新型农村合作医疗对农民影响的实证研究——以江苏的调查为例.doc

新型农村合作医疗对农民影响的实证研究以江苏的调查为例王兰芳等:新型农村合作医疗对农民影响的实证研究新型农村合作医疗对农民影响的实证研究以江苏的调查为例口王兰芳孟令杰徐芳内容提要:本文利用抽样调查的实证方法,研究江苏省新型农村合作医疗对农民产生的实际影响.调查发现,江苏省新型农村合作医疗对农民的医疗支出,家庭消费及储蓄,农民家庭经济状况,健康状况等所产生的影响并不明显;农民对新型农村合作医疗的认知,态度与政府的预期及发布的信息也存在一定差距,应引起决策层的关注与思考,并找出原因加以改进,以保证制度的健康发展.关键词:新型农村合作医疗;农民;影响;江苏省一,引言目前我国人口大部分还居住在农村,传统合作医疗解体后,自费医疗再次成为我国农村占主导地位的医疗制度.对广大农民而言,在现有的收入约束下依靠自身能力根本无法化解大病,重病风险,由此导致众多的因病致贫,因病返贫现象.在这种情况下,中国政府的选择又是什么呢?中央政府认为发展新型大病统筹合作医疗是顺应农民需求的,并提出到2010年建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗的目标.在中央政府的推动下,全国不少地区已开展起来.2003年,江苏省新型农村合作医疗制度首先在10个县(市)进行试点,目前人口覆盖率为全国最高.现阶段,政府部门对新型农村合作医疗的研究判断多是褒扬性的,宣传它在实践运作中的成效,基于这种认识会过高估计制度的优越性,不能理性客观看待其实际效用;而且新型农村合作医疗的实施是一个从上至下过程,是政府行为,下级受利益驱动,自然有迎合上级主观意图的偏好,这种制度上的隐l生机制会导致新型农村合作医疗实施中下级为制造政绩盲目图快,一味强调本地区推广的覆盖面等形式数字,而忽视需求方农民的实际效用.本研究利用抽样调查的实证方法,研究新型农村合作医疗在农民医疗支出,家庭消费及储蓄,收入等方面产生的实际影响,旨在通过对制度实施对象的评估,客观地评价该制度所产生的社会和经济效益,并从中发现制度存在的问题,避免消极地等待一个检验政策的周期,承担政策错误所产生的问题,针对性地提出改进对策,将损害农民的政策排除在外,这是本研究的目的和追求.济问题,20o6(10)2.林万龙.乡村社区公共产品的制度外筹资.中国农村经济,2002(7)3.刘义强.建构农民需求导向的公共产品供给制度基于一项全国农村公共产品需求问卷调查的分析.华中师范大学(人文社会科学版),20o6(2)4.桑贾伊.普拉丹着,蒋洪,魏陆,赵海莉译.公共支出分析的基本方法.中国财政经济出版社,2OO05.叶敬忠,张楠,杨照.不同角色对新农村建设的需求差异.农业经济问题,2006(10)6.叶敬忠.新农村建设中的九个问题亟待关注.新华网,20O602077.张林秀等.中国农村社区公共物品投资的决定因素分析.经济研究,2005(11)(作者单位:中国人民大学农业与农村发展学院,北京,100872)责任编辑:段艳一53农业经济问题(月刊)2007年第7期本研究所使用的数据资料来自分层抽样方法所取证的资料.之所以采用分层抽样,是由于受经费等方面的限制只能采集有限的样本数量,而江苏省农村复杂性和异质性程度较高,有必要将它们按不同特征分为不同类型(或层),以克服简单随机抽样的缺点,提高样本的代表性.所采用的分层抽样方法如下:在江苏全省抽取苏州,南京,徐州3个地区,一方面使样本点覆盖经济发展水平高,中,低三类农村地区,使其有典型意义;另一方面,这3个地区的新型农村合作医疗人均筹资标准也分别代表高,中,低三种水平.