蚌埠供电公司事故案例汇编资料.doc

序号：B1专业:修试事故类型：触电资料来源：本公司事故20060512事故简题：修试工区试验人员在进断路器试验试验工作时，误登带电设备造成电灼轻伤事故事故经过：5月12日，按照工作计划安排，修试工区试验班人员进行110kV固镇变110kV 782开关试验、牵引站工程新建开关间隔交接试验工作（均为110kV连城铁路牵引站配套工程，该工程属基建工程项目，由蚌埠电力工程总公司承包）。试验班当日在固镇变工作分为二组，第一组为第一种工作票工作负责人孟涛，工作班成员张强、黄欣（当日由班长另行安排工作），工作任务：进行110kV782开关试验；第二组为第二种工作票工作负责人王多祥，工作班成员吴凡、郭宏国、孙国强，工作任务：110kV连城铁路牵引站配套工程新建出线开关间隔交接试验工作。事故前运行方式为：110kV高固512开关及线路运行；702开关及#2主变运行；110kV母线及压变间隔运行；110kV怀固782开关及线路检修（110kV连城铁路牵引站配套工程改造间隔）；#1主变及三侧开关检修（110kV连城铁路牵引站配套工程改造间隔）；110kV新I段压变为110kV连城铁路牵引站配套工程新建工程，未投运；新建110kV两个出线开关间隔及新#I主变为110kV连城铁路牵引站配套工程新建工程，未投运；110kV分段开关与110kVII母线引线未连接为110kV连城铁路牵引站配套工程新建工程，未投运（固镇变110kV系统图附后）。12日上午，工作负责人孟涛在办理好110kV 782间隔工作票许可手续后，工作负责人孟涛对张强进行了现场安全交底和危险点分析：1、进入工作现场应确认停电间隔，防止误入带电间隔；2、相邻110kV512开关间隔运行，工作时与带电设备保持足够的安全距离；3、工作现场人员较多，工作时通知无关人员离开试验工作现场；4、因下雨，上下梯子应采取防滑措施，应有专人扶守，高处作业打安全带。然后工作人员张强履行工作交底签名确认手续。孟涛说“工作时再交代措施”。因保护班二次工作正在进行，开关还不具备分合条件，且此时下雨，孟涛安排张强，王多祥安排本组试验人员郭宏国、吴凡、孙国强（同为试验班成员）在车内等待。此时，另一工作小组负责人王多祥在110kV连城铁路牵引站配套工程新建的出线开关间隔现场，等待与开关班协调下一步工作。当保护班通知孟涛开关具备分合条件后，孟涛来到车前讲：“782开关可以开工了，把仪器搬到现场准备好”。随后，孟涛先到控制室找保护班合开关，后紧接着又到110kV连城铁路牵引站配套工程新建的出线开关间隔找另一组试验负责人王多祥要电源盘。此时，郭宏国首先下车将仪器搬运到运行的110kV 512开关下面随即离开，张强看见试验仪器放置的位置后，将绝缘专用接线杆及测试线放到仪器旁边，吴凡随后也来到了110kV 512开关间隔，从110kV 512开关A相下部、构架西面的北侧爬上，此时孟涛把电源盘放在地下，没有人注意到吴凡已登上110kV 512开关构架的支架上，只听“轰”的一声，110kV 512开关A相中间法兰对吴凡手中所拿绝缘测试杆的测试夹端部的金属部件放电，形成512开关A相通过测试夹及其所连接的测试线、检修电源连接线瞬间接地，对测试线夹端部放电引起的电弧光将吴凡左小臂灼伤，吴凡从构架上掉下，侧卧在地面上，此时安全帽依然完好戴在头上。王多祥和孙国强立即向事发方向赶去，确认事发现场对人员没有二次危险后，王多祥说：“快抢救人”。王多祥去叫车，孟涛、孙国强当即对吴凡进行触电急救，孟涛进行口对口人工呼吸，孙国强进行胸外按压，大约2-3分钟后吴凡神智清晰。随后送至固镇县仁杰医院进行救治，吴凡左小臂中间部分被电弧灼伤，随即转送至蚌埠三院进行治疗，经医生诊断吴凡心肺功能及内脏器官、身体各部骨关节无损，始终神智清楚，整体身体状况比较稳定，无生命危险。