07急性淋巴细胞白血病.docx

急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性血液病。症状与体征：1、发热。是急性淋巴细胞白血病最常见的首发症状。由于正常白细胞，尤其是成熟的粒细胞缺乏，机体的正常防御机能障碍，而引起感染可致发热。 2、出血。约有半数以上的患者伴有不同程度的出血。主要表现为鼻粘膜、口腔、齿龈及皮肤出血，严重者内脏、颅内出血，也往往是造成患者的死因。 3、贫血。为最常见的早发症状，并呈进行性加重。患者面色、皮肤粘膜苍白，软弱无力，食欲低下。 4、肝、脾、淋巴结肿大。急性淋巴细胞性白血病，肝、脾、淋巴结肿大较为显著，慢性粒细胞性白血病则脾肿大更为明显。 5、骨关节疼痛及骨骼病变，并可为首发症状。 6、白血病细胞浸润中枢神经系统可发生脑膜白血病，患者出现头痛、恶心、呕吐，甚至昏迷。 7、血化验检查数据的异常改变，大多数患者有白细胞明显增多，骨髓白细饱呈显著增生，可高达95%以上。浸润症状：颅内压增高症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统白血病预防者。T-ALL在发病早期即出现中枢神经系统浸润，此类患者多合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，而产生呼吸困难、咳嗽等症状。 睾丸浸润可致睾丸无痛性肿大。随着病程的延长，若不采用有效预防措施，睾丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13个月，大多在骨髓处于完全缓解时发生。若不及时治疗，则可导致骨髓复发。辅助检查：1. 血常规：白细胞总数明显增高，贫血一般为正细胞正色素性。血小板大多减少，约25%在正常范围。2. 骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，多超过50%以上，甚至高达90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，红系和巨核细胞不易见到。3. 分子生物学检查：急性淋巴细胞白血病可能存在一些分子生物学标志，与预后及治疗方案有一定相关性。其中，以BCR-ABL最为常见，可见于10-15%的ALL患者，此类患者可尝试靶向药物治疗。诊断依据：临床症状，体征有发热、苍白、乏力、出血及肝、脾，淋巴结等脏器浸润灶表现。 2血象改变血色素及红细胞计数降低，血小板减少，白细胞计数增高、正常或减低，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或不见原、幼淋巴细胞。 3骨髓形态学改变是确诊的主要依据骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞必须30才可确诊为ALL。除了对骨髓涂片做瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)，非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病(ANLL)鉴别。鉴别诊断：1、再生障性贫血出血、贫血、发热和全血减少与白细胞减少的ALL相似。但肝、脾和淋巴结不肿大，骨髓中无幼稚细胞增多。 2、恶性肿瘤骨转移如神经母细胞瘤，可出现全血减少，并可有突眼，外周血出现特殊细胞。但骨髓检查，瘤细胞多成堆或呈菊团状排列，尿VMA增高，且多可找到原发瘤。 3、风湿与类风湿关节炎发热、关节痛、贫血、白细胞增高等与ALL类似，但肝、脾、淋巴结多不肿大，行骨髓检查则不难区别。 4、传染性单核细胞增多症肝脾、淋巴结肿大，白细胞增多并出现异型淋巴细胞，有时易与ALL混淆。但多无血小板减少，骨髓检查无原幼淋巴细胞增多，嗜异凝集反应阳性。 5、传染性淋巴细胞增多症虽有白细胞总数增多，淋巴细胞增高。但皆为成熟的小淋巴细胞，且无贫血和血小板减少，骨髓检查不难鉴别。ALL治疗1.诱导缓解成人ALL的治疗方案主要来自于儿童ALL治疗的成功经验，常用方案有VP四周疗程，VCR(长春新碱)1.4mg/ m2/d，d1，d8，d15，d22，Pred(强的松或泼尼松)60mg/ m2连续口服四周，第三周可减量。由于地塞米松能够通过血脑屏障且有较长半衰期，目前大都选用地塞米松(DEX)6mg/ m2口服。