在每个地区抽取3个新型农村合作医疗的县(市),南京的样本地分布在雨花台区,江宁区,溧水县,徐州的样本地分布在沛县,丰县,睢宁县,苏州的样本地分布在常熟,张家港,太仓,各自的3个县(市)又分别代表高,中,低三种收入情况,每个县抽选2个非县城镇的村落;在每个村庄抽取20户作为调查对象.本研究的抽样调查从2005年7月份开始,持续半年时间.该调查是由南京理工大学新型农村合作医疗课题小组完成,调查员是从该校社会学专业硕士研究生及本科生中挑选调查地的农村学生组成,并对其进行培训,由其进行面谈采访并填写调查问卷来完成.此次调查在3个地区共发放问卷360份,收回有效样本316份,有效回收率87.8%.因而总体上看还是具有较好的代表性.调查结束后,经过认真的编码,录入,清理后,对数据进行了统计分析,得出的主要信息如下.二,来自参合农民的信息(一)参合农民整体概况本次调查收回的有效样本316份中,参合农民259人,参合率达82%,参合农民男性受访者占总人数的67.4%,女性受访者占总人数的32.6%,这主要是因为本次调查以户为抽样单位,农村家庭的户主基本上是男性,而且只要男性在家,妇女一般都将接受访问的权利交给男性,因此,本次调查的样本中男性是女性的2倍多.参合农民及其家庭,社区的整体概况见表1.表1参合农民样本构成情况(%家庭医疗支出状况100元以下101300元301500元5011000元10015OOO元5OOO元以上百分比2.510.934.236.010.16.3在对参加新型农村合作医疗的农民进行一般的统计描述后,进一步的问题是,在自愿原则下,农民对是否参加新型农村合作医疗更多地受哪些自身与外在因素的影响?本研究根据调查数据对这个问题展开深入的分析.通过将参加新型农村合作医疗的农民赋值为”1”,不参加的农民赋值为”0”的方式得到一个-54-王兰芳等:新型农村合作医疗对农民影响的实证研究二分变量(虚拟变量),并引进一些相关变量来分析哪些因素影响农民对新型农村合作医疗的选择.由于农民对新型农村合作医疗的选择是只有两种结果的定性变量,由于不满足常规多元回归的假设条件,故可以采用Logistic回归模型来进行研究.本研究把性别,年龄,有老人,有小孩,有劳动力,收入水平,教育水平,医疗费支出,健康状况,家庭成员健康状况,社区经济状况,社区人际互助关系共12个自变量以强制方式纳入统计模型之中,通过Eviews3.0软件统计分析以考察这些因素如何对农民参合选择产生影响.本研究中的自变量有虚拟变量,定序变量和定距变量三种类型.除l生别,有老人,有小孩,有劳动力已转换成虚拟变量,教育水平,健康状况,社区经济状况,社区人际互助关系均为定序变量.一般回归分析要求变量至少是定距以上层次,但由于社会科学研究中定序变量比较多,也可以近似地将定序变量看作定距变量进行回归模型分析.以农民对新型农村合作医疗的选择为因变量,以所引进的12个变量为自变量建立一个Logistic回归模型,其统计结果如表2所示,截面数据0.4025,说明因变量的变化可以由自变量来解释.在12个变量中,有6个变量可以解释农民对新型农村合作医疗的选择行为:有老人(0.657),医疗费支出(0.962),健康状况(一0.988),家庭成员健康状况(一4.166),社区经济状况(1.924),社区人际互助关系(一3.151).而其他变量的回归系数都相对不显着.表2农民对新型农村合作医疗的选择与诸因变量的Logistic回归模型由回归分析可以看出,家中有老人及平时医疗支出较大的农户更愿意参加新型农村合作医疗,健康状况的回归系数则进一步说明新型农村合作医疗的逆向选择问题突出.社区经济条件好的农村,农民对新型农村合作医疗的选择高于经济条件不好的社区农民,这可能是经济条件好的农村居民有更强烈保持现有生活状况,防范疾病不测风险的愿望;与其相比,贫困地区的农村居民健康价值观低下,生活期望值较低,听天由命的社会心理特征较显着.