5月13日，为得到更好治疗、防止感染，转送上海电力医院进行进一步治疗。当晚，上海电力医院回话：经过医疗专家会诊烧伤面积1.1%、烧伤深度1%（轻微），诊断为电灼轻伤，确定无任何截肢及其他异常危险，现伤者正在进一步治疗中。这次事故可能造成的后果是十分可怕的，误登110KV带电设备，一般情况下不是死亡就是重伤，此外就是触电后的空中摔跌，也很可能造成终身残废。吴凡同志在此次事故中只身受轻伤，是万分侥幸。主要得益于：一是前几年修试工区在试验工艺上的QC创新，改进了原先测试手段，将试验测试线由人工直接接开关改为通过绝缘杆的试验夹与开关接线板连接，所以事故时主回路通过试验测试线放电，造成开关跳闸，避免了110KV电压直接对其放电；二是头上安全帽使用比较正确，在触电后，从2米多高摔下时，头部得到有效保护，此外，跌下的角度、方向等也十分侥幸未使颈锥、腰锥等要害部位受伤和其他部位骨折；其三，王多祥等人在现场进行的触电急救方法得当，有效避免了事故的扩大。暴露问题：（一）事故单位安全基础管理工作不到位，执行规程制度流于形式；部门没有严格对作业指导书执行情况进行督促、检查、考核，班组对执行作业指导书的认识度不高，没有按照作业指导书的作业程序进行作业，作业指导书执行力不强，现场组织生产秩序混乱，控制安全风险能力低下。（二）事故单位组织、安排生产任务时，管理缺位，监督检查不到位；现场作业人员不是一个工作组却随意混岗、职责不清，班组人员岗位安全生产责任制严重不落实；工作人员自我保护意识差，遵章守纪意识严重缺乏；严重违章违纪作业，进入现场：一不看现场、二不看设备、三没有人监护，四不正确、规范使用工器具，工作人员盲目作业，作业指导书的工作程序形同虚设。（三）事故单位安全培训工作实效性不强，工作人员虽经过培训考试合格，但培训与实际应用脱节；人员安全思想教育不到位，班组人员严重缺乏安全意识，仅凭感觉进行工作，开工、现场安全交底、监护、作业均没有按照安规要求，也没有按照作业指导书的工作程序进行操作，非工作组人员擅自违章作业，违章违纪性质相当严重。（四）职能部门没有履行全面、全过程的安全监控职责，缺乏对生产现场的监督、检查、指导、协调和管理；对涉及主业、基建、多经、农电多个部门现场交叉作业，没有指定专人协调现场工作，现场危险点分析与预控措施不落实。（五）职能部门对现场执行规程制度情况，尤其是对作业指导书执行情况督促、检查、指导、考核不严，检查生产现场落实岗位人员安全生产责任制不到位，纠正工作人员工作不规范行为不到位。（六）执行“两票三制”管理制度存在严重漏洞，运行人员和检修人员，对工作票的许可和执行环节把关不严，没有认真执行工作票管理程序；现场作业设置的安全设施不规范。（七）发生事故后，运行人员擅自涂改工作票，给事故调查造成困难。（八）部门开展安全性评价常态管理工作不深入，班组开展常态检查和危险点分析与预控措施不到位，管理上存在的隐患整改不落实。（九）部门反事故斗争开展深度不够，对班组安全生产责任制的落实、规程制度的执行以及其他安全基础管理不到位；对安全管理中的薄弱环节、薄弱部位分析不透彻，措施不得力，全面、全过程地实施安全监督、检查不到位。（十）工程管理部门对工程环节把关不全面，与安全、生产部门协调、沟通不够，基建在建工程现场监督、检查不到位，重点项目控制力不强。（十一）多经部门未能严格履行委托职责，与委托方安全职责和管理重点界定不清晰，安全管理以包代管，安全保证和监督措施未能有效落实。（十二）职能部门对委托县公司管理的110KV输变电设备的运行、维护，安全、生产管理上重视不够，督促、检查、管理不严。（十三）分管安全生产、基建、多经、农电的领导，过多重视电网设备改造的安排，没有处理好工程进度与安全的关系，对安全基础管理的监督、检查、督促力度不够。