1甲状腺良性肿瘤(腔镜下单侧甲状腺部分切除术)临床路径.doc

.甲状腺良性肿瘤（腔镜下单侧甲状腺部分切除术）临床路径一、甲状腺良性肿瘤（腔镜下单侧甲状腺部分切除术）标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34）行腔镜下单侧甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3：06.39010）。（二）诊断依据。根据UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版，AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南（中国版，2016年第一版），ATA甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南，2015年版。1.发现颈前区肿物，不伴甲亢临床表现。2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。3.颈部超声检查提示甲状腺良性肿瘤。4.甲状腺功能正常。5.细胞学或病理学检查证实为甲状腺良性肿瘤。（三）选择治疗方案的依据。根据UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版，AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南（中国版，2016年第一版），ATA甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南，2015年版。手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除，术中应行标本冰冻检查以除外恶变。术后左旋甲状腺激素片替代治疗，围术期出现甲状旁腺受损、喉返神经受损、组织水肿、淋巴漏（乳糜漏）等病情所需的对症支持治疗。（四）临床路径标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D34 甲状腺良性肿瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.住院时未确诊可暂不入组，一旦确诊应立即入组。4.年龄65岁。（六）术前准备2-3天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规、生化全套、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能检查、肿瘤标志物筛查；（2）细胞学或组织病理学检查；（3）心电图、胸部X线、甲状腺及颈部淋巴结彩超；（4）请耳鼻喉科会诊或纤维喉镜检查了解声带情况。2.根据患者病情可选择：（1）血型；（2）颈、胸部CT扫描，腹部重要脏器彩超；（3）肺功能、超声心动图检查、24小时动态心电图和血气分析等；（4）甲状腺同位素扫描；（5）根据腔镜入路不同，可根据需要选择胸部或口腔相关检查；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，对于选择经口腔镜手术者可预防性使用抗菌药物，以第一、二代头孢菌素及针对厌氧菌的抗菌素为主。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。2.术中用药麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药（镇静催眠药及拮抗剂、镇痛药及拮抗剂）；（3）局麻药（4）肌松药；（5）晶体胶体类；（6）止吐药；（7）心、脑、肺、肾等重要器官保护药；（8）自主神经系统药；（9）激素类药。酌情使用（1）心血管活性药；（2）抗心律失常药；（3）利尿药；（4）其他抢救药品。经口甲状腺腔镜手术时间超3小时加用抗生素（必要时）。术中神经监测仪及甲状旁腺检测设备使用。3.术中病理：冰冻。4.术中可能需要的材料：电刀、超声刀、神经监测仪、甲状旁腺检测设备、引流瓶、止血材料、特殊缝线、防黏连材料、纳米碳、切口美容材料等。5.术后病理：病理学检查与诊断：标本取材，包埋制片，切片诊断（分类分型、分期、切缘），图文报告。（九）术后住院恢复2-7天。1.可能需复查的检查项目：血常规；肝肾功能；电解质；血糖；甲状腺功能；甲状旁腺功能；颈部彩超；乳房及胸壁彩超；喉镜；胸片；颈部CT片。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，止血、止吐、止痛、化痰、保护胃黏膜、甲状腺内分泌治疗及静脉营养等支持治疗，需要时可对症予补钙、改善甲状旁腺功能、营养神经、减轻水肿治疗。必要时予抑制淋巴液生成等治疗。术后切口出血再次手术止血。（十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染，皮下无积液（或门诊可以处理的少量积液），无皮瓣坏死；2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入相应路径。3.胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。4.合并甲状腺功能亢进症或甲状旁腺功能亢进的甲状腺良性肿瘤。5.术中出现腔镜下难以控制的出血或肿瘤难以在腔镜下完整切除，需变更为开放手术者。6.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。（十二）费用标准：13000元。