胃肠镜检查前准备及相关指南解读ppt课件.ppt

胃肠镜检查前的准备 1 术前充分的准备 二甲硅油祛泡糜蛋白酶 链酶蛋白酶 溶解黏液 未充分清洗 大量黏液遮挡视野 造成漏诊 充分清洗后 视野清晰 避免漏诊 2 相同的内镜设备 完全不同影像效果 我们的图片 日本的图片 3 只要怀疑上消化道存在病变 就是内镜检查的适应症 可以说没有绝对的禁忌症 但是被检者处于以下状态或患有这些疾病时 接受内镜检查或者治疗一般被认为是危险的 只有当内镜检查的必要性超过危险性时 才可在密切观察下进行 严重心脏病如心率失常 特别是心室率缓慢者 心肌梗塞急性期及重度心力衰竭 严重肺部疾病如支气管哮喘发作期 呼吸衰竭等 食道 胃及十二指肠等空腔脏器急性穿孔者 急性重症咽喉部疾病内镜不能插入者 腐蚀性食道 胃损伤的急性期 神志不清或精神失常不能合作者 装有心脏起搏器患者 胃镜检查的适应症与禁忌症 4 胃镜检查前的准备1检查前一天应禁止吸烟 以免因咳嗽而影响插镜进程和减少胃液分泌 检查前一晚21 00后勿进食 0 00后勿饮水直到胃镜检查完毕 2有幽门不全梗阻 胃息肉 需要长时间禁食 排空胃再检查 检查当日尽量不要服用药物 只能服用必须服用的药物 检查前必须做好心电图检查并事前测定血压与脉搏 胃镜检查不用解痉剂 以免造成心率快 尿潴留等合并症 无痛胃镜检查 医生开具胃镜检查单及麻醉药品处方单 与麻醉师预约安排检查时间 病人将检查缴费单及麻醉药品处方单提前交至胃镜检查室以便领取药品 并按时间到达胃镜检查室注射镇静剂并检查 5 肠镜检查的适应症与禁忌症 凡属于下列情况而无禁忌症时均可行电子结肠镜检查1 原因不明的下消化道出血 2 原因不明的慢性腹泻 3 原因不明的腹部肿块 不能排除大肠及回肠末端病变者 4 原因不明的中下腹疼痛 5 疑有良性或恶性结肠肿瘤 经X线检查不能确诊者 6 疑有慢性肠道炎症性疾病 7 钡剂灌肠或肠系检查发现异常 需进一步明确病变的性质和范围 8 结肠癌手术前确定病变范围 结肠癌 息肉术后复查及疗效随访 9 原因不明的低位肠梗阻 6 1检查前两天进食容易消化半流质饮食如稀饭粉 面 不要吃米饭 禁食含粗纤维类食物 如 蔬菜 水果 肉禽蛋 2检查前一晚18 00前进食 21 00以后勿进食 20 00服用蓖麻油 然后饮水2000毫升 直到检查前不进食 感到饥饿时可以服用白糖水 不可饮牛奶和豆桨及其他有色饮料 直至排出清水样便 如有剧烈腹痛或便血 立即告知医生护士做紧急处理 3 按要求口服清洁剂清洗肠道 详见医嘱 一般会在服药两小时后排干净 最后排出大便为清水者方可检查 肠镜检查前的准备 7 中国消化内镜诊疗镇静 麻醉的专家共识 8 中国消化内镜诊疗镇静 麻醉的专家共识中华医学会麻醉学分会 邓小明 第二军医大学附属长海医院 刘进 四川大学华西医院 李天佐 首都医科大学附属北京同仁医院 张卫 郑州大学第一附属医院 郭曲练 中南大学湘雅医院 杨承祥 中山大学附属佛山医院 鲁开智 第三军医大学西南医院 冯艺 北京大学人民医院 仓静 复旦大学附属中山医院 朱涛 四川大学华西医院 李金宝 第二军医大学附属长海医院 中华医学会消化内镜学分会 李兆申 第二军医大学附属长海医院 任旭 黑龙江省医院 郭学刚 第四军医大学附属西京医院 戈之铮 上海交通大学医学院附属仁济医院 郭强 云南省第一人民医院 胡冰 第二军医大学附属东方肝胆医院 胡兵 四川大学华西医院 杜奕奇 第二军医大学附属长海医院 9 一 消化内镜诊疗镇静 麻醉定义及目的通过应用一种或多种镇静药 麻醉性镇痛药和 或 麻醉相关性药物以及技术 消除或减轻诊疗对象在接受消化内镜诊疗过程中的疼痛和不适感 提高诊疗对象对消化内镜诊疗的接受度 同时为内镜医师提供更好的诊疗条件 中度镇静指患者对指令和轻刺激仍有反应 且不需要辅助通气 一般来说 大多数内镜操作时患者处于中度镇静 特殊内镜操作需要患者处于深度镇静和 插管 全麻 10 二 消化内镜诊疗镇静 麻醉的实施条件 一 消化内镜诊疗镇静 麻醉的场所与设备要求1开展消化内镜诊疗镇静 麻醉除应符合常规消化内镜的基本配置要求以外 还应具备以下条件 每个诊疗单元面积宜不小于15 11 2每个诊疗单元除应配置消化内镜基本诊疗设备外 还应符合手术麻醉的基本配置要求 即应配备常规监护仪 包括心电图 脉搏氧饱和度和无创血压 供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置 静脉输液装置 常规气道管理设备 麻醉机或简易呼吸囊 麻醉咽喉镜与气管内插管用具等 和常用麻醉药物如丙泊酚 依托咪酯 咪达唑仑 阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品 