防范措施：（一）自2006年5月14日-16日，在全公司范围内开展安全生产工作整顿，认真汲取事故教训。公司全体员工必须对照“512”人身事故，立即查找本部门、本班组安全管理“短板”、薄弱环节、薄弱部位，查摆安全生产责任制、安全管理、生产管理、安全教育培训、反“三违”、规章制度执行力等方面存在的问题。（二）公司领导班子成员立即分别参与各生产单位的整顿，结合春检复查工作对公司生产、经营、基建、多经、农电安全管理进行一次全面的清理和整顿，理顺各个工作环节。（三）公司生产科技部、安全保卫部，立即对公司生产秩序进行整顿，结合春检复查从管理、现场交底、人员技能、作业指导书、“三措一案”执行等各方面进行检查，狠抓现场作业标准化，重点查处执行现场规程制度、作业指导书的违规行为，突出加强对生产现场控制风险的能力，理顺多经、基建、农电与主业交叉作业中管理不畅的环节。（四）生产科技部、农电工作部，立即对市公司委托县公司管辖的110kV输变电设备进行一次专项检查，从设备健康状态、隐患整改、人员行为、运行管理、安全管理入手，规范县公司110kV变电站的生产管理。（五）公司基建部、安全保卫部，立即对基建工程项目进行安全专项检查，从工程发承包合同、安全施工协议、现场安全检查记录、承包方安全生产资质、承包方现场施工“三措一案”、危险点分析、作业指导书执行等入手，认真查找公司发承包工程中存在的漏洞和管理死角，杜绝工程中的“以包代管”现象。（六）公司安全保卫部、农电工作部立即对“两票三制”执行情况进行专项检查，从工作票的签发、许可、变更、转移、终结、评价、送达等各个环节入手，认真查找工作票管理中存在问题，重点检查县公司执行“两票三制”的情况，严厉打击工作票执行中的各种弄虚作假，隐瞒真相的行为。（七）公司生产科技部、安全保卫部，立即在公司系统开展一次对作业指导书执行情况的专项检查，将作业指导书的执行情况与“两票”执行情况同等进行考核，重点检查现场工作中作业指导书的执行情况，严厉查处写一套、干一套的违规行为，并将部门领导与违规人员同等进行考核。（八）以上专项检查，牵头部门应在5月底前完成，并将专项检查情况写出书面汇报材料，在5月安全生产分析会（即公司整顿工作汇报会）上，向公司安委会进行专题汇报。（九）事故责任单位修试工区对事故执行“说清楚”，从工作任务安排、人员分工、现场交底、作业指导书、“三措一案”执行、现场监督检查到位等各个环节，认真查找责任部门、责任班组、责任人员的“短板”和管理“薄弱点”，举一反三地汲取事故教训，制定切实可行的保证措施，降低或消除安全风险。（十）公司各级安全第一责任人必须履行安全职责，安全工作到位，加强对大型、复杂的生产现场监督检查、指导和协调的工作力度，严格贯彻落实公司各项规章制度，督促、检查现场作业指导书的执行，查找各类人员在工作过程中的违章行为。（十一）基建部在今后安排工程进度的同时，应定期将工程进展情况向生产技术部、安全保卫部通报；安全保卫部应严格按照省公司发承包安全管理规定对基建工程施工现场实施监督检查。（十二）安全保卫部在公司范围内进一步开展反事故斗争，增强各级安全第一责任人对反违章工作的认识，重点监控现场作业人员的行为，加大违章人员与工作负责人、管理人员的联责处分力度，重拳打击各类违章；从安全性评价常态管理工作抓起，落实人员、设备、管理隐患整改，夯实安全生产基础，真正做到公司各项安全生产工作的可控、在控、能控。（十三）结合“爱心活动，平安工程”活动，狠抓员工的遵章守纪教育，对生产部门实行准军事化的管理。序号：B2专业:变电事故类型：触电资料来源：本公司事故19960422事故简题：变电运行人员在进搬运器材时，器材触及带电设备造成触电重伤事故事故经过：4月21日怀远供电局修试工段向县调申请对35KV孝仪变388、389开关、#主变、2号主变、35KV所变、10KV出线避雷器进行预防性试验。