大肠癌诊疗常规.doc

大肠癌诊疗常规【诊断标准】1早期无特殊症状，稍晚可出现如下症状，大便规律改变，如便频、便秘、便血或粘液血便等。腹胀、腹痛或触及腹块。有肠梗阻的表现。贫血、恶液质。2腹部包块，近一半的患者确诊时腹部有肿块。晚期患者可出现腹股沟淋巴结或左锁骨上淋巴结肿大。3辅助检查：大便潜血：是大肠癌最早的表现。影像学检查：气钡双重对比造影，可以发现早期的癌和小的腺癌。B超、CT及MRI则可以了解肿瘤、淋巴结与周围脏器的关系，用于分期和确定术式。癌胚抗原（CEA）：无特异性诊断价值，用于推测预后、观察疗效及监测复发。肛门指诊：直肠癌占大肠癌的70%，肛门指诊的阳性率较高内窥镜：是最可靠、应用最广的检查法，通过直视检查及取组织活检，90%以上的大肠癌可获确诊4确诊依据：细胞学及病理学检查可确诊。【鉴别诊断】1、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎3-4天后，右下腹部可扪及固定，有触痛的包块，伴有发热及白细胞增多。行抗感染治疗后可缓解。2、增生性肠结核：发生在回盲部，大便潜血多为阴性。内镜检查可与癌肿鉴别，必要时手术探查确诊。3、痔疮：也可出现大便带有鲜血，疼痛等症状，通过肛门检查可明确。【病理分类】1 腺癌，按恶性度（低高）可分为：乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌（粘液细胞癌）、未分化癌。2 其他类型如腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌。【临床分型】1982年全国大肠癌统一规范的大体分型标准如下：1早期大肠癌：早期癌是癌限于大肠粘膜及粘膜下层，无淋巴结转移。可以分为4型：（1）扁平型：此型多为粘膜内癌。（2）息肉隆起型（1型）：又可以称为有蒂型(Ip型)，亚蒂型(Is)或广基型。此型也多为粘膜内癌。（3）扁平隆起型（IIa）：大体呈分币状，此型多累及粘膜下层。（4）扁平隆起溃疡型（IIb+ IIc）：大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。此型累及粘膜下层。2中晚期大肠癌也可分为4型：（1）隆起型:肿瘤向肠腔突出呈结节状、菜花状隆起,有蒂或广基,浸润较为表浅,局限,肉眼可见浅肌层有癌浸润.此型癌肿发展较慢,治疗效果较好.（2） 溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡(一般深达肌层或超过之),边缘隆起,预后较差.（3）浸润型：癌组织向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚.但表面无明显溃疡及隆起,肿瘤常累及肠管全周.伴纤维组织增生.致肠壁变硬,肠管周径变小.形成环状狭窄.（4）胶样型：肿瘤外形各异,可呈隆起溃疡或弥漫浸润,但外观及切面均呈半透明胶冻状.【TNM分期】Tx原发肿瘤不能确定T0在切除标本中未发现原发肿瘤Tis原位癌T1癌灶侵犯至粘膜下层T2癌灶侵犯肌层T3穿透肌层进入浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围之内T4穿透浆膜进入腹腔后进入临近器官，在无浆膜结直肠出，如远端2/3直肠，左或右结肠的后面。T3：穿透肌层；T4：侵犯其他器官（阴道、前列腺、输尿管、肾）N-区域淋巴结Nx区域淋巴结转移不能确定（例如仅行肿瘤局部切除）N0无区域性淋巴结转移N1有1-3个淋巴结转移N2 4个或4个以上淋巴结转移N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移M-远处转移Mx远处转移不能确定M0无远处转移M1有远处转移大肠癌的临床分期0期 Tis NO MO期 T1 NO MO T2 NO MO期 T3 N0 M0期 T4 N0 M0期 任何T N1 M0期 任何T N2,N3 M0期 任何T 任何N M1【中医辩证】1湿热蕴结症候：腹痛腹胀，大便滞下，里急后重，大便粘液，时伴有脓血，肛门灼热感，口苦口干，溲短赤。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿，解毒散结。主方：白头翁汤加减。药物：白花蛇舌草、败酱草、肿节风、地榆各30g，白头翁、苦参、槐花、金银花各15克，黄连、黄柏、秦皮、木香（后下）各10g。方中白头翁、秦皮、白花蛇舌草、败酱草、金银花、肿节风清热解毒；槐花、地榆清热凉血止血；黄连、黄柏、苦参清热解毒燥湿，合之共奏清热利湿，解毒散结之功。2、 瘀毒内阻症候：腹痛腹胀，痛有定处，腹有肿块，便下脓血粘液，或里急后重，便秘或便溏，大便扁平或变细。舌质暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。治则：清热解毒，祛瘀散结。主方：槐花散加减。