社区人际关系越差,农民越有可能选择新型农村合作医疗,这说明在有良好人际互助关系的农村社区,人们更易从邻里获得依赖及情感支持,非正式群体的良好交往及信息沟通会影响农民参加新型农村合作医疗的行为,这在新型农村合作医疗实施早期及制度存在较大问题时可能更加明显.有些反常的是,在以收入水平为因变量的Logistic回归模型中,没有表现出显着的效果,可能的解释是新型农村合作医疗的交费标准较低,交费并没有受收入高低的明显影响.(二)新型农村合作医疗对农民医疗支出等方面的影响调查显示,从家庭每年在看病吃药上的花费来看,医疗支出在1000元以下的家庭占到了83.6%,这并不表明农民健康状况较好而医疗支出少,主要原因是有限的支付能力严重地制约了农民家庭的医疗有效需求.参与新型农村合作医疗后,也只有4.9%的人看病住院次数增加了(见表3).在新型合作医疗”报一55农业经济问题(月刊)2007年第7期销数额的满意程度”这一问题上,选择”比较满意”的仅占1.3%.农民在生病时选择去村卫生站看病的占40%(见表3),这反映出村卫生站的基础性地位.但分析中也发现徐州调查区农民看病场所与苏州,南京农民有明显的差异,徐州农民的看病场所50%是在私人诊所,只有23.1%的农民在村卫生站,这反映出村卫生站地位受不同地区发展水平的影响差异.变量名变量值分布(%)变量名变量值分布(%)看病场所村卫生站40.0医疗支出100元以下2.5私人诊所19.0101300元10.9乡镇卫生院20.23015o0元34.2县城医院18.45o1100o元36.0省市医院2.410015O0o元1O.1重病负担家里可以负担9.65O0o元以上6.3忍着不去医院15.1报销满意度比较满意1.3家庭借贷75.3满意9.1参加合作医疗后,是4.9一般67.4住院次数是否增加没变95.1不满意22.2(三)新型农村合作医疗对农民消费及储蓄的影响在本次调查中,参合农民的储蓄目的依次是:为子女,养老,大病预防,盖房或其他.分析中发现,徐州农民的储蓄目的与苏州,南京地区的农民有明显的差异,徐州农民的储蓄目的”为子女”的比例高于其他两个地区,达65.7%,而”大病预防”的比例又低于其他两个地区,仅为5.7%.这在某种程度上也反映了相对贫困农民的健康价值观低下,可能更关注解决常态基本生活保障.在关于农民参加新型农村合作医疗后的消费与储蓄问题上,69.9%和68.2%的人都没想过在参加合作医疗后增加其他消费,减少储蓄,这反映出有相当多的农民对合作医疗持观望态度,并认为合作医疗报销金额有限,不能解决自己看病的问题(见表4).变量变量值分布(%)变量变量值分布(%)储蓄目的为子女40.7参加合作医疗后,是否增加其他消费是4.8为养老35.3不会增加25.3大病预防14.1没想过69.9盖房9.4参加合作医疗后,对储蓄的影响减少储蓄8.7其他1.5不会减少23.1没想过68.2(四)新型农村合作医疗对农民家庭经济状况及收入的影响在”实施合作医疗后,你们村因病致贫,因病返贫现象是否减少”这一问题上,有20.1%的人认为“是”,16.4%的人认为”否”,63.5%的人”不清楚”.在”您认为合作医疗能减轻,缓解农民因病致贫,因病返贫问题吗?”有32.8%的人选择”能”,21.2%的人选择了”不能”,46%的人则选择了”说不清楚”(见表5).这两项调查一方面充分说明目前有相当数量的农民对实施合作医疗的效果仍然抱持疑,观望的态度;另一方面也表明新型农村合作医疗要达到制度预期的主要目标减少农民”因病致贫,因病返贫”问题仍需继续努力.变量变量值分布(%)变量变量值分布(%)龛:”因病致贫,因病返莩2.0,.ID:龛解农民32.贫”现象是否减少不楚63.”