4月22日8：45分，变电所班长傅接县调正式操作命令，对设备进行停电操作，9：20分汇报县调操作完毕。9：50分工作班负责人试验班长与工作许可人办理了工作票许可手续后，因工作不方便随提出要改变方式：将35KV所用变送电。变电所班长傅在没有向调度请示同意的情况下，便让值班员进行了35KV所用变的送电操作，因而现场扩大了设备带电范围，即没做安全措施又没有设安全设施，造成工作票停电范围与现场安全措施不符。12：20分工作班准备对35KV所用变做介损试验，为加快进度，傅与前来询问送电时间的禹庙站农电工 陈帮助搬运试验设备。12：25分傅左肩扛着35KV另克棒（带有铁丝），右手同陈一起抬试验变压器，走到35KV所变引线下，在他俩弯腰放下试验设备时，傅扛着带有铁丝的35KV另克棒接触了35KV所变A相引线，造成俩人当场被电击呈昏迷状态。经诊断傅左手、右褪严重灼伤，左右手均被截肢，陈左手轻度灼伤。暴露问题：变电所班长傅执行完全所停电操作后，未经县调许可，擅自同意工作班要求，拆除线路闸刀母线侧地线，用线刀对35KV所变送电，扩大了带电范围，使全所停电变成部分停电，与工作票和当日的运行方式严重不符，是造成事故发生的主要原因。变电所值班人员擅自参加工作班工作，非变电所工作人员进入变电所并且直接参加工作班工作，工作负责人未加制止，现场全所停电改为部分停电后，安全措施未作补充，带电设备无警告牌，也未设安全围栏，也是事故发生的主要原因。序号：B3专业:修试事故类型：触电资料来源：本公司事故19961129事故简题：修试检修人员在工作时，误登带电设备造成触电重伤事故事故经过：11月29日8：46分，35KV张公山变电所进行#2主变更换，修试工区工作负责人刘在办理工作票许可手续后，召集各班长开会，交代工作内容、安全措施，并带大家看了带电范围。开关一班长杨回来后，对本班人员布置了工作任务，宣讲安全措施，进行人员分工；将工作分为了两组，其中一组由杨带杜、张、周三人换主变35KV侧套管至302开关引线，当时杜、张、周三人均不在现场（外出吃早饭）。工作开始后，三人才从外面回来，杨在#2主变上对他们三人交代工作，让杜负责拆支柱瓷瓶上的压接镙帽，张、周上开关拆引线线夹镙帽，并交代安全措施。杜先上支柱瓷瓶支架，张扶梯子（张这时要与杜更换工作，杜未同意），并为杜、周二人递了工具。大约9：50分左右，工作班人员司与杨商讨10KV铝排如何弯曲，杜、周二人在工作，这时听到张大叫，才发现他在3021闸刀上触电，并从3米支架上坠落下来。后经医院救治，张双腿截肢。暴露问题：班长杨在安排任务、交代现场和工作任务时，杜、张、周三人均不在现场。工作开始后，三人从外面吃饭回到现场，杨对违反纪律的三人没加以制止，并且不向工作负责人回报，违反安规规定，没有对工作班成员交代现场带电部位和其他注意事项。同时杨作为工作监护人，只是站在变压器上向三人交代工作及安全措施，忽视对三人的有效监护，工作中又忙于和别人讨论问题，从而使张失去监护，是造成事故的主要原因。张违反劳动纪律，没有参加班组的安全措施讨论会，对杨交代的工作任务及安全措施未能听清，又不向班长询问。同时工作时未向周、杜二人打招呼，擅自提着梯子绕过安全遮拦登上3021闸刀支架母线侧，是造成事故的直接原因。序号：B4专业:配电事故类型：高坠资料来源：本公司事故19970925事故简题：电力工程公司人员在登杆工作时，高处坠落造成死亡事故事故经过：9月25日，电力工程公司承建朝阳路电力线路改造任务，配电部具体负责是路段内380V及以下的线路（含至用户下户线）的拆除和改接工作。25日：7：0017：00施工范围内的全部电源停电，开断原架空线路供电的全部与电源和用户连接线，改接至新建的电力电缆供电设备 。