膀胱癌诊断治疗指南.doc

对膀胱癌的四个有利于 诊疗方式的选择与统一 治疗方式的结果判定 不同地区诊疗结果的比较 提高诊疗水平维护患者的利益 2006年Evidence-Based-Medicine 吴阶平泌尿外科学 Campbells Urology 国外的指南EUAAUANCCN 版本更新 2007年版 2009年版 2011年版 引用文献总393条我国学者论文38条占967 10进展为肌层浸润性转移性膀胱癌 分期T 分级G 大小 数目 欧洲肿瘤协作组EORTC权重评分表 吸烟 职业暴露 慢性感染 Schistosoma hematobium 癌基因 HER-2Bcl-2H-Ras p53Rbp21 SYKCAGE-1 EGFR 上尿路尿路上皮肿瘤病史 分级WHO 197319982004分级标准 浸润深度UICC TNM分期法 尿路上皮细胞癌 Urotheliumtransitional epithelium 鳞状细胞癌 腺细胞癌 其他小细胞癌混合细胞癌癌肉瘤以及转移性癌 UICC 2002年第6版 UICC 2009年第7版推荐 非浸润性 Tis Ta T1 浸润性T2以上 膀胱癌分期系统推荐采用膀胱癌2009年第7版 TNM分期系统 UICC 膀胱癌分级系统在证明新的WHO分级法比WHO 1973分级法更合理之前可以同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法 超声检查 KUBIVP CT 胸部检查 MRI检查 骨扫描 PET 主要目的 明确病理诊断 治疗 酌情省略膀胱镜 方法肿瘤基底部周边区域 膀胱肿瘤患者需询问病史做体格检查尿常规B超尿脱落细胞学IVU检查及胸片 对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR 诊断性TUR应包括肿瘤基底的膀胱肌层 对怀疑原位癌尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检 对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CTMRI骨扫描 危险因素 低危单发TaG1直径 3cm同时具备 高危多发或高复发T1G3Tis 中危多发Ta-T1G1-G2直径 3cm等 即刻24h 单次低危 早期4-6W 维持6-12M 化疗药物的选择 丝裂霉素 表柔比星 个体化 TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段 对低危的非肌层浸润膀胱癌术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗而无需维持膀胱灌注治疗 对中高危的非肌层浸润膀胱癌术后单剂即刻膀胱灌注化疗后应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗 对高危的非肌层浸润膀胱癌首选BCG膀胱灌注治疗至少维持1年 膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌如肿瘤进展肿瘤多次复发Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等则建议行膀胱根治性切除术 根治性膀胱切除术 适应症 相关事项 生存率 保留膀胱治疗 浸润性肿瘤T2a-T4a N0-X M0 高危非浸润肿瘤G3Tis高复发 其他 手术范围 切除方式 淋巴结清扫常规扩大 术前放疗 围手术期死亡率 18-30 5年生存率545-6810年生存率66 淋巴结- T2 淋巴结 适应症 手术方式 TUR-BT 膀胱部分切除术 对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术并同时进行淋巴结清扫 如肿瘤侵犯尿道女性膀胱颈部或男性前列腺部或尿道切缘阳性时应行全尿道切除术 特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择应辅以放化疗并密切随访 手术方式 不可控尿流改道 可控尿流改道 膀胱重建 腹腔镜手术 选择依据 患者的具体情况患者的要求术者的经验 泌尿外科医师应与患者充分沟通取得一致意见后再决定尿流改道术式应重视保护肾功能提高患者生活质量 原位新膀胱术可选择性地应用于没有任何禁忌症肿瘤未侵犯尿道术中尿道切缘阴性等选择性患者 不可控尿流改道术可选择回肠膀胱术 化疗 放疗 保留膀胱的策略 新辅助化疗T2-T4a 辅助化疗T2T3淋巴结阳性术前未行新辅助化疗 T4a及T4b患者淋巴结阴性 转移性肿瘤的化疗 动脉导管化疗 化疗方案MVACGC 根治性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗 TUR-BT TUR-BT联合外放射治疗 TUR-BT联合化疗 TUR-BT联合放化疗 化疗联合膀胱部分切除术 化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗 全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗 肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗 化疗应选择含铂类的联合化疗方案GC方案和MVAC方案为一线化疗方案 化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式但疗效次于根治性手术 对需要保留膀胱的患者可行TUR-BT联合放化疗但应密切随访 生活质量测定表 预后因素 随访 非浸润肿瘤随访膀胱镜 所有患者应以膀胱镜为主要随访手段在术后3个月接受第一次复查 低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性则9个月后进行第二次随访此后改为每年一次直至5年 高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次第三年开始每6个月随访一次第五年开始每年随访一次直至终身 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间由个体的预后因素决定 根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访 随访间隔pT1期每年1次pT2期每6月1次pT3期每3月1次 随访内容应包括体格检查血液生化检查胸部X线片检查和B超检查包括肝肾腹膜后等对于pT3期肿瘤患者可选择每半年进行1次盆腔CT检查可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在 尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症代谢并发症泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行 鳞癌非血吸虫性血吸虫性 腺癌非脐尿管脐尿管转移性 未分化癌小细胞癌 混合细胞癌 膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性膀胱切除术 高分级高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗可改善预后 膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选择辅助放疗或和化疗 病理分期为T3T4期膀胱小细胞癌可选择新辅助化疗或术后辅助化疗 推荐意见 六肌层浸润性膀胱癌治疗 根治性膀胱切除术 相关事项 生存率 保留膀胱治疗 推荐意见 七尿流改道术 推荐意见 八化疗与放疗 膀胱癌的化疗 联合化疗方案 方案 药物 剂量 GC 吉西他滨 800-1000mgm2第1815天28天一个疗程 