因病致贫,因病返贫”问题吗说采藩楚(五)参合农民对新型农村合作医疗的认知,态度及改进意见一56王兰芳等:新型农村合作医疗对农民影响的实证研究1.参合农民对新型农村合作医疗的认知.调查显示,在调查地区参合率高达82%,在参合者中自愿参加合作医疗的占89.4%,非自愿参加的占10.6%,分析中发现徐州农民的自愿参合率低于苏州,南京农民,仅为65.7%.通过乡村干部的宣传而了解合作医疗的农民占到了69.4%(见表6),可见宣传工作做得不够.在新型农村合作医疗交费问题上,85.3%农民认为交费一般,说明目前的交费标准农民是可以承受的.而其他几项调查则说明农民对新型农村合作医疗管理的信任度偏低,合作医疗的管理实施存在一定的问题.需要强调的是,在3个调查区,徐州农民担心费用被挪用甚至被贪污的比例占66.7%,而选择”不公示”的占85.7%,认为没有机会推选自己信任的人监督合作医疗实施的占90.4%.从这几项调查中不难发现农民对新型农村合作医疗的认知中,”一般”,”不清楚”是很多人对不同问题的共同答案.这种淡然的态度是因为农民群体一贯对公共政策领域较少关注吗?还是别的因素使得大家对合作医疗选择观望呢?变量变量值分布(%)变量变量值分布(%)了解合作医疗的途径亲戚朋友的介绍8.2定点医院看病效果更好6.8乡村干部的宣传69.4与非定点医院相比差不多43.8电视,广播等的宣传4.7较差3.5其他17.6说不清楚45.9合作医疗交费太多2.4是否有机会推选是24.7多3.5自己信任的人监督否75.3一般85.3合作医疗的实施少5.9是否公示合作医疗公示41.2较少2.9费用的使用情况不公示32.9是否担心费用很担心4.7不知道25.9被挪用甚至被贪污担心46.5不担心48.82.参合农民对新型农村合作医疗的态度.在”村里人对新型农村合作医疗的反映”调查中,94.1%的农民对新型农村合作医疗没有持排斥态度,在”您是否愿意通过增加新型农村合作医疗交费金额来提高相关服务及收益”这一问题上,31.8%的村民表示无所谓,还有41.2%的人同意增加收费,这说明在江苏省这样经济较为发达的农村地区,通过增加合作医疗收费而提高农民医疗保障水平还有空间,新型农村合作医疗具有较大的发展潜力.但需要指出的是,徐州地区的农民认为新型农村合作医疗一般的占83.3%,也仅有22.2%农民愿意通过增加合作医疗缴费来提高服务,高达58.3%的农民持无所谓态度.3.参合农民对新型农村合作医疗的意见和建议.在”现行的报销办法首先应当修改之处”及最后的开放式调查问题”您对合作医疗还有哪些意见或建议”中,受访者意见和建议归纳如下:(1)制度方面:建议扩大报销比例和报销范围.67.5%的被访者认为现行的报销办法首先要修改之处是报销比例,其次为报销范围,占22.9%(见表7).虽说缴纳的费用对于经济状况相对较好的江苏省农民来说并不多,但高昂的药价使得本就不高的报销比率缩水,加之繁琐的报销手续,较差的服务态度,受到限制的报销范围,都使得参合农民的支出收益比降低,使新型农村合作医疗制度变成农民眼中的”鸡肋”.(2)医院方面:定点合作医院作为农民了解新型合作医疗的窗口,受到了最多的关注,也承担了最多的指责.虚高的药价使得农民从合作医疗中获得的受益缩水,对此的意见占所有意见的25.5%,位居第一.对医院服务态度有意见也占14.9%的比例.(3)政府方面:基层政府粗放型的管理也是引起农民意见的因素.宣传力度不够的意见占了12.8%;4.8%的意见表示他们是被强制扣款,而非自愿参加,对参加的权利和义务更是不清楚.加之上缴费用没一57农业经济问题(月刊)2007年第7期有公开,无法推选自己信任的人监督管理,使得他们心存疑虑,担心合作医疗基金被挪用以及担心被村干部鼓动参保时的承诺落不到实处.被访者要求交费管理公开的占8.5%.