糖尿病黎明现象及其临床处理讲解.doc

糖尿病黎明现象及其临床处理清晨高血糖是糖尿病 (DM控制不良的主要表现,也是影响 DM 控制质量的关键,而国外研究发现 99 %以上的清晨高血糖为 DM 黎明现象 (DP。 DP 在 DM 患者乃至正常人群中普遍存在,尤其在 DM 患者表 现突出,成为紧密控制 DM 所必须攻克的难点。1 DMDP 的概念及其诊断DMDP 是 DM 患者在夜间血糖控制尚可且平稳,即无低血糖的情况下,于黎明时分 (清晨 39时 由 各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。 DP 多发生在 DM 患者中,亦可见于健康人群。应 该注意 DMDP 与其它原因的清晨高血糖相鉴别,如降糖剂或夜间胰岛素 (INS不足所致夜间基础血糖升高 延续至清晨的清晨高血糖、降糖剂过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖 (Somogyi现象 等。诊断除了解 患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外,夜间每 12小时监测 一次静脉或毛细血管血糖,或用持续血糖监测仪监测夜间血糖,根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线而作出正 确诊断。目前多采用微型试纸血糖仪监测夜间手指毛细血管血糖,比静脉血糖微高,相关性良好。 DMDP 、 夜间基础血糖升高的延续和 Somogyi 现象的夜间血糖曲线的鉴别及特征如图所示。2 DMDP 的可能机理2.1 INS 拮抗激素水平升高及 INS 抵抗增加有人测定 DMDP 患者黎明时的血清生长激素 (GH、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水平高于无 DP 的 DM 患者,且用药物抑制上述拮抗激素的分泌可控制 DMDP 。大多数研究表明 DMDP 患者清晨血清 GH 水平升高为 DP 的主要原因,有人发现健康老年人 GH 分泌明显减少,其基础分泌仅为青年人的 30%,且 无明显 DP 发生。2.2 机体对 INS 的廓清和需要量增加有人对 INS 完全缺乏的 IDDM 并 DP 患者夜间持续输注葡萄糖 (GS和 INS ,发现维持其稳定的夜间 血清 INS 水平于黎明时所需的 INS 输注速率加大,即机体对血清 INS 的廓清率增加。也有人用 GS 钳夹试 验对 DMDP 患者夜间持续输注 GS 和 INS ,结果发现维持其夜间稳定的血糖水平于黎明时分所需要的 INS 量增加,可能与黎明时患者的 INS 拮抗激素分泌增加和机体对 INS 的廓清率增大有关。2.3 其它如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平;另有很多研究证明正 常人也存在 DP , 提示 DM 患者的 DP 仅为正常生理过程的扩大并明朗化, 且为 DM 患者对血糖的代偿调节 功能不全的表现。3 DMDP 的临床处理3.1 一般治疗消除患者的精神负担,改善和加深睡眠,合理饮食、运动治疗和选用降糖剂,改善 INS 敏感性等, 均有利于 DMDP 的控制。3.2 INS 治疗3.2.1 速效 INS 的应用有人将 DMDP 患者早餐前皮下注射 (SC的速效 INS 和早餐提前至黎明时应用,也有人于黎明前肌注 速效 INS 或夜间持续静滴速效 INS 均取得一定疗效,但因给患者带来诸多不便不易为患者所接受;较好的 方法为持续皮下注射胰岛素 (CSII治疗过程中,于黎明时分增加速效 INS 用量,但开环式 CSII 缺乏持续血 糖监测易发生低血糖反应,闭环式 SCII 价格昂贵不易推广。