当日工作分了四个班，其中第四班又分了四个小组，贡（集体合同工、死者）和金、丁为一组，改组工作负责人为贡。大约12：40分，贡小组在红旗四路路口铁塔至一处居民楼改接下户线，贡负责登塔接线，其他二人负责地面翻线工作。贡在塔下戴上安全帽、系好安全带、携带了接线工具，右手拿了一根16平方毫米铝芯绝缘导线的一头（该绝缘线作为下户线之用）开始登塔作业，当登至工作位置时（大约脚离地面6.5米），还未来及把安全带与铁塔栓挂，瞬间从铁塔上坠落地面（地面为水泥地）。由于贡是后脑着地，外脑严重挫伤，抢救无效死亡。暴露问题：1、贡杰做为工作小组负责人违反规程，用右手握绝缘导线登塔，违章操作；2、贡杰安全观念淡薄，没有充分考虑安全防范措施，自我保护意识差，工作中忽视安全；3、工作负责人没有亲自向贡杰布置任务，提出安全注意事项，而是通过工作票签发人去传达；4、工作班负责人没有把好安全工作关；5、工作票签发人超权限违章签发线路第一种工作票。防范措施：1、提高人员安全素质和自我保护能力，加强现场培训工作；2、严格规章制度的执行，扎扎实实开展反习惯性违章活动；3、加强安全监察力度，落实动态考核。序号：B5专业:装表接电事故类型：触电资料来源：本公司事故19981028事故简题：凤阳府城供电所人员在登杆工作时，触及低压导线造成死亡事故事故经过：10月10日，府城供电所根据白云浴池要求单独安装三相四线电度表的用电申请报告，委托府城镇路灯管理所负责用户下户线的施工工程，因在供电局用电线路上工作，需停电，府城所就派职工张前去协助工作，并担任监护人，张带着工作票和路灯管理所人员徐等三人于15：40分到达工作现场。首先拉开九城#107线路#18配变JP柜低压开关和高压另克，开工前张发现#113铁塔上有一层（下层）东西走向的低压线（#18配变的低压线是南北走向的），即叫徐仔细检查一下该低压线路是否有其他电源点，徐看后说低压线是#18配变送过来的，没有其他电源点，然后在低压线主杆线上验电并在两侧各挂一组短路线，16：00左右徐登杆放线，16：40分放第三根线时，张在地面弯腰系导线，只听徐“啊“的一声，张抬头一看，发现徐悬吊在空中，张立即喊来其他俩人，三人登杆用吊绳将徐放至地面，后经医院抢救无效徐死亡。暴露问题：1、工作前查看现场不仔细，无票工作；2、组织措施、技术措施不全，工作人员缺乏自我保护意识，酒后作业；3、用户随意乱拉低压线路.序号：B6专业:装表接电事故类型：电灼伤资料来源：本公司事故19990209事故简题：用电管理所装表工易之林擅自碰触用户开闭所设备，被电弧烧成轻伤事故经过：2月9日上午，上午，市人防工程处进行用户自建开闭所间隔的保护校验，并定于当日对该线路进行送电。用电管理所应用户请求派装表班彭、易、陈前去检查几日前安装在人防变电站的计量表计是否正常。当日上午10：30分左右，三人到达现场，由于手车开关试验时合不上，用户开闭所间隔工作停工等待安装人员前来调试，因而对线路无法进行送电，易等三人听说后既从人防变来到用户开闭所处等待（此处相距人防变约20米）。约11：15分，易听说手车柜拒动，就来到柜前，他看到开关柜绝缘隔板有缝，认为可能是绝缘板歪了的原因。同时他以为线路没有送电，开关柜也是不带电的，在无人注意的情况下，伸手去校正绝缘板，当即造成放电并冒出烟气，易大叫后倒地。后送医院诊断其无危险，左手面、做膑骨和左脚大拇指被电弧灼伤经治疗已痊愈。暴露问题：易之林本人严重违章，安全意识差，擅自进入非工作场所，随意动摸非本工种职责内的带电设备。序号：B7专业:装表接地事故类型：高坠资料来源：本公司事故19970925事故简题：怀远供电局农电总站李保超摔伤事故事故经过：3月29日上午，农电总站安排李、王、卢三人对10KV荆芡11线供电的荆芡乡用户进行抄表。