变量变量值分布(%)变量变量值分布(%)现行的报销办法首先应当修改之处报销范围25.9意见建议药价过高25.5报销比例67.5报销比率低19.1报销手续6.0医院服务态度不好14.9报销服务态度0.6宣传力度不够12.8其他0交费管理公开8.5样本数259人样本数192人由于本调查主要研究新型农村合作医疗对农民的实际影响,因此主要分析参合农民的信息,在此把受访者中未参合的农民情况作一分析,也是为了从另一方面促进新型农村合作医疗的改进.本次调查收回的有效样本316份中,未参合农民57人,未参合率达18%,没有参加合作医疗的原因,相当多的人认为补贴办法不够吸引人,这部分人占到了总数的81.8%,说明农民作为理性经济人更关注制度的实效,无论政府如何宣传,如果不能让农民切实体会到实惠,仍不能最大限度地调动农民积极性.三,主要结论与相关分析(一)主要结论由于受抽样调查规模的影响,实证研究中的调查数值及由此得出相关结论可能会与实际情况存在一定的偏差,但本次实际调查资料也反映大量有价值的信息,主要结论:在现阶段新型农村合作医疗实施初期,其保障作用对农民的医疗支出,家庭消费及储蓄,农民家庭经济状况,健康状况等所产生的影响并不明显,农民对新型农村合作医疗的认知,态度与政府所发布的信息如”新型农村合作医疗赢得农民一片叫好声”等存在一定差距,应引起制度决策层的关注与思考.在整个调查过程中,调查员们的普遍印象是,虽然农民对新型农村合作医疗存在一些意见,看法,并抱有一定的怀疑,观望态度,但大多数农民对该制度本身持认同态度;通过增加新型农村合作医疗收费而提高农民医疗保障水平还有较大的空间,说明新型农村合作医疗具有较大的发展潜力.因此,必须找出原因加以改进,才能提高新型农村合作医疗的制度绩效,真正发挥其对农民的医疗保障功能,让农民实实在在地受益.(二)相关分析根据本次调查的相关信息进一步分析,现阶段新型农村合作医疗对农民影响不明显的主要原因:1.政治动员为主所造成的社会资本薄弱.新型农村合作医疗的实施过程使其从产生之时就具有特有的”先天优势”与”先天不足”.其”先天优势”是其具有一般农民合作组织难以企及的制度空间,行政资源和经济资源,其”先天不足”是指作为体制内生成的合作组织,在新型农村合作医疗实施过程中,大多数地方的新型农村合作医疗是在上级政府的推动下匆忙建立的,社会信任与社会选择等民意基础上的社会资本薄弱.从实质来看,新型农村合作医疗与其说是农民之间的合作,不如说是政府与参合农民之间的合作.社会资本是一个合作组织最本质的生命力和最强烈的发展动力,这也是自愿基础上的新型农村合作医疗政策有效运作的基础.调查中发现,有的地方政府没有充分认识到开展试点工作的目的,盲目定指标,赶进度,虚报工作成绩,不注意动员农民自愿参加,这些做法破坏了农民对新型农村合作医疗的信心,透支了新型农村合作医疗的社会资本;当农民对新型农村合作医疗的保障作用缺乏信心,对未来预期不乐观时,农民就不会轻易改变医疗,储蓄,消费等行为.社会资本的存在有助于合作医疗筹资,增强凝聚力和吸引力,改变参合农民对未来的预期.如果不重视社会资本的培养,维护,自愿基础上的新型农村合作医疗会重蹈传统合作医疗的复辙.一58王兰芳等:新型农村合作医疗对农民影响的实证研究2.自愿基础上的逆向选择问题严重.与城镇职工基本医疗保险不同,新型农村合作医疗不是国家法定的,而是互助合作性质,农民根据自愿的原则参加.很显然,老,弱,病,残者自然都愿意参加合作医疗,因为他们受益的几率更高,但他们收入通常较低,缴费能力有限;年轻健康者收入较高,支付能力较强,但其受益可能性较小,因而参加意愿较低.这一点被调查所证实,参加新型农村合作医疗的受访者中家有老人的比例高达78.5%,回归分析也表明家中有老人及平时医疗支出较大的更愿意参加新型农村合作医疗,健康状况的回归系数则进一步说明新型农村合作医疗的逆向选择问题突出.