胃溃疡的简洁ppt课件.ppt

病例 患者 男 36岁 于3年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适 空腹及夜间多发 进食后可缓解 伴嗳气 反酸 多于冬春或秋冬之交发作 查体 心肺未见异常 腹平坦 全腹软 剑突下压痛 无反跳痛 肠鸣音正常 予抑酸治疗后好转 主诉 节律性周期性中上腹痛3年 1 消化性溃疡 Pepticulcer广东药学院附属第一医院消化内科陈羽 2 消化性溃疡 概念 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 特殊类型的消化性溃疡 并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 3 4 胃及十二指肠解剖及组织学特点 5 消化性溃疡 pepticulcer 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 6 溃疡 黏膜缺损超过黏膜肌层糜烂 黏膜缺损未超过黏膜肌层 7 流行病学 男性 女性全球约10 的人口一生中患该病DU多见于青壮年 GU多见于中老年 两者发病高峰相差10年DU GU 3 11999年 北京地区29所医院的胃镜检查中消化性溃疡占13 6 其中GU占23 3 DU占69 9 青壮年居多 8 胃十二指肠黏膜防御和修复机制 1 上皮前的粘液和HCO3 2 上皮细胞3 上皮后 前列腺素E 增加粘液和HCO3 的合成 促进血流和细胞保护表皮生长因子 9 病因和发病机制 幽门螺杆菌 Hp 非甾体抗炎药 NSAID 胃酸和胃蛋白酶 pH 其他因素 无酸无溃疡 无Hp无溃疡 10 幽门螺杆菌 Helicobacterpylori H pylori 11 HP相关机制 消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人根除Hp后溃疡复发率显著下降机制 产氨 毒素 诱导免疫反应幽门螺杆菌 胃泌素 胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说减少十二指肠HCO3 分泌削弱了胃粘膜屏障功能 Hp相关检查 12 GU 92 70 5 25 1 2 3 2 Marshall AmJGastroenterol1994 PUD患者中Hp感染率高 DU 13 DuodenalUlcerRecurrenceWithandWithoutH pyloriEradicationafter1 yearFollow up Datafrom33studies Penston AlimentPharmacolTher1996 14 EffectofEradicationofH pyloriInfectiononGastricUlcerRecurrence Erad HPeradicatedRNT ranitidineOMP omeprazole Erad Non erad TripleRNTTripleOMPTripleAnti RNTsecretory Penston AlimentPharmacolTher1996 Sontag AmJGastroenterol1997 15 16 消化性溃疡的发病机制 屋漏 学说幽门螺杆菌 胃泌素 胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说减少十二指肠HCO3 分泌削弱了胃粘膜屏障功能 17 Hp是引起消化性溃疡的主要病因其机制主要与Hp损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关 可用 雨 胃酸 与 屋顶漏 黏膜屏障受损 的机制解释 屋漏偏逢连夜雨 幽门螺杆菌 细胞空泡毒素 上皮细胞空泡变性尿素酶 氨 粘液中粘蛋白含量 干扰能量代谢 细胞变性粘液酶 胃粘液降解脂多糖 抑制层粘连蛋白与受体结合脂酶和磷脂酶A 细胞膜破坏 粘膜屏障 胃酸 雨 屋顶漏 18 Hp感染 胃窦D细胞G细胞生长抑素胃泌素 胃酸分泌 胃蛋白酶活性 某种因子 胃底腺主细胞 胃蛋白酶原分泌 Hp致病机制学说 Hp 胃泌素 胃酸学说 19 2 十二指肠胃上皮化生学说 H 十二指肠黏膜发生胃上皮化生 定植十二指肠炎 充血 水肿 出血 糜烂 溃疡形成 20 3 十二指肠泌碱功能受损学说 酸性食糜 SecCCKGIPGlucoganSSTVIP 抑GC分必抑壁C活动胰液 12指肠液 Hp十二指肠抑制机制受损HCO3 粘膜屏障溃疡形成 十二指肠粘膜 21 非甾体抗炎药 NSAID NSAID 控制炎症 减轻疼痛 退热 胃 肾脏 血小板功能缺陷 NSAID相关性溃疡中GU DU 22 胃酸和胃蛋白酶 胃蛋白酶在pH 4时失去活性消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致是溃疡形成的直接原因DU患者的最大酸排量 MAO 多升高GU患者的基础酸排量 BAO 及MAO多属正常或偏低胃泌素瘤 zollinger ellison综合症 23 其他因素 吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常 24 消化性溃疡是一种多因素疾病 主要病因 Hp NSAID形成关键 pH粘膜侵袭因素和防御因素失衡 胃酸 胃蛋白酶 微生物 胆盐 乙醇 药物 粘液 碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子 25 发病机制的不同点 胃溃疡 以黏膜防御与修复因素减弱为主十二指肠溃疡 以损伤黏膜的侵袭因素增强为主 26 多发部位 GU 胃角和胃窦小弯 幽门腺区 胃窦 与泌酸腺区 胃体 