子宫内膜癌治疗相关问题.docx

子宫内膜癌治疗相关问题北京大学人民医院王建六子宫内膜癌治疗相关问题北京大学人民医院妇产科 王建六 一，给大家讨论一下子宫内膜癌治疗的相关问题，都有哪些问题呢？二，六个问题，时间都不会长，争取三十分钟左右咱们就结束。子宫内膜癌子宫切多大？好像这个问题很少有人来讨论，为什么？因为我们教科书、还有中华医学会妇科肿瘤的诊治指南里面都说的很清楚，子宫内膜癌子宫切多大还要讨论吗?我们要讨论。第二个是淋巴结是不是要切除，既然是子宫内膜癌，我们要做一个分期的手术，淋巴结当然要切除，为什么还要讨论呢？不见得都要切，切了不见得就有好处。第三个子宫内膜癌的分期手术一定要做腹腔冲洗液阳性，就是A期，那么A期的病例我们怎么办？是不是和其他两种情况，附件受侵或者是子宫浆膜层受侵的A期处理一样？第四个问题手术后辅助放疗、化疗，我们手术做完了，病理报告拿到手中了，看到一个FIGO分期的结果，那么这个病人要不要辅助放疗、要不要辅助化疗，或者是什么都不用就随访呢？第五个问题就是子宫内膜癌是一个激素相关性肿瘤，那么我们能不能用内分泌相关治疗，就抗雌激素治疗，抗雌激素治疗效果如何、怎么样治。最后就是说年轻的子宫内膜癌我们能不能够考虑保留子宫或者是保留卵巢。六个问题。三，子宫内膜癌子宫切除的范围，子宫内膜癌的标准手术方式是什么？子宫是做全子宫切除?做筋膜外？做次广泛？还是做广泛?按照我们过去教科书的规定，子宫内膜癌做子宫筋膜外子宫切除，中华医学会妇科肿瘤分会的诊治指南做筋膜外的子宫切除，如果是子宫内膜癌期，就做广泛子宫外切除，这是我们国内多年来研究的标准。四，那么我们看看国外：期的子宫内膜癌，NCI-美国国立卫生癌症研究院它们的一个guide line，诊治指南：说期的子宫内膜癌可以做一个全子宫双附件选择性的盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除，那么这样的话就是说，对于一个期的子宫内膜癌，美国NCI的标准是全子宫双附件+选择性的盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除就够了，就是全子宫。那外科妇科肿瘤学第十三版也是全子宫双附件，它是一个基本的手术方式，primary op procedures，基本手术方式全子宫双附件。中华医学会妇科肿瘤分会2006年底的标准是筋膜外全子宫切除+双附件+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，从子宫切除范围来讲，美国的标准是全子宫，国际上公认的妇科肿瘤医学会也是全子宫，而我们中华医学会定的是筋膜外，所以有一些不同。五，期子宫内膜癌我们还是看一下NCI,我们说期子宫内膜癌分两种情况，一种是肿瘤侵犯到宫颈管的粘膜叫A期，另一种是侵犯到宫颈管的间质叫B期。NCI的规定是如果是肿瘤浸润侵犯到宫颈管的粘膜层，A期的治疗手术的范围和期一样，没有必要扩大，如果是侵犯到宫颈管的间质的话，有两种治疗方案：第一个是全子宫双附件+淋巴结的活检，然后手术后放疗；第二个方案是和我们国内一样，是作为一个广泛的子宫切除+淋巴结的切除，这是美国的标准。六，我们看Novak妇科肿瘤学第十三版，这一个是广泛的子宫切除+双附件+盆腔腹主动脉旁切除，这是我们国内提倡的、倡导的、或者规定的这种手术方式，但它有一个注解，就是这种手术方式并不比放疗联合手术稍微小一点的这种方案好，那么意思就是说广泛的子宫切除+双附件+盆腔腹主动脉旁切除不是一个好的手术治疗方案，那么它说比较好的方案就是筋膜外的子宫切除+双附件的切除+淋巴结的切除，然后手术后跟着一个放疗，就是手术范围小一点再加上手术后的放疗，这种效果可能更好，这是期子宫内膜癌的手术方式。