20-第六章-第三-六节-溶栓药、抗血小板药、抗贫血药、升白细胞药

第六章-第三-六节-溶栓药、抗血小板药、抗贫血药、升白细胞药第三节 溶栓药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.尿激酶链激酶：静脉注射，纤溶酶活性迅速上升由于链激酶输注后可产生抗体，在5天-1年内重复给药，其疗效可能降低，故一年内不宜重复给药。2.静脉溶栓治疗首选阿替普酶、瑞替普酶 选择性激活血栓部位的纤溶酶原,故不产生应用链激酶时常见的出血并发症。二、用药监护1.监测出血2.监护溶栓药的治疗时间窗-尽早用药：急性脑卒中发作后，34h后仍不改善，可能出现代谢衰竭。超过6h的缺血性脑卒中者可给予尿激酶。【真题练习-A型题】1.急性缺血性脑卒中发作，应用溶栓药治疗时间窗是在发病后（ ）A.3小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内E.48小时内网校答案：A【真题练习-A型题】2.给药后易产生抗体，5天至1年内重复给药疗效可能下降，1年内不宜再次使用的溶栓药是（ ）A.阿替普酶 B.瑞替普酶 C.尿激酶D.链激酶 E.降纤酶网校答案：D第四节 抗血小板药第一亚类 环氧酶抑制剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点阿司匹林机制：使血小板的环氧酶（COX）乙酰化，减少TXA2的生成，抑制血小板聚集。对所有急性缺血性心血管事件患者：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，应尽快给予阿司匹林，长期服用。阿司匹林-临床应用心血管事件一、二级预防的“基石”1.心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑卒中（48h内）2.溶栓患者溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫复合制剂;二、用药监护应对阿司匹林抵抗应对：1.最佳剂量75100mg/d。2.尽量服用肠溶制剂。3.避免服用其他非甾体抗炎药。4.控制血压、血糖、血脂。小结阿司匹林5大不良反应：胃凝过水易！1.胃肠道反应 2.凝血障碍 3.过敏4.水杨酸反应 5.瑞夷综合征阿司匹林口诀：非甾体抗炎，抑制环氧酶，解热又镇痛，抗炎抗风湿。抑制血小板，防治血栓塞，不良反应多，胃凝过水易。【真题练习-A型题】1.关于阿司匹林的描述，错误的是（ ）A.所有诊断为冠心病或缺血性脑卒中的患者均应长期服用B.冠状动脉移植术后长期服用，每日100mgC.为50岁以上心肌梗死患者的一级预防用药D.口服吸收迅速，生物利用度约70%E.溶栓治疗24h内应用阿司匹林作为辅助治疗网校答案：E【真题练习-A型题】2.阿司匹林的抗血小板作用机制为（ ）A.抑制血小板中TXA2的合成B.抑制内皮细胞中COX的合成C.激活环氧酶D.促进内皮细胞中PGI2的合成E.促进血小板中PGI2的合成网校答案：A【真题练习-A型题】3.心血管事件一、二级预防的“基石”是（ ）A.尿激酶B.阿司匹林C.对乙酰氨基酚D.维生素K1E.肌苷网校答案：B第二亚类 磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.双嘧达莫抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解双嘧达莫增强前列环素活性，抑制血小板聚集，故人体存在前列环素时才有效。前列环素缺乏或应用了大剂量阿司匹林无效。常与阿司匹林（小剂量）联合应用。1.双嘧达莫抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解植入人工瓣膜患者；阿司匹林不能耐受或有出血倾向者；与小剂量阿司匹林联合用于脑卒中预防。2.西洛他唑：外周动脉血管闭塞症（二）典型不良反应：出血倾向；“冠状动脉窃血”,导致病情恶化。总结：4类磷酸二酯酶抑制剂1.米力农/安力农磷酸二酯酶3抑制剂2.茶碱类-磷酸二酯酶4抑制剂3.XX那非-磷酸二酯酶5抑制剂4.双嘧达莫、西洛他唑【真题练习-A型题】1.双嘧达莫最主要的抗凝作用机制是（ ）A.抑制凝血酶B.抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少C.激活腺苷酸环化酶，使cAMP生成增多D.激活纤溶酶E.抑制纤溶酶网校答案：B第三亚类 整合素受体阻断剂（血小板膜糖蛋白b/a受体阻断剂）：替罗非班1.机制：阻断血小板聚集最后共同通路，抑制多种途径所诱导的血小板聚集。2.可逆，静注5min起效，持续38h。用于：冠状动脉综合征；不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死。第四亚类 二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂代表药：噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格雷洛和坎格雷洛简化后噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛。一、药理作用与临床评价（一）作用特点二磷酸腺苷（ADP）存在于血小板细胞内，通过血小板膜上的ADP受体加速血小板的凝聚。ADP受体有3种亚型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12仅存在于血小板膜上。1.氯吡格雷：口服后起效快, 3h血药浓度即可达血浆峰值。可用于新近心肌梗死、脑卒中、周围动脉病变。2.