顺铂 70mgm2第2 天 M-VAC 甲氨蝶呤 30mgm2第11522 天 长春碱 3mgm2第21522 天 多柔比星 30mgm2第2 天 顺铂 70mgm2第2 天 膀胱癌的放疗 保留膀胱的策略 推荐意见 九生活质量预后与随访 复发和进展评分 影响因子 复发 进展 肿瘤数目 单发 0 0 27 3 3 8 6 3 肿瘤大小 3cm 3 3 既往复发率 原发 0 0 1 2 2 1 4 2 T分期 Ta 0 0 T1 1 4 原位癌 无 0 0 有 1 6 分级 G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 总分 017 023 评分 1年的复发概率 5年的复发概率 0 15 1019 31 2437 14 24 2126 46 4249 59 38 3541 62 5865 1017 61 5567 78 7384 评分 1年的进展概率 5年的进展概率 0 02 0007 08 017 26 10 0416 60 58 713 50 4070 17 1420 1423 17 1024 45 3555 Sylvester RJ et al Eur Urol 200649 3 466-477 随访 推荐意见 推荐意见 十膀胱非尿路上皮癌 推荐意见 Together it is possible 意 义 内 容 前言 流行病学和病因学 组织病理学 诊断 非肌层浸润性膀胱癌治疗 肌层浸润性膀胱癌治疗 尿流改道 放疗与化疗 生活质量预后与随访 膀胱非尿路上皮癌 一前 言 前 言 二流行病学和病因学 流行病学 发病率和死亡率 自然病程 致病的危险因素与病因学 Jemal A et al Global cancer statistics 2008 CA Cancer J Clin 20116169-90 发病率 死亡率 自然病程 致病的危险因素 Jemal A et al Global cancer statistics CA Cancer J Clin 20116169-90 病因学 三组织病理学 组织学类型 Fleshner NE et al Cancer 1996781505-1513 组织学分级Grade WHO 1973 WHOISUP 2004 乳头状瘤 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级分化良好 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状尿路上皮癌低级 尿路上皮癌 2级中度分化 乳头状尿路上皮癌高级 尿路上皮癌3级分化不良 Grade - EUA Papillary hyperplasia is characterized by slight tenting undulating or an elevated configuration of the urothelium of varying thickness lacking nuclear atypia The lesion often has one or a few small dilated capillaries at its base but it lacks a well-developed fibrovascular core Papillary Hyperplasia Urothelial papilloma is defined as discrete papillary growth with a central fibrovascular cores lined by urothelium of normal thickness and cytology There is no need for counting the number of cell layers Urothelial Papilloma Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential is a papillary urothelial lesion with an orderly arrangement of cells within papillae with minimal architectural abnormalities and minimal nuclear atypia irrespective of the number of cell layers The urothelium in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential is much thicker than in papillomas andor the nuclei are significantly enlarged and somewhat hyperchromatic Mitotic figures are infrequent in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential and usually confined to the basal layer Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential Low-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by an overall orderly appearance but with easily recognizable variation of architectural and or cytologic features even at scanning magnification Variation of polarity and nuclear size shape and chromatin texture comprise the minimal but definitive cytologic atypia Mitotic figures are infrequent and usually seen in the lower half but may be seen at any level of the urothelium It is important to recognize that there may be a spectrum of cytologic and architectural abnormalities within a single lesion such that the entire lesion should be examined with the highest grade of abnormality noted Low-grade Papillary Urothelial Carcinoma High-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by a predominantly or totally disorderly appearance at low magnification The disorder results from both architectural and cytologic abnormalities Architecturally cells appear irregularly clustered and the epithelium is disorganized Cytologically there is a spectrum of pleomorphism ranging from moderate to marked The nuclear chromatin tends to b