七，我们规定的是一个广泛的子宫切除术，而实际上我们可以在临床工作中间大家可以想一想：对于子宫内膜癌B期，我们在广泛的子宫切除手术以后，真正宫颈旁转移，主韧带、骶韧带或者阴道转移发生率高吗？很低，既然子宫内膜癌转移的途径很少往宫颈旁和阴道转移，为什么我们要切除那么多宫颈旁的组织和阴道呢?因为大家知道子宫内膜癌的宫体部分、病灶的宫体部分的话，它的扩散转移的途径是往盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结，而不是往宫颈旁，所以因此我们国家中华医学会妇科肿瘤分会制定的子宫内膜癌期要做广泛子宫切除手术是值得我们思考的。八，到底怎么办？我们国内的标准和国外的标准有偏差，个人观点：期子宫内膜癌做全子宫切除手术范围是不够的，所以中华医学会妇科肿瘤分会定的筋膜外子宫切除手术有没有问题？没有一点问题，但是要知道筋膜外子宫切除手术怎么做，大家可以去看一下我们近几年出版的有关妇科手术的图谱、手术的专著，有没有一本书专门讲筋膜外子宫切除手术怎么做呢？我没有看到，那么有的说筋膜外子宫切除就是在宫颈的筋膜的外方切除子宫，我们在钳夹主韧带、骶韧带等等包括在切除子宫的时候不要紧贴宫颈，大家想一想如果我们不紧贴宫颈，在宫颈的筋膜外钳夹，我们用一般的中弯钳来钳夹，应该是宫颈旁1cm左右钳夹，因为钳夹完也就1cm左右，那么这样的话输尿管在什么地方呢？不知道，你只有打开隧道才知道输尿管在什么地方，我们教科书说输尿管在宫颈内口旁开2cm的地方和子宫动脉是交叉，它在宫颈内口旁开2cm，那它在宫颈外口旁开几公分呢？在宫颈管中段的时候旁开几公分？谁知道呢，每个人还有个体差异。如果我们不把输尿管隧道打开，我们就盲目在宫颈旁去钳夹，很有可能造成损伤，所以筋膜外的子宫切除手术如果要真正做到筋膜外应该把输尿管的隧道的前叶打开，我们直视到输尿管，然后在输尿管稍微往外侧推开，才能去钳夹，这样就增加了手术的难度、增加了手术的时间，既然国外都规定全子宫切除手术和期子宫内膜癌可以，我们为什么非要做筋膜外呢？既然子宫内膜癌很少出现宫颈旁的转移和扩散，那么为什么我们要把宫颈旁切除更多的组织呢？好，这是期的子宫内膜癌的个人观点，全子宫切除手术就是可以。期如果它是一个B期做次广泛的子宫切除手术也就够了，大家可以感觉到，我们在做宫颈癌的时候，子宫广泛切除手术和做子宫内膜癌期子宫广泛切除手术感觉不一样，宫颈癌宫旁的处理比较困难，容易出血，而期的内膜癌我们在处理宫旁的时候，往往出血比较少，解剖层次比较清楚，说明什么呢？说明期的子宫内膜癌宫旁很少会受到影响，因此对于B期的子宫内膜癌做广泛的子宫切除手术，应该说有手术范围过大的倾向性。好，这是我们说子宫内膜癌的手术，我们子宫切除的范围。九，第二个问题，子宫内膜癌的病人是不是一定要切除盆腔的淋巴结和腹主动脉旁的淋巴结的必要性？十，实际上这个问题有争论，有一些观点认为早期子宫内膜癌和期的子宫内膜癌如果不是低分，是中高分化，侵肌12，淋巴结转移很少。那么还有一种观点说：把淋巴结切除掉了，并不能改善五年的生存，那么因此说早期很少有转移，切了也没用什么意义，不论切多少个淋巴结都是阴性的，那么另外切完以后对它的生存没有改善，那么还要切淋巴结吗？十一，还有观点，说盆腔淋巴结切除以后，可以降低子宫内膜癌盆腔的复发；那么还有人认为淋巴结切除可以明确分期，可以制定一个手术后的治疗方案，可以改善预后，那么因此它就主张淋巴结要切除，到底是切还是不切呢？十二，最近有一篇文章非常好，文章的标题就是早期子宫内膜癌淋巴结切除“过度治疗”，是在JNCI和the Lanct发的两篇文章，这两篇文章都证实期的子宫内膜癌常规手术后再做，什么叫常规手术？