麻黄碱 去氧肾上腺素等 经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机 并考虑监测呼气末二氧化碳分压和 或 有创动脉压力 12 3具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域 建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1 1 并根据受检患者数量与镇静 麻醉性质设置面积 其设备应符合麻醉恢复室的基本要求 即应配置常规监护仪 麻醉机和 或 呼吸机 输液装置 吸氧装置 负压吸引装置以及急救设备与药品等 13 4消化内镜诊疗区域须配备麻醉机 困难气道处理设备 如喉罩 视频喉镜等 和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素 异丙肾上腺素 利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮 14 二 人员配备与职责消化内镜诊疗的轻度 中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责 消化内镜诊疗的麻醉 深度镇静应由具有主治医师 含 以上资质的麻醉科医师负责实施 根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静 麻醉的性质合理配备麻醉医师人数 15 三 消化内镜诊疗镇静 麻醉的适应证和禁忌证 一 适应证1所有因诊疗需要 并愿意接受消化内镜诊疗镇静 麻醉的患者2对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感 高度敏感而不能自控的患者3操作时间较长 操作复杂的内镜诊疗技术 如ERCP EUS EMR ESD 经口内镜下肌离断术 peroralendoscopicmyotomy POEM 小肠镜等4一般情况良好 ASA 级或 级患者5处于稳定状态的ASA 级或 级患者可酌情在密切监测下实施 16 二 禁忌证1有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静 麻醉的患者2ASA 级的患者3未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病 如未控制的严重高血压 严重心律失常 不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染 哮喘发作期等4肝功能障碍 Child PughC级以上 急性上消化道出血伴休克 严重贫血 胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留5无陪同或监护人者6有镇静 麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者 17 三 相对禁忌证以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静 麻醉 禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静 1明确困难气道的患者如张口障碍 颈颏颌部活动受限 类风湿脊柱炎 颞颌关节炎等2严重的神经系统疾病者 如脑卒中 偏瘫 惊厥 癫痫等 3有药物滥用史 年龄过高或过小 病态肥胖 排尿困难等患者部分禁忌证和相对禁忌证的病例在有条件的医院插管麻醉下可以实施 18 四 消化内镜诊疗镇静 麻醉深度的评估消化内镜诊疗操作过程中应用镇静 麻醉药物可使患者意识水平下降或消失 根据患者意识水平受抑制的程度 镇静深度可分为四级 即轻度镇静 中度镇静 深度镇静和全身麻醉 不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静 麻醉深度不同 理想的状态是患者安全 舒适 无记忆 内镜操作易于实施 19 表1消化内镜诊疗的镇静深度 麻醉及其评估要点 深度镇静 全身麻醉必须由麻醉医师实施 20 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 一 镇静 麻醉前访视与评估麻醉前评估1主要包括三个方面 病史 体格检查和实验室检查2患者知情告知 并签署知情同意书 21 二 消化内镜诊疗镇静 麻醉前准备1消化内镜诊疗镇静 麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同2一般患者应在术前禁食至少6h 术前禁水至少2h 可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂3如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留 应适当延长禁食和禁水时间 必要时行气管内插管以保护气道 22 4口咽部表面麻醉 轻度与中度镇静下 口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性 抑制咽反射 利于内镜操作 深度镇静及全麻状态下 可不使用口咽部表面麻醉5当日实施麻醉的主管医师应当对镇静 麻醉前评估与准备记录进行确认 并且再次核实患者身份和将要进行的操作 23 三 消化内镜诊疗镇静 麻醉的实施患者入室 根据检查类别摆放好体位 连接监护设备 自主呼吸下充分给氧 8 10L min 3 5min 可去出肺中的氮 非常重要 开放静脉通道 并记录患者生命体征 根据消化内镜的诊疗目的和镇静 麻醉深度的需求 可采用下列不同的麻醉或镇静方法 24 1咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时 成人初始负荷剂量为1 2mg 或小于0 03mg kg 1 2min内静脉给药 可每隔2min重复给药1mg 或0 02 0 03mg kg 滴定到理想的轻 中度镇静水平 静脉注射咪达唑仑具有 顺行性遗忘 的优点 即患者对后续检查过程有所 知晓 且可配合医师 但待完全清醒后对检查无记忆 25 2芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时 成人初始负荷剂量50 100 g 每2 5min追加25 g 应用舒芬太尼时 成人初始负荷剂量5 10 g 每2 5min追加2 3 g 直至达到理想的轻 中度镇静水平 26 3对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等 一般单用丙泊酚即可满足要求 即缓慢静脉注射初始负荷剂量1 5 2 5mg kg 患者呼吸略缓慢但平稳 睫毛反射消失 全身肌肉松弛即可开始内镜操作 操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况 确定是否需要气道支持 如托下颌 鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸 和循环药物支持 如麻黄碱 阿托品 如果诊疗时间稍长或操作刺激较强 根据患者体征如呼吸加深 心率增快 甚至体动等 可每次静脉追加0 2 0 5mg kg 也可持续泵注6 10mg kg h 诊疗过程中应维持良好的镇静 麻醉深度 以确保患者无知觉和体动 直至检查结束 27 4成人可预先静注咪达唑仑1mg和 或 芬太尼30 50 g或舒芬太尼3 5 g 然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1 2mg kg或依托咪酯0 2 0 3mg kg 如果选用依托咪酯 宜在应用咪达唑仑和 或 芬太尼或舒芬太尼1 5 2min后给予 以预防肌震颤 患者自主呼吸略缓慢但平稳 睫毛反射消失 全身肌肉松弛 托下颌无反应时开始插入内镜 确定无反应即开始消化内镜诊疗操作 如果诊疗时间稍长或操作刺激较强 根据患者体征如呼吸加深 心率增快 甚至体动等 可每次静脉追加丙泊酚0 2 0 5mg kg或依托咪酯0 1mg kg 也可持续泵注丙泊酚6 10mg kg h 或依托咪酯10 g kg min 诊疗过程中应维持良好的镇静 麻醉深度 以确保患者无知觉和体动 直至检查结束 28 51 5岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮 肌肉注射3 4mg kg后开放静脉 待患儿入睡后进行检查 必要时可持续泵入2 3mg kg h 维持 如果患儿配合且有条件情况下 可以七氟烷吸入诱导后开放静脉 再以丙泊酚维持 29 6对于消化内镜诊疗时间长 内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者 右美托咪啶也是一个较好的选择 可使患者安静地处于睡眠状态 呼之能应 循环稳定且无明显呼吸抑制 一般建议静脉泵注右美托咪定0 2 1 g kg 10 15min 后 以0 2 0 8 g kg h 维持 可复合瑞芬太尼0 1 0 2 g kg min 以加强镇痛作用 