1小儿补液的基础与临床的几个问题.doc

小儿补液的基础与临床的几个问题作者：laotang一、液体渗透压（张力）任何溶液都只有一定的渗透压(张力),其渗透压的大小与溶液内的溶质颗粒数量有关,与颗粒的大小无关.例如血浆钠离子的分子量只有23, 而血浆白蛋白的分子量是17000, 球蛋白的分子量是140000, 这三种物质的大小和性质都不同, 但一个钠离子与一个白蛋白分子或一个球蛋白的渗透压是相同的.渗透压的单位是渗透分子(Osm)和毫渗透分子(mOsm).1Osm1000mOsm溶液的渗透压与溶液的mol浓度是相等的:对于非电解质分子如葡萄糖, 1mol/升浓度的溶液其渗透压为1渗透分子,即1Osm同理1mmol/升浓度的溶液其渗透压为1毫渗透分子,即1mOsm.对于电解质来说, 其溶液的渗透压与在溶液中离解成的离子数相同, 如1mmol/升浓度的氯化钠在溶液中离解为钠离子和氯离子各1mmol/升, 其渗透压为2渗透分子即2mOsm但1mmol/升的氯化钙在水中离解成1mmol/升的钙离子和2mmol/升的氯离子则1mmol/升的氯化钙的渗透压为3毫渗透分子(3moOsm)二、关于血浆渗透压的问题:人血浆中以钠离子为主的阳离子有151mmol/升，以氯离子为主的阴离子有139mmol/升, 故血浆中的阴阳离子总和为290mmol/升. 由于上面说过的:溶液的渗透压与溶液的mol浓度是成正比的.也可以说是相等的.因此临床上把浓度为280-320mmol的溶液称为等渗液. 我们常说某种液体是等张液或几分之几张液都是以血浆为标准的. 由于上面说过的溶液的渗透压与溶液的mol浓度是成正比的.也可以说是相等的.因此临床上把浓度为280-320mmol的溶液称为等渗液. 我们常说某种液体是等张液或几分之几张液都是以血浆为标准的即以血浆的渗透压为1张计 单价的1mol/升的电解质为：2000mmol/升,故1/6的mol溶液为333毫渗透分子/升,与上述血浆毫渗透分子数相近似.以前称为等渗液.但现在要求更精确:例如1mol/升的碳酸氢钠液含碳酸氢钠84克/升即为8.4的液体,其中含钠离子及碳酸氢根各1000毫渗透分子/升.其1/6的溶液为1.4,含333毫渗透分子/升,其1/6.6的溶液为1.26含300亳渗透分子/升.所以1.26的碳酸氢钠溶液更接近血浆的渗透压,似更为合理同理:5GS每升含葡萄糖50000mg也就是说以50000180(GS分子量)278mmol/升,近似与280mmol/升,故视为等渗液,(但葡萄糖进入体内很快被机体代谢,该液体实际为无渗液).同理0.9N.S9000mg/升900058（NaCl分子量）154(NaCl mmol/升),故在溶液中氯化钠的钠与氯离子总数为308mmol/升,故视为等渗液.现在见下表：血浆阴阳离子一览表阳离子 mmol/升 阴离子 mmol/升Na 142 HCO3 27K 5 Cl 103Ca 2.5 HPO 1Mg 1.5 SO 1有机酸 6 蛋白质 0.8合计 151 139(化验室的血浆钠允许范围:145155mmol/升，乳酸根代谢后生成二氧化碳和水)从上表可以明显看出血浆钠与氯之比例为3：2例如：1.87乳酸钠0.9氯化钠12 时 1.87乳酸钠与0.9氯化钠溶液中钠与氯离子比例示意图如下：氯离子 含乳酸根 含钠离子 1.87乳酸钠1000ml 0 mmol 166mmol 166mmol0.9氯化钠 2000ml 308mmol 0 mmol 308mmol两者相加 3000m 308mmol 166mmol 474mmol所以其钠与氯之比为3：2 ，符合血漿的钠与氯的比例。