交界处的幽门腺区一侧 DU 球部 前壁 27 病理 28 渗出层 中性粒细胞 淋巴细胞 坏死层肉芽组织层纤维瘢痕层 29 临床表现 慢性 数年周期性 发作与缓解交替季节性 秋冬或冬春交替节律性 与饮食有关DU多为饥饿痛 夜间痛 进食后缓解GU多为餐后痛 进食后约1小时加重 30 临床表现 疼痛部位 中上腹 可偏左偏右疼痛性质 钝痛 灼痛 胀痛 剧痛等伴随症状 反酸 嗳气 上腹胀等体征 上腹部局限性轻压痛 31 特殊类型的消化性溃疡 复合溃疡 DU先于GU出现幽门管溃疡 胃酸高 节律不明显球后溃疡 DU特点 夜间痛及背部放射痛巨大溃疡 2cm老年人消化性溃疡 表现不典型 GU多位于胃体上部至胃底部 溃疡大无症状性溃疡 老年人或NSAID病人多见 32 并发症 出血最常见穿孔急性 多位于前壁 亚急性慢性 穿透性溃疡 幽门梗阻DU或幽门管溃疡急性 慢性呕吐宿食胃型 胃蠕动波 振水音癌变 1 左右 GU 45岁 溃疡顽固 33 上消化道出血最常见的并发症临床表现 呕血或呕吐咖啡样物 黑便 柏油样 贫血 发热 肠源性氮质血症 34 辅助检查 消化内镜 35 实验室检查胃镜 Endoscopy 活动期愈合期疤痕期 36 巨大溃疡幽门管溃疡线状溃疡对称性溃疡Dieulafoy溃疡吻合口溃疡 37 38 X线钡餐检查 直接征象 龛影间接征象 十二指肠球部激惹 球部畸形 胃大弯痉挛性切迹禁忌证 活动性上消化道出血幽门梗阻 39 幽门螺杆菌检测 侵入性 组织学检查细菌培养快速尿素酶试验 胃镜操作中 非侵入性 粪便 血幽门螺杆菌抗原 体 检测13C或14C尿素呼气试验 金标准 40 诊断 病史 慢性 周期性 节律性上腹痛 胃镜钡餐 HP检查等是否PU患者都有典型症状 典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是PU 41 鉴别诊断 胃癌恶性溃疡内镜特点 1 形状不规则 较大2 底凹凸不平 苔污秽3 边缘呈结节状隆起4 周围皱襞中断5 胃壁僵硬 蠕动减弱正规治疗后复查胃镜 溃疡愈合不是鉴别良 恶性溃疡的可靠依据 42 鉴别诊断 胃泌素瘤 Zollinger Ellison综合征 胰腺非B细胞瘤多发性溃疡部位不典型难治高胃酸分泌 BAO MAO升高 空腹血清胃泌素升高 43 治疗 缓解症状 促进愈合 消除病因 预防复发 避免并发症 一般治疗治疗消化性溃疡抑制胃酸药物 PPI质子泵抑制剂H2RAH2受体阻滞剂保护胃黏膜药物 硫糖铝铋剂米索前列醇 44 抑制胃酸药物 45 H2受体拮抗剂 阻止组胺与H2受体结合 减少壁细胞分泌胃酸 常用药物有甲氰咪胍 Cimetidine 雷尼替丁 Ranitidine 和法莫替丁 Famotidine 服用方法 目前提倡晚上8时顿服一日量 疗程 连服4 12周效果 DU愈合率为82 96 GU为81 91 8周 副作用 较安全 常见为腹泻 便秘 嗜睡 肌痛 罕见有男性乳房发育 性欲减退 阳萎 中性粒细胞减少 转氨酶升高 心率紊乱等 46 JamesW Black 47 48 质子泵阻滞剂 PPI 能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵 使H 排出细胞外受阻 是目前作用最强的抑酸药物 常用药为奥美拉唑 Omeprazole 商品名为Losec 兰索拉唑 Lansoprazole 雷贝拉唑等 用法 Losec20或40mg 早晨1次顿服 4 8周Lansoprazole30mg 夜间8时顿服 4 8周疗效 DU愈合率95 100 GU43 81 对HP的作用 抑制HP表面排氨离子的质子泵 破坏细菌直接抑制细菌的尿素酶提高胃内pH5以上 以保持抗菌素杀菌活性 49 保护胃粘膜 胶体次枸橼酸铋 德诺 得乐 能在酸性胃液中 与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡 加强胃粘膜的粘液 HCO 屏障 同时能杀灭HP 硫糖铝在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子 后者可聚合成带负电的不溶性胶体 与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合 形成一覆盖溃疡的保护膜 前列腺素有细胞保护作用 促进上皮细胞DNA合成 并能促进粘液和HCO 分泌而加强胃粘膜屏障 同时可与壁细胞膜上的受体结合 抑制胃酸分泌 50 治疗 根除幽门螺杆菌三联疗法方案 51 美国胃肠病学会Hp感染治疗指南 2007年 52 陈羽 吴礼浩 何兴祥 中国序贯疗法与三联疗法治疗幽门螺杆菌感染荟萃分析 世界华人消化杂志2009 17 32 3365 3369 53 根除幽门螺杆菌后抗溃疡治疗 DU PPI2 4周 胶体铋 H2RA4 6周GU PPI4 6周 胶体铋 H2RA6 8周根除幽门螺杆菌后4周 停用PPI或铋剂2周 后可复查Hp 54 NSAID溃疡的治疗和预防 停药COX 2高危患者 有溃疡病史 高龄 同时服用抗凝血药或糖皮质激素 需要使用PPI或米索前列醇首次长期使用NSAID患者是否常规给药仍有争论根除Hp 55 并发症的预防和治疗 消化道出血穿孔幽门梗阻癌变 56 内镜治疗 活动性出血 血管暴露 激光 热探头 高频电灼 微波及注射疗法 氩气刀止血 肽夹止血 氩气刀止血治疗 57 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 2005 pH 6凝血功能起作用pH 5凝血块被消化H2受体阻滞剂PPI其他止血药物 去甲肾上腺素 云南白药 凝血酶等 58 59 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 2005 60