30 7对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时 宜选用常规气管内插管全身麻醉值得注意的是 联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时 宜适当减少药物剂量 并密切观察有无呼吸循环抑制 31 四 镇静 麻醉中及恢复期的监护1镇静 麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静 麻醉中的重要环节 常规监测应包括 心电图 呼吸 血压和脉搏血氧饱和度 有条件者可监测呼气末二氧化碳分压 气管插管 包括喉罩 全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压 32 五 镇静 麻醉后恢复2观察指标包括患者血压 心率 呼吸 脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症3严密监护 确保不发生坠床4离室标准门诊接受一般消化内镜诊疗镇静 麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院 表2 一般情况下 如果评分超过9分 患者可由亲友陪同离院 如为住院患者 则按麻醉恢复常规管理 33 表2镇静 麻醉后离院评分量表 34 5告知患者饮食 活动 用药和随访时间等注意事项 嘱咐患者当日不可从事驾驶 高空作业等 并给予文字指导 提供紧急情况联系电话 35 六 常见消化内镜诊疗的镇静 麻醉消化内镜诊疗的镇静 麻醉适用于胃镜 结肠镜 小肠镜 EUS ERCP EMR ESD POEM等多项内镜诊疗技术 由于各项具体内镜操作不同 其对镇静及麻醉的要求也有所不同 36 1胃镜诊疗的镇静 麻醉静脉注射咪达唑仑对不良刺激的抑制效果较差 胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制 患者可出现恶心 咽喉紧缩 使胃镜有时不能顺利通过咽部 因此 合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求成人静脉注射10 40mg丙泊酚与1 g kg芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静 患者处于松弛状态 胃镜在视野清楚的情况下 可轻贴咽后壁滑行进镜 顺利进入食管 提高检查成功率芬太尼 丙泊酚 37 2结肠镜诊疗的镇静 麻醉结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中 由于不影响呼吸道 其安全性高于胃镜检查 但操作时间较长 刺激较强 尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心 疼痛 甚至肠袢或肠痉挛等 给患者带来不同程度的痛苦 23 一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情 成人静脉注射10 40mg丙泊酚 或者之前给予小剂量的咪达唑仑 1 2mg 和 或 芬太尼 30 50 g 或舒芬太尼 3 5 g 均可使患者达中度镇静状态 并通过适时追加丙泊酚 维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药镇静 麻醉下肠管松弛 患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加 因此镇静 麻醉下的结肠镜须由经验丰富 操作熟练的高年资内镜医师操作完成 体位 肠镜长短 咪达唑仑 芬太尼 丙泊酚 38 胃镜 肠镜序惯检查 体检 常用方案 胃镜 肠镜 在充分给氧合监护下先缓慢注射1 咪达唑仑0 010 02mg kg 2 芬太尼30 50ug 然后缓慢静注3 丙泊酚 首次剂量2 3mg kg 速度2ml 10 20s 保持患者自主呼吸 待睫毛反射消失 全身肌肉松弛 继续静注丙泊酚0 5 1ml min维持 以保证患者无知觉和体动 观察30s后开始检查 丙泊酚 Proporol 最小用量40mg 最大用量160mg 依托咪酯 乙咪酯 1964年合成 1972年应用于临床 依托咪酯是催眠性静脉麻醉药 对呼吸循环影响轻微 诱导与苏醒较快 近年来发现依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响曾引起争议 最小麻醉剂量约为0 25mg kg 临床推荐剂量为0 3mg kg 7 