附带举几个例子如下，其中前三者都符合血漿的钠与氯的比例：4：3：2液 4份0.9%NaCl 3份5%GS 2份1.4%NaHCO3 电解质溶液是4+2=6份，总溶液是4+3+2=9份，张力=6/9=2/3张3：2：1液 3份5%GS 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3 电解质溶液是2+1=3份，总溶液是3+2+1=6份，张力=3/6=1/2张2：1等张含硷液 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3电解质溶液是2+1=3份，总溶液是2+1=3份，张力=1张，1：1液 1份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是1+1=2份，张力=1/2张4：1液 4份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是4+1=5份，张力=1/5张另外有一种不含硷的2：1液 2份5%GS 1份0.9%NaCl电解质溶液是1份，总溶液是2+1=3份，张力=1/3张三、儿科常用液体的配制实用儿科临床杂志曾介绍以下方法的配制的输液基本符合要求：4：3：2液 5G.S及0.9N.S（或5G.N.S）各佔总量的一半，5的碳酸氢钠为总量乘以0.06（然后0.9N.S量应减去5碳酸氢钠的算出量）3：2：1液 5G.S占总量的三分之二，0.9N.S占总量的三分之一，5的碳酸氢钠为5G.S量乘以0.07（然后5G.S量应减去5碳酸氢钠的算出量）举例如下：输入总量 5G.S 0.9N.S 5 NaHCo34：3：2 900 450 45050 输入的总量乘以0.06541.4 180ml3：2：1 900 60040 300 输入G. S量乘以0.07421.4 140ml配好后的各种液体在总量中分量的的比例： 5G.S 0.9N.S 1.4碳酸氢钠4：3：2 320 400 1803：2：1 460 300 140说明 （1） 单位均为： ml （2） 4：3：2 液中已扣除了稀释5碳酸氢钠为1.4用去的130ml5G.S （3） 3：2：1 液中已扣除了稀释5碳酸氢钠为1.4用去的100ml5G.S 四、小儿脱水时补入张力夜的基本原则：1、补入积累损失量的液体张力：低渗脱水补等渗液体或3/4张液体等渗脱水补3/4张液体或3/2张液体高渗脱水补入1/31/6张液2、继续补入量的液体张力：为生理需要的张力液体即1/31/6张液五、小儿腹泻脱水补液的基本要点先盐后糖：2:1含硷液不含糖，但只用于重度脱水休克患儿:，4:3:2液及3:2:1均含糖，所以这种提法亦要正确理解先浓后淡：2:1含硷液、4:3:2液及3:2:1液和三分之一张的维持液在选用时，根据患儿脱水程度从前至后者的先后顺序说明了这个问题先快后慢：全日补液量的二分之一在一日的前八小时给予，后十六小时输入余下的二分之一液量见尿补钾：要严密观察，除了看是否排尿，还要注意膀胱充赢情况，有时甚至用导尿手段以防膀胱麻痺过度充赢造成无尿假象。注意补钙：营养不良患儿应常规在补液后期补钙，不要等惊厥了才补，这样就迟了。留有余地：由于医师对患儿脱水程度是按症状和脱水征象来决定的，故常有出入，计算出的一日补液量常于实际用量有差异，所以一般先补入一日量的五分之四。如脱水尚未完全纠正再继续补入。如脱水已纠正则可减少或停止补入。过多的入液量的害处这里就不一一去说了六、补液速度现在的一次性输液管，其滴壶滴下液滴，多为每毫升16滴。1、对非脱水患儿静脉输液均以患儿公斤体重数加1至2为每分钟滴入滴数。重症肺炎及心衰患儿酌情减少滴数。2、有脱水的患儿按脱水程度，计算出一日应补入量后，再按前8小时及后16小时各输入量算出每小时入量，再除以60分钟，即为每分钟输入毫升数，则可知每分钟滴速了。3、肾功衰患儿输液量应严格控制，在计算出每日入液总量后，再換算出每小时入量，滴速亦就求出了。附注：在一些书籍中，我们可以看到当量、克当量、毫克当量、当量浓度、摩尔（克分子）浓度这样的名词，现将这些名词解释如下：当量：某元素能和8个质量单位的氧或一个质量单位的氢相化合或置换时，所需的量，就是某元素的当量。化合物的当量：某化合物和一当量的氧（8个质量单位的