二、甲状腺良性肿瘤（腔镜下单侧甲状腺部分切除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34）行腔镜下单侧甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3：06.39010）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 入组日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准路径天数：12天 住院天数： 天 入组后住院天数： 天时间入组第1-2天入组第3-4天（手术准备日）入组第4-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单，检查单 上级医师查房与入院评估 初步确定手术方式和日期 完成必要的相关科室会诊 术前讨论，判断腔镜手术切除的可能性，确定手术方案 完成“术前小结”和“上级医师查房记录” 患者或其家属签署“手术知情同意书”等相关知情同意书 麻醉科医师查看患者并完成麻醉前评估 完成术前准备 向患者及其家属交待手术前及围手术期注意事项 手术 完成麻醉记录 术者完成手术记录 完成术后病程记录和上级医师查房记录 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 基础代谢率监测（必要时） 患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱： 血、尿、粪常规 凝血功能、流行病学检测、生化、血型、甲状腺功能、感染性疾病筛查、甲状旁腺功能、肿瘤标志物 甲状腺、颈部及腹部彩超，胸部X线，心电图、喉镜检查 肺功能、心脏彩超、动态心电图、甲状腺核素扫描、胸部或口腔检查（必要时） 甲状腺和颈部CT,胸部CT检查（必要时） 穿刺病理或病理会诊长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：术前医嘱： 拟行手术名称 术中冰冻 明晨禁水、食 明晨留置尿管（必要时） 手术区域皮肤准备 口腔清洁（必要时） 术中所需负压吸引瓶等装置准备 抗生素皮试，术前30分抗生素静脉输注（必要时） 备血（必要时） 其它特殊医嘱长期医嘱： 全麻术后护理常规 一级护理 禁水、食 术野负压引流并记量 尿管接袋记量（必要时） 记出入量（必要时） 心电监护 持续氧气吸入 止痛、止呕、保护胃黏膜、止血治疗 补钙、改善甲状旁腺功能治疗（必要时） 营养神经治疗（必要时） 减轻水肿治疗（必要时） 其他对症支持及补液治疗 口腔护理（必要时） 患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱： 手术时间超过3小时者，术中追加使用抗生素一次（必要时） 术野加压包扎（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作 卫生处置 介绍病房环境、作息时间及相关制度、设施和设备 入院护理评估 实施相应级别护理 给与相应饮食指导 告知相关检验项目及注意事项 指导并协助患者到相关科室进行检查 针吸处的观察 给予心理疏导 手术区域皮肤准备、合血（必要时）、抗生素皮试 手术前物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 相关治疗配合 告知患者禁食水的时间及注意事项 指导患者掌握有效咳痰的方法 晨起完成术前常规准备 术前半小时静脉输注抗生素 与麻醉医师/手术护士进行术前患者的交接 全麻复苏物品准备 与医生进行术后患者的交接 执行一级护理及麻醉术后护理常规，禁食水 随时观察患者病情变化，预防并发症的发生 书写护理记录 负压引流管的观察与护理观察有无呼吸困难喉头水肿、伤口出血、皮下气肿，血肿等病情变异记录 无 有，原因：1.2.o 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名日期入组第5-6天（术后第1日）入组第6-10天（术后第2-6日）入组第10-12天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染 住院医师完成常规病历书写 注意观察引流液的量，颜色、性状 注意观察体温、血压等生命体征 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、甲状旁腺功能 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，决定处理措施 住院医师完成病历书写 注意引流液的量，颜色、性状 注意观察体温、血压等生命体征 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、胸片、超声、CT等 根据颈部引流液情况，拔除引流管上级医师查房，进行手术及伤口评估，决定是否出院根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划如患者可以出院：完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，重点医嘱长期医嘱： 外科手术及全麻术后护理常规 二级护理（必要时一级护理） 半流质饮食 禁食或流质饮食（必要时） 口腔护理（必要时） 术野负压引流并记量 甲状腺内分泌治疗 止痛、止呕、保护胃黏膜、止血治疗 其他对症支持及补液治疗 补钙、改善甲状旁腺功能治疗（必要时） 营养神经治疗（必要时） 减轻水肿治疗（必要时） 口腔护理（必要时） 患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱： 补液 抗生素（必要时） 拔尿管，停记出入量（必要时） 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 禁食或流质饮食（必要时） 术野负压引流并记量 甲状腺内分泌治疗 患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测 补钙、改善甲状旁腺功能治疗（必要时） 止痛、营养神经、减轻水肿等对症支持治疗（必要时） 其他需要的对症支持治疗 口腔护理（必要时）临时医嘱： 生命体征监测 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、PTH（必要时） 其他特殊医嘱 根据需要更换抗生素治疗，并进行血、引流液、痰等细菌培养+药敏 拔引流管临时医嘱：拆线其他所需特殊治疗相关辅助检查疗效评价出院医嘱：出院带药相关出院后医嘱主要护理工作 执行级别护理， 半卧位 给与相应饮食指导 口腔护理（必要时） 随时观察患者病情变化，预防并发症的发