全子宫双附件叫常规，就是基本的手术方式，再做盆腔淋巴结切除并不能够改善患者的生存，这是这篇文章的结论，我们好好看这篇文章。十三，说实际上淋巴结的切除对子宫内膜癌真的有益吗？这个争论是由来已久。十四，2006年英国也有一篇文章证实盆腔淋巴结的切除不能使子宫内膜癌患者生存获益，说扩大的淋巴结切除的手术可能延长手术时间增加手术后并发症的发病率，没有好处，反到有弊端，这是2006年英国的一篇文章。十五，那么意大利这篇文章是非常好，19962006年十年时间514例手术前分期期的子宫内膜癌患者，随机做盆腔淋巴结，就是盆腔，还不包括腹主动脉旁，盆腔淋巴结切除的是264例，不做的是250例，这个随机分的还是不错的，十年时间500多例。十六，生存：没有接受淋巴结切除的患者和接受淋巴结切除的患者五年无疾病生存率分别是81.7%和81%，一样。总的生存率分别是90%和85.9%，没有区别。切与不切对于临床分期为期的子宫内膜癌患者五年生存率和总生存率没有区别。十七，我们看它的复发时间，复发时间接受淋巴结切除的这一组患者是14个月复发，平均复发时间。而没有接受淋巴结切除的是13个月，复发时间是一样，复发率平均随访49个月，四年的时间。淋巴结切除组是34例，12.9%，而没有做淋巴结切除的是33例，13.2%，复发率、复发时间几乎是一样的。十八，我们再看复发的部位:淋巴结清扫、未作淋巴结清扫的。没有复发的一致、复发的部位：肺部、腹膜内、阴道、淋巴结等等，这个数字几乎是一样的。十九，另外这个文章有比较，在手术时间和住院时间上两组是有显著性差异，当然做淋巴结切除的手术时间要长、住院时间要长。那么介绍盆腔切除淋巴结患者有较高的早期和晚期手术后并发症的发生率，两组出现并发症的比例，做淋巴结切除是81例，而没有做淋巴结切除是34例。五年生存、无疾病生存、复发时间、复发部位、复发率，两组没有区别，但是两组手术后的并发症是有明显区别。二十，这篇文章的结论是：无论总生存率还是无复发生存率，盆腔淋巴结切除术在早期妇女子宫内膜癌没有任何有益的证据，not any benefits,就是没有任何好处。盆腔淋巴结切除术除了用于临床试验之外，科学研究，可以，它有伦理审核来批准，有病人的知情同意，不能被推荐用于以治疗为目的的早期子宫内膜癌患者的常规治疗程序。这篇文章就建议了:你做研究可以，你要不做研究，不能做推荐病人，不能说我给你做这样的淋巴结切除。二十一，所以我看到这篇文章，我觉得对于子宫内膜癌的治疗应该是一个非常大的影响，我不知道有多少人看过这篇文章。到底我们怎么样来评价子宫内膜癌患者的淋巴结切除手术，我们应该说，前面说的是没有治疗价值，但是我们说它有预测价值，任何事情都是两方面的，尽管淋巴结清扫术无任何治疗获益，就是说它没有治疗上的好处，但是淋巴结切除术有预测价值，它可以更准确的识别转移的范围和疾病的分期。淋巴结转移了，C期晚期了，没有淋巴结转移它是期的，早期的。第一使病情评估，第二判定预后，淋巴结转移毕竟是晚期，我们可以制定相应的辅助治疗的手段，淋巴结C期我们要辅助放疗的作为综合治疗方案制定提供依据，所以它有预测价值。二十二，到底怎么办？有三步骤：第一，对所有的子宫内膜癌患者可以做一个基本的手术方式，期的我们可以做全子宫双附件，做完之后根据手术前和手术中间判定这个患者有没有高危的因素，如果有就做淋巴结的切除，那么切完以后，最后根据手术后的病理，确定是否有高危因素，然后再决定是否做辅助化疗或者放疗。先做基本手术方式，然后如果有高危因素再做淋巴结的切除，最后根据病理结果，再定要不要做辅助治疗，子宫内膜癌治疗的临床治疗方案应该根据这三部曲来走。