10：00左右当抄到用户何米厂时，从用户处找来一竹梯长约4.9米，靠在离地3.2米有斜面的房檐（只有先通过此房，才能上到配电房楼上，抄到变压器计量箱表计），因当日有小雨，且地面为水泥地面、较滑。工作时，王扶梯、李登梯、卢拿抄表卡站在梯后，李登梯前嘱咐王：今天地滑，扶梯要注意“，当李登梯到屋檐时（离地1.8米），右脚刚抬起，欲登上房顶时，梯子突然下滑，王竭尽全力也未能阻止梯子下滑，左臂当即被拉脱臼（后经医院复位），李随梯子一起下滑坠地。送到医院后诊断李为腰椎压缩性骨折，恢复情况良好。暴露问题：1、职工自我保护意识差，工作中不能做到自己保护自己；2、工作前梯子未采取可靠的防滑措施；3、计量装置安装位置不当。序号：B8专业:输电事故类型：高坠资料来源：国家电网公司安全情况通报第6期20060511事故简题：西藏电力建设总公司发生高空坠落死亡事故事故经过：为解决110kV当雄那曲安多输电线路（以下简称当那线、那安线）频繁故障跳闸的问题，我公司于2006年4月底开始组织实施对当那线、那安线全线提高绝缘配置、加强防风偏、加强防鸟害和加强防雷等措施的整治工作，西藏电力建设总公司承担全线整治具体施工作业。2006年5月11日，西藏电力建设总公司开始对那安线路进行增加绝缘子工作。5月15日，电建公司线路二班一组在完成23铁塔增加绝缘子工作后，于11时10分转移到13铁塔工作。按照工作程序，先用3吨葫芦把导线回收，退去绝缘子串的受力，然后在瓷瓶与球头挂环连接处断开，加装瓷瓶。11时55分，在完成13铁塔增加绝缘子工作后准备拆除紧线器时，由于距离较远，只能骑坐在绝缘子串上作业。施工人员（巴桑旦增，死者）将安全带系在13铁塔C相绝缘子串上，正准备作业时，瓷瓶U型挂环与铁塔挂点处螺栓发生脱落，导致绝缘子串滑脱，致使骑坐在绝缘子串上的施工人员坠地。其他工作人员随即将其送往那曲地区人民医院进行抢救，因伤势过重抢救无效，于2006年5月15日12时30分死亡。事故原因：（1）施工班组在工作前没有认真开展危险点分析工作，没有采取必要的安全防范措施。同时施工人员没有严格按照电力安全工作规程（电力线路部分）第6.2.5条规定，在杆塔高空作业时，佩戴有后备绳的双保险安全带。（2）线路施工质量有问题，存在安全隐患。110kV那安线13铁塔C相耐张瓷瓶U型挂环与铁塔挂点处螺栓没有安装开口销，因导线长期摆动造成螺栓螺帽向外滑移，在施工时该螺栓脱落，导致绝缘子串发生滑脱，工作人员从高空坠落。事故后还发现该铁塔的A相耐张绝缘子串U型挂环没有使用规范的螺栓，螺杆长度不够。暴露问题：（1）西藏电力建设总公司施工安全管理不规范，现场安全工作与措施不落实。在工程开工之前，没有认真开展危险点分析，没有采取相应的防范危险措施；现场施工中没有严格按照安规有关规定配备和使用安全工器具；同时班前会、作业前的安全和技术交底没有记录。（2）工程建设施工单位（中铁十八局供电公司）施工存在质量问题，瓷瓶与铁塔的挂接螺栓规格与安装工艺均不符合要求。监理单位（西藏方圆新科监理有限公司）没有尽到应有的监理责任，未能及时发现施工质量与安全存在的问题。工程建设管理单位（西藏电力公司电网工程建设指挥部）管理不到位，工程验收把关不严，埋下事故隐患。（3）西藏电力公司安全管理与监督不到位，没有发挥安全管理与监督应有作用。防范措施（1）现场施工停工一天，组织全体管理与施工人员学习安规，重点是线路施工的有关安全内容。对安全工器具进行全面检查，组织进行安全工器具使用方法培训。西藏电力建设总公司针对本次事故认真进行整改，深入查找在安全管理和安全施工等各个环节存在的问题，制定和落实防范人身事故措施。（2）施工单位要认真落实现场安全管理与安全措施，对每项工作可能存在的危险点要进行全面、细致、深入的分析，认真落实防范和预控危险的措施。扎