14分钟自然苏醒 10 65 5 的病人在上肢部位出现肌阵挛 严重者类似抽搐 麻醉前静注阿片制剂 如芬太尼等可减少这种兴奋作用 39 清醒镇痛肠镜检查病人自控镇痛 Patientcontrolledanalgesia PCA 技术应用于该项检查中 试图提供一个更加安全有效的结肠镜检查技术在充分给氧合监护下先缓慢注射咪达唑仑0 01 0 02mg kg 芬太尼30 50ug 静脉推注瑞芬太尼负荷剂量6ml 0 8 1 0 g 后保持患者自主呼吸 患者为清醒状态 轻到中度镇静状态 开始结肠镜检查 同时启动PCA泵以8ml h 0 015 0 02 g kg 1 min 1 速率持续输注 检查中如患者疼痛则自行按键给入PCA剂量2ml 0 02 0 03 g 锁时5min病人自控镇痛输注技术即由麻醉医师事先设置微量输液泵的模式和参数 病人根据自身受到的疼痛刺激强度和对疼痛的耐受能力 自行按压电子泵给注射镇痛药物实现不同病人 不同时刻 不同疼痛强度的镇痛治疗 该技术使疼痛的可控性增加 实现药物最低有效浓度 病人成为对其疼痛和镇痛治疗的最知情者和执行者 PCA技术用于结肠镜检查镇痛效果完善 安全性好 值得在临床推广应用 40 3小肠镜的镇静 麻醉小肠镜的检查时间较长 通常在30min 2h左右 除非患者有麻醉禁忌 无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静 麻醉下实施 以避免患者痛苦 获得患者配合 41 4EUS的镇静 麻醉与普通胃镜相比 超声胃镜时间相对较长 且需在病变部位注入较多水 超声内镜引导下细针穿刺活检术 EUS FNA 要求胃肠道蠕动减弱或消失 以便穿刺针定位 提高穿刺准确性与活检阳性率 患者长时间感觉恶心 疼痛等不适 因此应采用麻醉 深度镇静 但需要注意 超声胃镜探头需要在水中检查病变 这样增加了镇静 麻醉患者呛咳 误吸的风险 因此要求内镜医师控制注水量 并及时吸除水 并采取操作最少 时间最短的原则 若病变部位位于食管中上段 则应实施气管内插管全身麻醉 以策安全 42 5ERCP的镇静 麻醉接受ERCP的患者多为老年 常较焦虑 且合并症较多 在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧 患者胸部与腹部受压 对呼吸产生明显影响 ERCP操作时间较长 刺激较强 应当给予充分镇静 以减轻患者痛苦 提高患者配合度 从而减少术后并发症 因此与一般消化内镜操作相比 ERCP的镇静 麻醉风险更大ERCP以往的镇静方案为静脉注射咪达唑仑1 2mg复合哌替啶25 50mg可在常规气管内插管全身麻醉下实施ERCP 也可在非气管内插管下采用丙泊酚 或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法 如靶控输注丙泊酚 1 5 3 0 g ml 与瑞芬太尼 1 2ng ml 实施非气管内插管全身麻醉行ERCP 宜使用鼻咽通气管 这类患者选用右美托咪啶复合瑞芬太尼可能也有较大的优势 43 6其他消化内镜的镇静 麻醉内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除 上消化道内异物的取出 食管白斑和Barrett食管的内镜治疗 ESD EMR POEM等 这些治疗性内镜操作技术要求高 操作难度大且操作时间长 要求患者高度配合 患者感觉恶心 反复呕吐等不适使得胃肠道蠕动增加 操作者定位困难 从而延长操作时间 且有贲门撕裂的风险 因此这些治疗性内镜操作常需要在深度镇静 麻醉下进行 必要时实施气管内插管全身麻醉 以提高治疗成功率与患者满意度 44 七 特殊人群消化内镜的镇静 麻醉1 老年患者2 儿童3 妊娠及哺乳期妇女消化内镜操作对于妊娠妇女安全性的研究较少 药物安全性数据多根据动物实验得出 慎重 4 肝功能异常患者静脉麻醉和肝功能密切相关 5 高血压病患者6 心脏病患者三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静 麻醉下消化内镜操作心率慢 45 八 常见并发症及处理 一 呼吸抑制 血氧饱和度低于85 90 95 应立即处理 二 反流与误吸 三 血压下降 四 坠床 五 心律失常 五 心肌缺血 六 其他内镜诊疗并发症 反复插镜 咽喉肿痛 少量激素 46 九 消化内镜镇静 麻醉的安全管理及注意事项1镇静 麻醉前认真访视患者 尽量排除安全隐患 保障患者安全 同时做好心理护理 消除患者的紧张恐惧情绪 使其更好地配合镇静 麻醉 完善知情告知相关文件 深度镇静 麻醉必须由麻醉医师实施2镇静 