二十三，说哪些高危因素呢？我们临床医生喜欢HOPE、ONE WAY，你喜欢什么事情就是YES和NO，就是做、切还是不切，所以有一个建议。二十四，符合以下几点，任何一条主张做腹膜后淋巴结的切除。第一，不管是B超或者是核磁评估有深肌层侵润，一般来讲侵肌12,就容易发生淋巴结转移，这是第一点；第二，手术前病理分期为低分化的话，就容易发生淋巴结的转移；第三，临床分期是期及其以上；第四是附件受侵；第五手术中间探查淋巴结可疑转移，或者是我们取活检证实有淋巴结转移叫做淋巴结的清扫；第六，手术中剖视标本，手术前都没用评估出来，它有侵肌12,手术中它子宫切完了，剖视标本发现侵肌12；最后是特殊类型叫浆乳癌和透明细胞癌，这两种类型手术前诊刮或者是宫腔镜的病理，诊断是浆乳癌和透明细胞癌就要做淋巴结的切除，因为这两种类型的子宫内膜癌我们的治疗、手术方式参照卵巢癌，化疗方案也参照卵巢癌。所以这是我们建议子宫内膜癌如果出现以上七种情况的任何一种，可以考虑做腹膜后的淋巴结切除。二十五，那么淋巴结切除的范围，对于子宫内膜癌来讲，应该包括盆腔五组淋巴结，髂总、髂外、髂内、闭孔窝和闭孔。那么每一侧五组，两侧十组，再加上腹主动脉旁。那么左侧就是腹主动脉旁左边的下腔静脉表面的左右，那么这样切下来总共是十二组淋巴结。二十六，好，我们说第三个问题，就说子宫内膜癌手术中间要常规做腹腔冲洗液，腹腔冲洗液阳性了，我们怎么办?二十七，我们可以看到说关于腹腔冲洗液阳性，这是摘录peritoneal妇科肿瘤学上的一句原话。说：关于这个腹腔冲洗液阳性的临床的意义，在子宫内膜癌来说，还是有争议、观点不一，那么一般来讲说如果腹腔冲洗液阳性，没有合并其他高危因素的话，任何增加手术范围或者是增加辅助治疗，并不能够使患者生存获益，对这个复发和生存都没用好处，没有意义。二十八，那么既然是这样。二十九，那么因此单纯做腹腔冲洗液阳性的话，尽管我们分期它是A期，如果没有合并低分化、深肌层侵润、淋巴结转移等等其他高危因素，我们说可以行两次化疗，腹腔也可以不做任何特殊处理，不把它作为一个高危因素来对待。但是如果腹腔冲洗液阳性合并有其他高危因素，按其他高危因素来考虑辅助放疗或者化疗，单纯腹腔冲洗液阳性不作为一个特殊的高危因素来对待，这是目前国内外比较公认的一个观点。三十，好，第四个问题就是子宫内膜癌手术完了，无论我们采取什么样的手术方式，就我们拿到病理科的书面报告，我们要确定这个病人是是不是要辅助治疗，如果符合以下几种情况，建议做手术后的辅助放疗。第一，宫颈受侵，B期。第二，淋巴结有癌转移，C期。第三，盆腔内有残存病灶，期以上的子宫内膜癌做了肿瘤细胞减灭术以后残存病灶，如果是早期子宫内膜癌，期的，有以下高危因素，四种情况也建议做辅助放疗：1，低分化；2，深肌层浸润；3，病灶2cm，中分化伴浅肌层浸润；这个第三条我们从高危因素来讲，病灶2cm，如果满宫腔的病灶的话，是一个高危因素，如果它病灶只是2cm，它也不是低分化，它是个中分化，它也不是深肌层浸润，是一个浅肌层浸润，如果是三种情况加在一起，也要考虑放疗；4，就是LVSI，血管淋巴间隙受侵，无论它是什么分化，或者是什么期别，都要放疗，淋巴管里有癌栓了，这个癌栓会跑到什么地方不知道，血行转移还是淋巴结转移，不知道，所以我们要做放疗。三十一，那么放疗一般手术完之后就是盆腔的外照射为主，那么剂量是45005000。这有一个文献，是美国GOG一个研究的结果，说单纯手术和手术后的首次放疗，那么盆腔复发率，单纯手术是3%，如果加上放疗是0.6%，说明盆腔的辅助放疗能够降低盆腔的复发，那么就是无疾病生存84.7%和93.7%，说明放疗可能对无疾病的生存有好处，它跟总的生存是没有区别的。