这一现象可能有提高的趋势,因为随着农民外出打工者增多,其参合的主要目的是为留守家中老人与孩子提供医疗保障;倘若无老人,外出农民工参合的意愿会降低.为使合作医疗能够良陛发展,维持较高的覆盖率是必要的.要维持较高的覆盖率,无非有两种选择:一是施加一定的强制性;二是维持自愿性但设法增加其吸引力.3.保障水平低所造成的吸引力不够.在调查中,67.5%的被访者认为现行的报销办法首先要修改之处是报销比例,其次为报销范围.本次调查收回的有效样本316份中,未参合农民57人,未参合率达18%.没有参加合作医疗的原因,81.8%的人认为补贴办法不够吸引人,说明农民作为理性经济人更关注制度的实效,在自愿原则下,农民选择参加新型农村合作医疗的前提是能从中受益(补偿,风险分散预期)将大于所付出的成本,无论政府如何宣传,如果不能让农民切实体会到实惠,仍不能最大限度地调动农民参合积极性.而从现阶段试点情况来看,新型农村合作医疗的保障水平低,补贴办法不吸引人,一方面使已参合的农民觉得新型农村合作医疗像”鸡肋”,另一方面使一部分农民选择不参加.调查也表明,通过增加新型农村合作医疗收费而提高农民医疗保障水平还有较大的空间,说明在江苏省这样经济较为发达的农村地区,可以通过提高参合农民的交费标准进而提高新型农村合作医疗的保障水平,实现经济增长与农民生存质量的和谐发展.4.合作医疗费用控制的重点出现偏差.除繁琐的报销手续,较差的服务态度及透明度低等问题使农民不满意外,合作医疗基金管理和费用控制的重点出现偏差,主要表现为:把节余基金的途径重点放在农民医疗费的报销比例及报销行为监控上,而对合作医疗定点医疗机构的服务行为和医药费用控制缺乏有效监管措施.江苏省新型农村合作医疗自2003年底实施以来,共筹集基金13.828亿元,共报销费用10.16亿元,节余3.668亿元,节余率为26.53%.据卫生部公布的最新统计,截至2005年9月30日,2005年度新型农村合作医疗筹资总额为64.98亿元,从补偿情况看,2005年前三季度,全国基金支出总额累计仅为38.16亿元.在新型农村合作医疗中,医疗需求方农民存在医疗道德风险问题,但由于在合作医疗的制度框架内引入了共付机制,即要求病人自付一定比例的医疗费用,医疗道德风险问题基本上已经解决.把控制重点放在对农民医疗费的报销比例及报销行为上,一方面会降低合作医疗保障的实际水平,另一方面会挫伤农民参合的积极性,这对新型农村合作医疗而言是一种双重损伤.考虑到医疗服务供给方在医疗保险体系中的专业性和垄断性,供方控制应该成为合作医疗费用控制的重点和难点,为此必须加强新型农村合作医疗基金管理模式及管理绩效的研究.5.宏观医疗供给体制失灵所造成的医药供给价格虚高.新型农村合作医疗能否给农民带来真正的实惠,不仅仅取决于新型农村合作医疗的制度设计与管理,而且还取决于最终为参合农民提供医疗供给的各方,可以说,新型农村合作医疗的发展与宏观医疗供给体制分不开.在调查中,开放式调查问题”您对合作医疗还有哪些意见或建议”中,对”药价过高”的意见占所有意见的25.5%,位居第一,虚高的药价使农民从合作医疗中获得的受益缩水.医疗供给领域的无效率将最终损伤新型农村合作医疗的制度绩效.农村医疗保障应是一项系统工程,单方面的制度建设无法实现制度的功能,中国医疗供给体制的改革成败对新型农村合作医疗的发展至关重要,政府要针对医疗供给方的优势地位,对医疗市场的失灵加强监管,调控.(D顾昕,方黎明.自愿性与强制性之间一中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析.社会学研究,2004(5)59农业经济问题(月刊)2007年第7期农业生态旅游资源开发及监管研究