麻醉中须保障静脉通畅 做好呼吸和循环的监护和管理3镇静 麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态 严格掌握患者离院标准 并保证医护人员在场 以避免患者出现坠床 摔伤等意外 47 4其他术前取除活动性假牙 行胃镜检查者口套一定要在注入异丙酚之前放入行肠镜检查者变换体位时警惕胃肠道反流 误吸严格按照镇静程度判断标准掌握进镜时机 若时机尚未成熟 插镜时病人可能仍有躁动或呕吐 此时再行加药会加大药物用量 从而增加药物毒性 副反应的可能性应由熟练的镜检医师进行操作 以缩短操作时间 减少药物用量总之牢计4大风险呼吸抑制循环抑制堕床窒息 48 图1消化内镜诊疗镇静 麻醉操作流程 49 总之 随着经济水平的提高 人们追求无痛苦 舒适化医疗服务的倾向日益强烈 在静脉麻醉下实施消化内镜检查和治疗已逐渐被接受 并为消化科医生提高临床诊治水平提供了有益的帮助临床实践证实 以丙泊酚为基础的麻醉方案作为消化内镜镇静 麻醉是安全有效的 多种药物配伍方案均可获得满意效果 在实践操作中 可根据内镜中心配备的复苏设备 麻醉师的经验以及药物来源等进行灵活选择 保证患者能够安全平稳地接受消化道内镜的检测和治疗 同时 必须配备急救器械及药品 严密监测患者血压 心率 脉搏 血氧饱和度是提高消化内镜镇静 麻醉的成功率和安全性的关键随着静脉麻醉药和现代麻醉方案的发展而不断完善 消化内镜镇静 麻醉技术将会日趋完善 实现更为可观的社会效益和经济效益麻醉科和消化科的良好合作 50 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读 51 主要内容 肠道准备的必要性和评价标准中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读舒泰清 理想的肠道准备方式 52 肠道准备必要性 高质量的肠道准备肠镜诊疗成功率达到90 4 提高息肉检出率肠道准备不充分肠镜诊疗成功率只有71 1 平均每例操作时间延长5 7分钟内镜检出率低 尤其是对小的腺瘤 1 0cm 1 Harewoodetal GastrointestEndosc 2003 58 76 792 Froehlichetal GastrointestEndosc 2005 61 378 384 53 肠道准备评价标准 一 0分 完全没有准备的结肠 由于固体粪便没有清除 无法看清肠粘膜 1分 由于染色 剩余粪便或不透明液体 结肠段部分肠粘膜可见 2分 由于部分染色 少量小块剩余粪便或不透明液体 结肠段粘膜大部分可见良好 3分 无染色 残留小块粪便和不透明的液体 整段结肠粘膜可见良好 波士顿评分 注 波士顿评分将结肠分为3段 直肠 乙状结肠 横结肠和降结肠 升结肠和盲肠 根据每段的清洁度分记0 3分 3段合计得出总分 0 9分 54 肠道准备评价标准 二 GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63 No 7 2006 注 根据波士顿总分结果 将结肠清洁度按照最差 清洁分为4级 0 3级 55 理想肠道准备用药的特点 可靠的排空结肠内所有有形成分和大部分液体物质对结肠的组织学外观 粘膜 无影响方便给药并可在短时间内起效良好的安全性不会引起患者的不适 GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63 No 7 2006 56 主要内容 肠道准备的必要性和评价标准中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读舒泰清 理想的肠道准备方式 57 指南背景 主要研究者 李兆申教授 中华医学会消化内镜学分会主委 第二军医大学长海医院姜泊教授 中华医学会消化内镜学分会副主委 南方医科大学南方医院戈之铮教授 中华医学会消化内镜学分会小肠胶囊镜组副组长 上海交通大学仁济院参与指南制订者 排名不分先后 中华医学会消化内镜学分会2013年7月组织国内相关领域专家编写的我国首部 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南 58 常用肠道清洁剂的选择和对比 聚乙二醇电解质散 PEG 目前国内应用最普遍最安全的肠道清洁剂 PEG的口感对于患者的依从性尤其重要 不含硫酸钠的聚乙二醇电解质散 SF PEG 商品名 舒泰清 是PEG的新剂型 由于PEG是等渗配方 不会明显影响水和电解质平衡 电解质紊乱 晚期肝病 充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的 