三十二，辅助化疗：子宫内膜癌总体来说对辅助化疗不敏感，但哪些情况下我们还是建议给他做化疗呢？腹腔冲洗液阳性，可以考虑腹腔化疗两次，或者是附件受侵，就是A期、腹膜后淋巴结转移的，盆腔有残存病灶的，LVSI阳性的、复发的患者，如果考虑辅助化疗的话，这个病因有高危因素，比方说LVSI阳性，我们既然要求放疗，又要求化疗，那么到底是先放疗还是先化疗呢？原则上先化后放，为什么？因为我们化疗是预防全身的扩散和转移，放疗是控制局部的复发，我们先化疗，把全身扩散转移的可能性降低下来，然后再做局部放疗，因为我们原来有过这方面的教训，放疗完了，病人一放疗，盆腔外照射至少是25次，如果加上腹主动脉旁的放疗，再追加15-20次，放疗下来是一个半月到两个月，这么长的时间我们放疗完了，准备做化疗，一评估，肺转移了，这个放疗就没有意义了，说明一定是先化后放，化疗完成了再做放疗，是这样可能比较好。那么另外一个，如果我们先放疗，放疗以后当然是不能控制全身的状况，放疗完以后盆腔要先愈化，血管就闭合了，你再打化疗，药物很难到达盆腔，所以我们从两方面来考虑是先化疗后放疗。三十三，化疗的方案，实际上子宫内膜癌的化疗方案，国内外往往有一种倾向性参照上皮性卵巢癌。实际上内膜癌的化疗和卵巢癌不尽一样，我们可以看文献，国外的文献在提到子宫内膜癌化疗的时候，往往提到一个药，就是阿霉素，阿霉素单药治疗的有效率是比较高的，因此内膜癌的化疗怎么样定方案都可以，不能少了阿霉素。有一个研究说是CAP和AP来比较。三十四，那么比较的结果就是两种方案的有效率都是45%,但是CAP的话，副作用比较高，有一半的病人需要治疗过程中间需要减量，因此既然疗效一样，副作用不一样，那么尽量应用二元的AP方案，为子宫内膜癌初始化疗的一线方案，阿霉素加上顺铂。三十五，好，我们第五个问题，子宫内膜癌是一个激素相关性肿瘤，我们能不能够做内分泌治疗呢？像类似于乳腺癌，内分泌治疗是一个非常重要的地位，那么实际上国内外对于子宫内膜癌的内分泌治疗并没有统一的意见。三十六，哪些情况下禁用或是慎用:1，肝肾功能不全者。为什么内分泌治疗肝肾功能不全就不能用呢？激素类的药物治疗使肝脏代谢、肾脏排泄，肝肾功能不全是禁用的；2，严重心功能不全。3，有血栓病史。激素类的药物容易引起血栓新成的现象，心梗、脑梗之后的不能用；4，糖尿病患者。说内膜癌的病人大部分都合并糖尿病，不能用内分泌治疗吗？如果是顽固性的糖尿病，血糖一直不稳定的，不用，因为大剂量的激素会感染到它的内分泌，我们用孕激素治疗都用200mg以上，如果血糖稳定了，还是可以应用内分泌治疗，所以慎用；5，精神抑郁者；6，对孕激素类药物敏感者。以上六种情况最好不要使用内分泌治疗。三十七，内分泌治疗都有哪些药物：甲羟孕酮、甲地孕酮、己酸孕酮。这就是大剂量的孕激素，还有三苯氧胺，这就是受体的拮抗剂，三苯氧胺主要用于孕激素受体是阴性的患者。那么如果无病史应用三种类型的孕激素哪一种，剂量、原则上不要低于200mg。国外有一篇报道，我印象很深刻，它递加200mg、400mg、600mg、800mg、1000mg，那么内分泌治疗的效果发现1000mg和200mg的效果都是一样的，但是低于200mg就受到影响，所以说200mg是一个基本治疗量。当然大家还可以说甲地孕酮有80mg一片的，有160mg一片的，那是用160 mg还是用320 mg呢？160 mg。320 mg比200 mg超的挺多的，那160 mg比200 mg差的不是很多，所以用160mg也就可以了。使用时间我们后面有我们自己观察的资料，建议孕激素治疗一年以上，不要低于12个月，它用这么长时间吗？大家知道我们说用三苯氧胺治疗乳腺癌是几年呢？