VP方案缓解率低，后在VP基础上加入蒽环类药物DNR成为VDP，DNR4045mg/ m2/d，d1d3和d15d17。国内在1989年贵阳白血病会议上将ALL标准诱导缓解方案规定为四周疗程VDLP(D)，即在VDP(D)基础上加用左旋门冬酰胺酶(L-ASP)，L-ASP6000u/ m2，d1928。该方案缓解率很高80%90%。长春新碱抑制微管蛋白聚合无法形成纺锤体，细胞停止于分裂中期。副作用为末梢神经炎和便秘。一般较轻不会明显影响治疗。左旋门冬酰胺酶分解血中左旋门冬酰胺，白血病细胞因缺乏门冬酰胺而发生凋亡。主要副作用有过敏反应，用前需做过敏实验、肝功能损害、胰腺炎、凝血因子异常和血糖增高。一般认为左旋门冬酰胺酶是ALL治疗所不可缺少的，但近来一个新的诱导方案hyperCVAD同样取得很好的治疗效果，改变了人们的观点。hyperCVAD方案含有A和B两部分，交替治疗。A部分CTX(环磷酰胺)300mg/m2，Q12h，d1d3，同步给予等量美司钠预防出血性膀胱炎，VCR 2mg/d，d4和d11，ADR阿霉素50mg/ m2，d4，DEX 40mg/d，d1d4和d11d14，其中环磷酰胺属烷化剂，进入人体内需经过肝脏酶的作用形成磷酸氮芥，才有白血病杀伤作用，副产物丙烯醛通过尿液排除体外，膀胱内损伤其粘膜造成出血性膀胱炎。阿霉素属蒽环类药物，主要副作用为心脏损害。B部分在A部分结束后，患者外周血像至少部分恢复后开始。HD-MTX(大剂量甲氨碟呤) 200mg/ m2 第一小时内静滴，800 mg/ m2后23小时持续静脉点滴，结束后12小时开始甲酰四氢叶酸钙解救，第一次50mg静注，六小时后25mg静注，每6小时一次，直至血药浓度低于0.1mol为止，通常需要3天。Ara-C 3g/ m2，q12h，d2d3共4次。甲氨碟呤是叶酸类似物，抑制二氢叶酸还原酶，导致DNA合成受阻，白血病细胞无法分裂，属S期周期特异性药物。因正常增生活跃组织同样受到抑制，需要在适当时候给予甲酰四氢叶酸钙解救治疗。副作用有皮肤、粘膜溃疡，肝功能损害。对Ph+ALL，目前主张BCR/ABL靶向药物伊马替尼和联合化疗同时进行，缓解后尽早进行异基因造血干细胞移植。2.巩固强化根据国外几个大宗研究报导，诱导缓解方案基本上与VDLP(D)或HyperCVAD A部分相似，巩固强化大都采用HD-MTX和HD-Ara-C并适时与VDLP(D)或HyperCVAD A部分交替治疗。3.维持治疗ALL的维持治疗是很重要的。维持药物包括甲氨碟呤和六巯基嘌呤，将外周血白细胞维持在3.0109/L左右。4.难治和复发ALL目前难治和复发ALL尚无十分有效的方案，可试用新药如氟达拉滨等，如果较长CR后复发，可应用原诱导方案。一旦缓解后，有条件者需尽快进行异基因造血干细胞移植。难治及复发患者非移植很难取得长期生存。支持治疗 急性白血病的诊断一旦可以确立，接下来的2448h通常为患者接受诱导化疗做准备，往往患者的一般情况越好对诱导化疗的耐受性越强，下述的情况在几乎所有的要接受诱导化疗的患者均会遇到的情况。 1）利尿和纠正电解质平衡：维持适当的尿量是预防由于细胞崩解而导致肾功衰竭的重要手段。 2)预防尿酸性肾病。 3）血制品的正确使用：许多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障碍，因此必须纠正症状性贫血及血小板减少。 4）发热及感染的防治。中枢神经系统白血病防治中枢神经系统是最常见的髓外复发部位。这是由于一般化疗药物无法通过血脑屏障，致使白血病细胞得以生存、繁殖并导致复发。临床可无症状，也可表现为头痛，恶心，呕吐，累及颅神经会出现相应定位体征，严重会截瘫，抽搐和昏迷。诊断依靠腰椎穿刺，根据颅压改变，脑脊液生化和查到白血病细胞可确诊。最为重要的是CNS-L的预防。由于ALL CNS-L发生率明显增高，所以ALL的预防自诱导缓解时就要按计划进行，每周1次连4次，MTX8-12mg/ m2/次Ara-C 50mg/次+Dex 5mg/次。只有高危AML(M4，M5，混合细胞白血病以及高细胞白血病)或存在神经系统相关症状接受腰椎穿刺预防。一旦确诊，要立即进行治疗，最常用方法为腰椎穿刺，鞘内注射MTX10-15mg/次Ara-C 50mg/次+Dex 5mg/次，隔日一次直至脑脊液恢复正常后改为每周2次，连46次，每46周1次，直至全身化疗结束。对于耐药患者或无法接受腰椎穿刺的，可采用颅脑和全脊髓照射，剂量分别为24Gy和1