替格雷洛：是第一个在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡率的抗血小板药（快）；3.噻氯匹定服后2448h才能显现（慢）。不良反应：出血二、用药监护（一）氯吡格雷与奥美拉唑合用会增加心脏突发事件及病死率。原因：两者竞争共同的肝药酶CYP2C19应该：1.改用雷贝拉唑、泮托拉唑，或H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。2.选用不受PPI影响的抗血小板药替格雷洛替代。3.两种药间隔服用（晨服氯吡格雷，睡前服用PPI）。二、用药监护（二）抗血小板药的“抵抗”问题1.增加剂量。2.联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班（三）择期手术者：术前1周停用抗血小板药。总结2-溶栓药、抗血小板药一、溶栓药1.静脉溶栓首选阿替普酶、瑞替普酶；2.尿激酶链激酶二、抗血小板药1.环氧酶抑制剂阿司匹林2.二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛3.磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑4.整合素（血小板膜糖蛋白b/a）受体阻断剂替罗非班【真题练习-A型题】1.下述质子泵抑制剂中对氯吡格雷疗效影响最小的是（ ）A.奥美拉唑 B.泮托拉唑 C.兰索拉唑D.埃索美拉唑 E.法莫替丁网校答案：B【真题练习-A型题】2.氯吡格雷应避免与奥美拉唑联合应用，因为两者竞争共同的肝药酶，该肝药酶是（ ）A.CYP2B6B.CYP2C19C.CYP2D6D.CYP2E1E.CYP1A2网校答案：B【真题练习-B型题】A.维生素B12 B.肝素 C.香豆素类D.维生素K1 E.阿司匹林1.防止急性血栓的首选药物（ ）2.新生儿出血宜选用（ ）3.通过影响花生四烯酸代谢抗血小板（ ）4.恶性贫血可选用（ ）网校答案：BDEA【真题练习-B型题】A.阿司匹林 B.氯吡格雷 C.替罗非班D.奥扎格雷 E.前列环素1.属于二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂的是（ ）2.属于血小板膜蛋白IIb/IIIa受体阻断剂的是（ ）网校答案：B,C第五节 抗贫血药第一亚类 铁剂：二价铁! 最常见胃肠道反应-牙齿变黑硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁。（一）药物相互作用1.维生素C与铁剂同服铁剂吸收增加，但也容易导致胃肠道反应。2.口服铁剂与抗酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用产生沉淀而影响吸收。3.中毒解救：去铁胺第二亚类 巨幼红细胞性贫血治疗药叶酸、维生素B121.叶酸还原成具有活性的四氢叶酸体内转移“一碳单位”的载体，“一碳单位”与维生素B12共同促进红细胞的成熟与增殖。恶性贫血可以纠正异常血象，但不能改善神经损害症状，故应以维生素B12为主，叶酸为辅。2.维生素B12 不能静脉注射。口服无效。适用于：巨幼细胞贫血、神经炎、口炎性腹泻。恶性贫血者须肌注，并终身使用。二、用药监护1.服用叶酸时须同时补充维生素B12 ，否则会加重神经系统症状。2.服用叶酸、维生素B12治疗后宜补钾3.妊娠期用药4.小剂量叶酸（日剂量小于0.8mg）预防胎儿神经管畸形。如叶酸日剂量大于0.8mg时，可能给胎儿带来危害；妊娠期妇女：应避免使用维生素B12 。三、药物相互作用1.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶对二氢叶酸还原酶有较强的亲和力，阻止叶酸转化为四氢叶酸，从而拮抗叶酸的治疗作用。甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所引起的巨幼亚叶酸钙治疗。2.在甲氨蝶呤治疗白血病等肿瘤时，如使用大剂量叶酸，也会降低甲氨蝶呤的疗效。第三亚类 重组人促红素内源性人促红素主要由肾脏、肝脏产生。应用：1.肾性贫血和非肾性贫血（如恶性肿瘤、免疫疾病、艾滋病）2.典型不良反应：静脉给药类流感样症状用药监护：在储存和用药前切勿震荡，冷处储存；适当应用免疫抑制剂和糖皮质激素。3.禁忌：难以控制的高血压患者、对重组人促红素过敏患者均禁用重组人促红素。【真题练习-A型题】1.妨碍铁剂在肠道吸收的物质是（ ）A.维生素CB.枸橼酸钠C.食物中半胱氨酸D.食物中高磷、鞣酸等E.稀盐酸网校答案：D【真题练习-A型题】2.巨幼红细胞性贫血应首选（ ）A.维生素B12B.维生素B6C.甲酰四氢叶酸钙D.叶酸维生素B12E.铁剂网校答案：D【真题练习-A型题】3.维生素B12的适应证为（ ）A.弥散性血管内凝血B.纤溶亢进所致的出血C.双香豆素类过量引起的出血D.恶性贫血和巨幼红细胞性贫血E.血栓栓塞性疾病网校答案：D【真题练习-A型题】4.下列属于重组人促红素禁忌证的是（ ） A.低血压B.心律失常C.中性粒细胞减少D.难以控制的高血压E.贫血网校答案：D第六节 升白细胞药第一亚类 兴奋骨髓造血功能药肌苷、腺嘌呤、小檗胺第二亚类 粒细胞集落刺激因子治疗与粒细胞减少的相关性疾病，减少严重感染发生率1.非格司亭：使中性粒细胞增多2.沙格司亭：影响造血祖细胞的存活二、用药监护1.注意防范过敏性休克。2.肿瘤化疗期规避应用：由于快速分裂的髓细胞对细胞毒性化疗药潜在的敏感性，使用细胞毒性药物前后24h内不能使用沙格司亭和非格司亭。3.规避可引起粒细胞计数减少的药品：抗甲状腺药甲巯咪唑等抗菌药：磺胺类、氯霉素等抗肿瘤药阿糖胞苷等抑酸药（