药物：白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、地榆、败酱草、虎杖各30g，槐花、侧柏叶、枳壳、苦参、金银花、赤芍各15g。方中槐花、侧柏叶、地榆清热凉血止血；白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、金银花、败酱草、苦参清热解毒；赤芍、虎杖清热凉血活血；枳壳行气化痰除痞，合之共奏清热解毒，祛瘀散结之功。3、 脾肾亏虚症候：腹痛下坠，腹部肿块增大，大便频数，便下脓血腥臭，口淡乏味，少气纳呆，腰膝酸软，形神俱衰。舌质暗淡，苔白，脉沉细。治则：健脾补肾，益气活血。主方：四君子汤加减药物：黄芪、首乌、肿节风、白花蛇舌草各30g，党参、茯苓各25g，白术、白芍、苦参、女贞子各15g，肉豆蔻（后下）、砂仁（后下）各10g。方中党参、茯苓、黄芪、白术、首乌、白芍、女贞子健脾肾，补气血；苦参、肿节风、白花蛇舌草清热解毒燥湿；肉豆蔻收敛止涩；砂仁化湿和中，合之共奏健脾补肾，益气活血之功。以上方药，水煎服，每日一剂，分2-3次口服，1个月为一疗程，一般连用3个疗程。若腹痛甚者，加延胡索、白芍各15g，木香（后下）10g；大便秘结者，加枳实、槟榔各15g；腹泻频数，下痢赤白者，加禹余粮、木棉花各30g,罂粟壳15g；便血不止者，加仙鹤草30g，山栀炭10g，三七末3g（冲服）；气虚乏力者，加党参25g，白术15g，炙甘草6g；血虚眩晕者，加首乌、黄精各25g。【治疗方案】治疗原则大肠癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。首选手术治疗，可根椐肿瘤的不同部位选择相应的手术方案。术前全面系统的体检有助于术式的选择及对手术耐受性的估计。大肠癌术前应强调肛指检查，70-75%的大肠癌发生于直肠及乙状结肠，50%的病例可通过简单的肛指检查明确诊断。（1）结肠癌 尽量手术切除：（1）病变局限于粘膜、粘膜下层，淋巴结未发现转移，术后定期观察。（2）病变侵及肌层以外，或淋巴结转移者，术后需要辅助化疗。（2）直肠癌 选择术前放疗，或术后凡病变侵及深肌层或淋巴结转移者，则术后放疗，放疗后定期化疗。结肠癌术后辅助化疗，一般于术后2-4周开始，每疗程间隔3个月，共3个疗程。（3）对晚期不能切除的大肠癌病人，或切除术后有复发转移的病人，则选择应用化疗、中医中药、生物反应调节剂、介入治疗、局部放疗、超声刀等手段综合治疗。1.外科手术治疗仍为首选。（1）结肠癌根治性切除术。手术范围包括肿瘤局部广泛切除与引流区域的淋巴结清除。（右半结肠切除、左半结肠切除、横结肠切除、乙状结肠癌切除术）（2）直肠癌保肛手术。（3）直肠癌经腹会阴切除术。2.放射治疗放疗和外科综合冶疗术前放射，（1）提高手术切除率，（2）减少淋巴结受侵率和晚期病人的百分率，（3）减少远处转移，（4）减少局部复发率和提高生存率术后放射，（1）减少局部复发率，（2）提高生存率。（3）“三明治”式放射，即术前放射手术术后放射。可提高疗效。（4）术中放射。单纯放射治疗（1） 腔内放射，直肠可行腔内放疗，一次500-700CGY,一般5-6次。（2） 单纯外放射，一般剂量达到5500-6000CGY/25-30次。3、化学治疗有效单药：5-FU OXA HCPT CPT-11 MTX DDP Me-CCNU联合化疗：LF （CF200-300mg加入5葡萄糖液500ml静滴；5FU300-500mg/m2加5葡萄糖液1000ml，静滴连用5天，3周重复） FOLFOX-4 （草酸铂85 mg/m22小时第一天。CF200 mg/m22小时第一、二天。5-FU400 mg/m2静推第一、二天。5-FU600 mg/m2微泵持续静点22小时第一、二天。二周重复一次，一般用4个周期）。 希洛达(卡培他宾)2000mg/m2分2次口服，连用14天，休7天。FOLFOX6（草酸铂100mg/m2加入5%葡萄糖250ml中静滴2小时，第一天，四氢叶酸400mg/m2加入5%葡萄糖250ml中静点2小时，第一天，接着用氟尿嘧啶400mg/m2静脉推注，继以5FU2.4g/m2持续静点46小时）4、中医中药治疗：根据辨证论治，采用相应的治则。5、超声刀减症治疗：对于腹腔实质性的占位可行超声刀精确定位治疗可直接将占位原位灭活。减少瘤负荷。6、药物灌肠：将药物直接注入病变部位通过肠道直接吸收，起到缓解症状的目的。7、介入治疗：可以在数字减影机的监测下找到供应病变部位的血管直接将药物注入，直接杀伤肿瘤细胞，尽快缩小瘤细胞。【最新疗法】分子的靶向治疗大肠癌的靶向治疗目前集中在抗-VEGF和针对EGFR的治疗，比较成熟的有针对VEGF的单抗-Bevacizumab(Avastin?)和针对EGFR的IgG1型单抗-Cetuximab(C-225)以及小分子的酪氨酸激酶抑制剂Gefitinib(IRESSA?)。【特色疗法】(1)天仙解毒胶囊清肝和胃胶囊(2)药物灌肠: 将药物直接注入病变部位通过肠道直接吸收，起到缓解症状的目的。(3)超声刀治疗：对于腹腔实质性的占位可行超声刀精确定位治疗可直接将占位原位灭活，减少瘤负荷。