PEG也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药 PEG制剂的最常见的不良反应是腹胀 恶心和呕吐 罕见过敏性反应如荨麻疹 59 常用肠道清洁剂的选择和对比 2 镁盐 国内常用制剂为硫酸镁 柠檬酸镁 硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂 因其服用水量少 可随后增加饮水量 患者依从性好 价格便宜等优点 国内应用较为普遍 高渗溶液将体内水分从肠道组织吸收到肠腔中 刺激肠蠕动而排空肠内容物 容易引起脱水症状和电解质平衡的紊乱 不推荐予慢性肾脏疾病患者使用 由于镁盐可引起肠粘膜炎症 溃疡 不推荐予炎症性肠病患者使用 正常肠粘膜 充血水肿的肠粘膜 60 常用肠道清洁剂的选择和对比 3 磷酸钠盐 高渗溶液 将水分从肠道组织吸收到肠腔中 在肠道准备过程中可伴有严重的体液和电解质紊乱 故仅推荐在聚乙二醇 硫酸镁无效或不耐受的情况下使用 在老人 慢性肾病 电解质紊乱 心力衰竭 肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用 在镁盐制剂 吡苯氧磺钠制剂 PEG无效或不可耐受的情况下 口服磷酸钠盐制剂在健康状况好的患者中更易被接受 61 常用肠道清洁剂的选择和对比 4 中草药 如番泻叶 蓖麻油 果导片 少数地区尚作为肠道清洁药物 中草药为刺激性泻剂 通过刺激肠粘膜神经 促进肠道蠕动 容易引起腹痛 腹胀等不良反应 而且有时会导致肠黏膜的炎症改变 不建议单独作为肠道准备用药 中草药中含有蒽醌类物质 会引起结肠黑变病 多项研究显示 该病与结直肠癌的发生有相关性 导致肠黏膜的炎症性改变 结肠黑变病与结肠直肠息肉 结肠直肠癌的关系 外科理论与实践2010年第15卷第2期 发生结肠黑变病的肠粘膜 正常肠粘膜 62 常用肠道清洁剂的选择和对比 5 其他肠道清洁剂 复方匹可硫酸钠属高渗性泻药 将体内水分从肠道组织吸收到肠腔中 刺激肠蠕动而排空肠内容物 易引起人体脱水症状和电解质平衡的紊乱 国内尚未上市 甘露醇溶液属高渗性泻剂 因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险 目前已不建议用于肠道准备 63 ClinicalJournalofMedicalOfficers 2010 38 3 435 437 82 7 舒泰清与硫酸镁肠道准备清洁肠道的效果比较 P 0 01 舒泰清与硫酸镁进行肠道准备的随机对照研究 研究背景 共314例患者参加的随机对照研究 研究组 A组 158例 口服聚乙二醇电解质散剂 对照组 B组 156例 口服10 硫酸镁 比较两组肠道准备清洁度 肠道清洁度判断标准 满意 尚满意 欠满意 不满意 肠道清洁的分级由检查医师客观评价并记录 满意为显效 满意 尚满意为有效 欠满意 不满意为无效 96 2 82 7 肠道清洁有效率 结论 舒泰清肠道准备清洁肠道效果显著优于硫酸镁 P 0 01 64 Meta analysis therelativeefficacyoforalbowelpreparationsforcolonoscopy1985 2010 AlimentPharmacolTher2012 35 222 237 研究背景 对104个高质量临床研究进行Meta分析 检查前一天进行肠道准备 比较PEG与口服磷酸钠肠道准备清洁效果 结论 聚乙二醇肠道清洁效果显著优于磷酸钠 P 0 05 舒泰清与磷酸钠肠道准备清洁效果对比 结论 舒泰清肠道准备清洁肠道效果优于磷酸钠 65 ScandJGastroenterol 2003Feb 38 2 216 20 磷酸钠对体内电解质的影响 P 0 05 服用磷酸钠肠道准备前后 血钾水平对比 实验背景 前后对比临床观察研究 72名80岁以上的患者服用NaP进行肠道准备 比较肠道清洁剂使用前后 血清电解质水平的变化 试验结论 服用磷酸钠后 血钾水平显著降低 血钾平均值 mmol L 66 磷酸钠引起急性肾损伤 美国FDA2008年要求口服磷酸钠产品在产品标签上增加黑框安全警告语 以确保医护人员和患者被充分告知口服磷酸盐清肠后有发生急性肾损伤的风险 急性磷酸盐肾病是一种由于磷酸钙晶体沉积在肾小管而引起的急性肾损伤 导致永久性的肾功能损伤 发生急性磷酸盐肾病的高危人群有 年龄大于55岁 低血容量 基础肾脏疾病 肠道梗阻 急性肠炎 正使用影响肾血流量的药品 如利尿剂 ACEI ARBs NSAIDS 的患者 67 常用肠道清洁剂及其特点比较 中国消化内镜杂