准确判断。如升温速度缓慢，甚至在某一温度时停止不能升高，此时要提醒术者轻微转动射频针的方向。如系统界面显示阻抗过高（高于100vw）时，则提示肿瘤组织有碳化的可能，此时要降低设定温度及功率，必要时关机暂停治疗。当治疗结束撤针时，护士应提醒医生烧针道，并协助医生调控消融系统，充分烧灼针道，降低出血风险，再行撤针。3.5 病情观察 勤巡视静脉通道是否畅通，射频消融系统及心电监护各连接线是否正确相连，观察患者面色、表情的变化，询问患者的主诉，如发现异常情况，立即告知医生，并随时做好抢救准备。3.6 护士的预见性 介入护士应具备多学科护理专业知识，要求手术配合护士要有娴熟的技术和较强责任心，以及训练有素的急救应变能力。许多术中并发症均为患者自身基础病所诱发，因此术前，护士对患者的病历病史要充分了解，做到心中有数。做好术前宣教，要预见术中可能发生的问题，制订相应的防治措施、备齐各种抢救药物，做到有备无患。术中，护士应密切观察，随时准备配合抢救，准确执行术中医嘱，并做好记录并严密监护。4. 结论 对348例原发性肝癌患者，行RFA治疗733例次。治疗时，多数患者在升温开始，到达到初始温度时，会出现一些不适的临床症状，如：疼痛（多为胀痛）、热感（烧灼感）等。但因病变位置的不同，治疗时并发出现的临床症状也不同。共出现14种不同术中并发症172例次，最常见的并发症为恶心呕吐，发生率8.4%（62/172），头晕头痛发生率为3.7；右肩疼痛3.5；肝被膜下出血2.9；气胸1.2；心绞痛1.0；血压升高0.8；心率失常、胆汁瘤、低血糖分别占0.4；心包填塞、肠漏、皮肤灼伤、细电极折断分别占0.1。由于护士对术中可能出现的并发症有充分认识，术中施以及时有效的护理配合，协助医师，及早发现、预防、治疗控制了术中并发症的进展。5体会CT 导引下射频消融治疗是一种创伤小,病痛轻, 且并发症少，可重复治疗的治疗肝癌的新技术，更重要的是它能有效地提高患者生存质量,延长其生命8。尽管RFA术中会出现一些并发症，但运用医师熟练的操作技巧，护士对术中可能出现的并发症有充分认识，能更好的协助医师工作，术中施以耐心细致的护理配合，能够消除患者术中的消除紧张情绪、使其更好的配合治疗的顺利完成、提高RFA治疗效果。99的术中并发症都能得到及时的控制，以及尽早的缓解，为减轻患者痛苦、延长患者生存期具有重要的意义。可见护士及时有效的护理配合及对护理的预见性，协助医师，及早发现、预防、治疗控制