3.2.2 中效 INS 的应用3.2.2.1 晚餐前 (17:30SC中效 INS 有人于晚餐前 SC 中效 INS 可有效地控制 DM 患者 DP ,多选 用作用高峰持续时间较长的 Monotard 和 Lente , 若晚餐前与速效 INS 混注降低晚餐后高血糖更有利于 DM DP 的控制。3.2.2.2 晚睡前 (21:00SC中效 INS 有人于夜晚睡觉前 SC 中效 INS 成功地治疗了 DM 患者的 D P 且疗效明显优于晚餐前应用,可选用 Monotard 或 Lente 甚至作用高峰持续时间较短的 NPH 。作者在固 定饮食和活动量及 INS 种类和剂量的前提下 , 将 DP 的 IDDM 患者晚餐前 SC 之 NPH 原剂量移至晚睡前 S C 成功地控制了 DMDP ,可能与 NPH 作用高峰后移至黎明有关。3.2.2.3 根据 DMDP 患者夜间血糖曲线所提示的 DP 出现的时间和轻重 , 选择作用高峰与 DP 出现时 间相吻合的中效 INS 及其注射时间并调整注射剂量。亦可参考 DMDP 患者的用药习惯选择注射方案。3.2.3 长效 INS 的应用 有人早餐前 SC 长效 INS-PZI 或 Ultralente 治疗 DMDP 患者有效,且以 Ultr alente 为首选。3.2.4 高纯度 INS 的应用 选择高纯度、抗原性小的 INS ,提高 INS 敏感性,减少 INS 抗体形成,可 选用单峰 (MP 或单组份 (MCINS,以抗原性较小的猪 INS 较好,经济条件较好的患者可选用无抗原性的 人 INS 。3.3 生长抑素 (SMS治疗 DMDP 最早有人发现夜间持续静滴速效 SMS 可抑制 DM 患者黎明时的 G H 分泌从而治疗其 DP&127;,清晨高血糖得以消除,但因速效 SMS 作用持续时间短,不便给药,加之对 许多内分泌系统的影响以及胃肠道副作用等, 使其临床应用受限 。 其后逐渐研制和应用了长效 SMS 治疗 D P 。 Navascues 等曾给患者晚睡前 SC100mgSMS201-995(Sandostatin成功地控制了 IDDM 患者的 DP ; Campbell 等使用长效 SMS(L363 586600mg 晚睡前鼻内给药亦能有效地降低 IDDM 患者的夜间 GH 水平 和清晨高血糖。故长效 SMS 愈来愈为治疗 DMDP 的有效药物。3.4 抗胆碱能药物治疗 DMDP 抗胆碱能药物亦可抑制 GH 分泌治疗 DMDP 。 Davidson 等给 8例 ID DM 患者于夜间 22:30口服溴化甲基东莨菪碱 5mg ,显示其 24小时血游离脂肪酸水平降低 , 清晨高血糖亦 得到控制,但可能诱发或加重 DM 植物神经病变患者的排尿困难或膀胱残余尿增多以及面红、心率增快等 副作用。选择性胃窦迷走神经阻断剂可避免上述副作用,在临床应用更广,许多研究发现哌吡氮平 (Pirenz epine 能成功地抑制 IDDM 患者的夜间 GH 分泌,控制患者的清晨高血糖,其给药方法多为晚睡前口服 10 0mg 150mg 或 15分钟内静注 20mg ,以口服给药法效果为佳。3.5 甲吡酮治疗 DMDP 午夜皮质醇分泌增多使 INS 的拮抗作用增强亦为 DMDP 的主要原因之一 , A tiea 给 7例 NIDDM 患者于午夜 24:00口服甲吡酮 30mg/kg体重,其黎明时血皮质醇和血糖均明显下降 (P 0.01,有效地控制了 NIDDM 患者的 DP ,但长期用药可能发生肾上腺皮质机能低下。3.6 赛庚啶治疗 DMDP国内有人用赛庚啶 1216mg/d治疗 18例 DMDP ,发现患者 7:00的 GH 及皮质醇水平降低,有效 地治疗了 DMDP ,其机理可能为赛庚啶通过其较强的抗组织胺与拮抗