是五年，说五年才能达到一个化疗等同的效果，而我们应用一年以上时间是不长的。三十八，那么治疗的效果，美国GOG一个研究说：对晚期患者复发的子宫内膜癌完全有效10%左右，部分有效不到10%，那么生存时间不到一年，是这样一个结果。三十九，那么我们自己的一个资料对于子宫内膜癌只要没有孕激素治疗的禁忌症，我们都给予内分泌治疗。我们170多例病例，那么在治疗组有11例复发，对照组是21例复发，13.4%、24.6%,术后好像是差别比较大，但是统计学处理是没有区别的。那么因癌死亡，内分泌治疗组是10例，对照组是18例，统计学处理也是没有区别的，当时我们看到这个数据以后说，尽管从数字表明上看，内分泌治疗组它的复发转移可因癌死亡是低一点，但是统计学处理是没有区别，就说明什么呢？说明它是没有意义的。真的是这样吗？四十，这也是没有明显区别。四十一，那我们把治疗的时间又做分组，如果治疗时间是在一年以内的，复发转移是7例，治疗时间超过一年的，复发转移是4例，对照组就是没有治疗的是21例，那么这样一再分组就发现它有区别了，P值是0.02,就是说你没有治疗或是治疗时间12个月的，它的复发转移要明显高于治疗时间超过12个月的。四十二，那么就说治疗时间非常重要，你用六个月可能等于没用，因此我们总结的初步的结论是子宫内膜癌患者应用内分泌治疗作为辅助治疗的手段，一定是辅助治疗手段，可在一定程度上改善预后，一般用药时间不少于12个月。四十三，用这么长的时间有什么副作用。四十四，美国GOG的研究：血栓性静脉炎5%，肺栓塞1%。常见的是轻度的体液潴留、消化道的反应和精神抑郁，我们前面提到是精神病、精神抑郁症的话不能用药，用药会加重它的精神症状。我们自己的一个观察，肝损伤，所以我们每三个月要查一次肝功，肝功不好要停药保肝，肝正常了，一边保肝一边用药。另外一个是体重增加，一般来讲，250mg用一年体重增加是5-10kg，还有更多的，一般是5-10kg，但是我们病人停药以后在三个月左右，体重会减轻1-2kg，为什么减轻这么少呢？是因为体液潴留这一部分减轻了，真正它脂肪的增加、体重的增加可能没有减轻。我们用了5-6年的时间，没有一例出现血栓栓塞性疾病和其他的副作用。四十五，那么病人感觉食欲好了，大部分都会有一个感觉，我们每次问到病人，说吃几个月药了？体重增加多少？增加几公斤了？我说感觉怎么样啊？吃饭食欲好吗？他说太好了，进到厨房感觉什么都想吃，永远老是饿的状态。大家想一想，一个恶性肿瘤的患者，如果他食欲非常好，看什么都能吃，他吃的胖胖的，身体好好的，抵抗力强了，精神状态好了，他吃的想总比他看到什么都不想吃要好，他精神状态就会改善，所以我们说建议没有禁忌症的患者，应用大剂量孕激素治疗12个月以上，增进食欲，改善生活质量，可以减少复发，提高他无疾病的生存。既然没有太大的副作用，我们为什么不用呢？四十六，最后一个问题，子宫内膜癌的患者，我们能不能做保留生育功能或者是保留卵巢的探查？如果年轻患者强烈要求保留生育功能，必须符合以下七个条件：1，年轻40岁，40多了就不考虑了；2，A期G1,高分化的，没有肌层受侵的；3，做腹腔冲洗液是阴性的；4，手术前和手术中评估没有淋巴结可疑转移的；5，根据刮宫病理疾病是受体阳性的；6，患者一定是迫切要求，你别劝他，一定是他要求你、求着你给他保留生育功能，因为是效果不理想，你看他保留生育功能，到最后复发了转移了的问题；最后一个一定有随访条件。这个病人说保留生育功能，丢掉了，过两年来了，到处都转移了，不行了，所以我们一定要有良好的随访条件。符合这七个条件才可以考虑保留生意功能。四十七，保留生育功能的效果如何，国内外都有报道，我们引用国内两篇文章：第一个是王华英，复旦大学肿瘤医