标准化病人—冠心病.doc

心 血 管 病 例 标 准 化 病 人冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛型)案例：主述：男性，52岁，阵发性前胸部疼痛20天。现病史：20天前开始阵发性出现前胸部疼痛，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散，12天发作一次，持续35分钟。多在工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痛在510分钟内缓解。前胸部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。近5天来因工作繁忙，前胸部疼痛逐渐加重，每日发作23次，每次持续1015分钟，休息15分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。既往史：30年前下乡时患“胃病”，服用过胃舒平等。近20多年来一直未复发。平素健康状况良好，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无高血压、糖尿病病史，目前未服用特殊药物。个人史：出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟20年，每天12l包。近7年来经常饮酒，每次饮23瓶啤酒。家族史：母亲，身体健康。父亲曾患“高血压”15年，2年前因脑血管意外去世。有一弟弟，身体健康。体格检查： T：36.7，P：80次/分，R：16次/分，BP：138/88mmHg。体型稍肥胖，无贫血貌，浅表淋巴结不大，双肺无异常，心界不大，心率80次/分，心律齐，第一心音稍低钝，A2P2，腹平软，剑下轻压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2109/L，N：65%，L：35%，Pt：200109/L；腹部B超显示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常；心电图：正常，无ST-T改变。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛型）诊断依据：（1）病程短，阵发性前胸部疼痛20天，呈压迫性痛伴有紧缩感，12天发作一次，持续35分钟，于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息后缓解。（2）查体：无阳性体征。（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。2. 鉴别诊断（1）急性心肌梗死。（2）反流性食管炎。（3）消化性溃疡。（4）肋间神经痛。（5）主动脉瓣关闭不全，风湿性冠状动脉炎。3. 进一步检查（1）心脏X线片检查。（2）心电图负荷试验。（3）反射性核素检查。（4）冠脉造影。（5）心脏彩超。4. 治疗原则（1）一般治疗：戒烟酒，多休息，避免过度劳累及精神紧张。（2）药物治疗：硝酸脂制剂，-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，曲美他嗪治疗。（3）预防复发：休息，戒烟酒，-受体阻滞剂，ACE-I。剧本（问诊）： 培训标准化病人剧本医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名?患者：很高兴见到您，我叫张斌。医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服?患者：我感觉有时前胸部疼痛(指痛的地方)。医生：您第一次感到疼痛是什么时候?患者：从20天前开始，逐渐加重。医生：请告诉我，您发病时的情况，疼痛像什么样的?患者：哦，太糟了，每次疼痛时像是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，伴有窒息感，出汗，持续510分钟左右才能好转。医生：请告诉我，您前胸部疼痛时，其他地方有无疼痛呢? 患者：没有。 医生：您过去有过类似的情况吗? 患者：不，从来没有。医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗?患者：我感觉多在工作劳累、饱餐、情绪激动时发生。医生：什么情况下起可使疼痛减轻呢？ 患者：休息。医生：你能想到诱发疼痛的因素吗？患者：不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天，会议多，应酬多，没有很好的休息。医生：您认为这种疼痛加重了吗?患者：是的，开始半个月l2天发生13次，每次持续5一10分钟。尤其是最近5天，会议多，应酬较多，休息少，1天内发作23次，每次持续1015分钟。医生：请告诉我，当您前胸部疼痛时，还有其他的不好感觉吗?患者：有时轻度恶心，疼痛消失就好了。医生：有过呕吐、返酸、嗳气吗?患者：没有。医生：您的饮食情况怎么样?患者：我认为还很好，只是在应酬时进食多时易发病，其他没有什么不好的感觉。医生：您的睡眠怎么样?患者：过去还算好，每天能睡68小时，但近来因为前胸部疼痛时常发生，有些心烦，睡眠不太好。医生：您对有些事感到过担心吗?到医院看过医生吗?患者：我只是担心这个病是什么，是否很严重，但因工作忙，一直没有及时到医院检查，今天是抽时间到这儿的。医生：这个病影响您的工作吗?对您的日常生活有影响吗?患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易疲劳所以回家后，就很少活动了。但爬一层楼后，马上会感到前胸部有压榨感并疼痛。医生：您的大小便情况如何?患者：我认为还可以，没有什么特别。医生：因为这是我们第一次会面，我想了解一下您过去的健康情况。患者：好的。医生：您过去的健康情况总的来说怎么样?患者：还很好。只是30年前下乡时患过“胃病”，但近20多年一直未复发。医生：你有高血压、糖尿病、高血脂等问题吗？患者：10年前到医院检查，发现血脂高，但没有高血压和糖尿病。医生：您曾经住过院或做过什么手术吗?患者：没有。医生：您对什么东西过敏吗?患者：没有。 医生：您正在服用什么药吗?患者：没有。医生：您出生在什么地方?在哪些地方长久居住过?患者：我出生在沈阳市，30年前曾下乡到铁岭县居住了4年。医生：您有什么特殊嗜好吗？比如烟酒方面。患者：吸烟、饮酒。医生：吸烟多长时间了，每日吸几支?患者：吸烟20年，每天121包。医生：饮酒多长时间?经常性吗?饮酒量多少?患者：饮酒7年，经常性，每次23瓶啤酒。医生：结婚了吗?患者：是的，结婚已26年了。医生：有孩子吗? 患者：有一儿子，22岁，身体健康。医生：妻子身体如何?患者：很好。 医生：您的父母还健在吗?患者：母亲健在。医生：家里人得过什么疾病？例如心脏病、高血压、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。患者：我父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外而去世。医生：您有兄弟姐妹吗?患者：我有一个弟弟，身体状况很好。医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题?患者：好的。医生：您有过心脏病吗?有过心律不齐吗?患者：没有。医生：有过呼吸困难吗?有过气短、咳嗽吗?患者：没有。医生：有过消化系统问题吗?有过返酸、嗳气或腹胀吗?患者：没有。医生：有过腹泻或便秘吗?患者：没有。医生：我认为您这次来看病，主要是因20天来间断性出现前胸部疼痛，劳累、激动时更易发生，而休息后可缓解，近5天病情加重，发作频繁，您看是这样吗?患者：是的。医生：有关您的健康还有没有别的问题?我们遗漏了什么吗?患者：我认为没有遗漏。 医生：我们已谈了许多有关您的身体情况，您还有什么问题吗？患者：您认为我得了什么病，还应该做哪些检查？医生：我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查，然后进一步向您说明诊治问题，行吗?患者：可以，非常感谢您，我真的想知道我得了什么病。体格检查：医生：现在室温合适了吗？我的手也温暖了。患者：室温很适度。医生：那很好，请你放松，别紧张，用手帮助患者摆好体位，并充分暴露胸部，依步骤做视诊、触诊、扣诊和听诊。医生做完体格检查后，告知患者结果：没有太多阳性体征。辅助检查：医生：从我们的检查和跟你的交谈中，我基本上可以考虑是你的心脏出了点毛病，但不要紧张，我们还要进一步做试验检查来明确，好吗？患者：好，要做哪些检查呢？医生：需要做心电图负荷试验和心脏彩超，观察一下心脏的问题，您看可以吗？患者：好的。患者：医生，我的心电图负荷试验结果已经好了，有没有什么问题？（期待的表情）医生：仔细看过心电图负荷试验检查结果，那么我们基本上考虑冠心病的可能，必要时还要做冠脉造影确诊一下。患者：冠脉造影，我怕听别人说那很难受，很痛的。（担心、痛苦和不情愿的表情）医生：冠脉造影不是很痛，我们会对您进行局部麻醉的。（耐心和安慰，适当肢体语言）患者：但我也很怕麻醉，怎么办呢？（还是不情愿表情）医生：放心吧，我们是局部麻醉，手术就像打针一样，术前会有医生给你讲解注意事项，而且这个检查是你确诊所必须的。（建议性的口吻）患者：那好吧，我同意，就做冠脉造影吧。（放心了，有微笑）医生：做冠脉造影需要家属陪同，需要完善一些手续，你家属能来吗？患者：她现在就在外面，我叫她一声。解释病情，达成一致：冠脉造影：左冠状动脉前降支近中段狭窄50%。患者：将造影结果交给医生。医生：喔，你很勇敢嘛，我们来谈谈你的情况。结合冠脉造影结果，我们得出你的最后诊断是：冠心病，但程度较小。患者：冠脉狭窄是不是血管堵了？（打断医生，担心的表情）医生：喔，冠脉狭窄就像是水管生锈了，有一些地方变窄了，都是可以修的。你及时来治疗了，所以会很快好起来的。患者：喔，那我就放心了，谢谢医生，那我现在该如何办呢？医生：你现在要记住二点：第一，注意饮食和休息，如戒烟，尽量不喝酒，避免过度劳累、精神紧张。第二，要注意按时服药。你明白了吗，记住了吗，能重复一下给我听吗？患者：重复医生的上述二点。医生：很好，你的记忆不错，还有什么不明白