广西壮族地区地中海贫血干预研究进展.doc

广西壮族地区地中海贫血干预研究进展李颖丰（广西壮族自治区妇幼保健院，南宁 530003）中图分类号:R 文献标识码:A 文章编号:摘要：广西壮族地区是地中海贫血高发区，重型地中海贫血是广西壮族地区主要出生缺陷之一，已成为目前广西壮族地区一个重大公共卫生问题。该病目前缺少有效地治疗方法，因而，大力宣传预防知识，让人们认识到其危害性，广泛地实施婚前、产前筛查，对高危人群进行产前诊断，及早让妊娠重型地中海贫血患儿的孕妇终止妊娠，是降低出生缺陷有效的干预措施。关键词：广西；壮族；地中海贫血；干预Current Researches on Thalassemia Intervention in Guangxi Zhuang Autonomous Region LI Ying-feng. (Materna and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530003, China)Abstract: Guangxi is one of the provinces of Southern China with the highest incidence of thalassemia. Thalassemia major has been one of the main birth defects, and are becoming main public heath problem in Guangxi. There is no effective therapy method in clinic yet. Therefore, in order to reduce birth defects effectively, it was essential to strengthen publicity, to implement screening and prenatal diagnosis for the high-risk patients, and to terminate pregnancy of women pregnant with thalassemia major. Key words: Guangxi：Zhuang Autonomous Region；thalassemia；Intervention巴氏水中胎是导致广西地区出生缺陷居高不下和新生儿死亡的主要原因之一，而重型地中海贫血患儿主要依靠输血和除铁等治疗来维持生命1，而大部分家庭尤其是贫困家庭根本负担不起相关费用，导致其在婴幼儿期死亡。儿童死亡率、人均期望寿命是衡量国民健康水平与一个国家或地区经济、文化、卫生状况、社会综合协调发展的重要指标，因而，加强地中海贫血三级干预对提高广西人口素质和国策全面实施有着重大意义。本文就近年来广西壮族地区地中海贫血流行状况、三级预防情况及存在的问题进行简要的概述。1 地中海贫血流行状况地中海贫血在广西各地区均有较高的发生率，其发生率从11.81%30.82%2,3不等。不同基因型地中海贫血发生率差异较大，其中地中海贫血为6.46%19.58%2-4，地中海贫血为2.73%11.24% 2，3，5；各地区基因型均以SEA和41/42为主，其次为-3.7、-4.2和17、654、28 、71/72，但各基因型构成比存在一定差异2-5。不同地区检出基因类型存在较大差异6,7，其中南宁地中海贫血基因类型最多，其次为柳州、玉林，河池最少，这种差异可能与地理位置，经济发达程度及人口组成情况密切相关。广西是一个多民族地区，其中壮族在少数民族中人口数最多，Xiong8等研究发现广西地区壮族和瑶族人群地中海贫血发生率高于汉族，Cai4等调查也显示柳州地区壮族人群地中海贫血发生率也高于汉族，这表明不同民族间地中海贫血发生率也存在差异。2 干预情况广西地区对地中海贫血的干预始于20世纪60年代初,并逐渐建立以一级干预为主体，二级干预为重点，三级干预为补充的三级预防策略。随着医学研究的深入和医疗技术的进步, 三级预防的具体内容也逐渐丰富。2.1 一级预防1996年广西计划生育技术服务网络选择计划生育工作基础较好县、市作为干预点开展地中海贫血干预工作，经过十余年的努力建立了以育龄未孕夫妇为对象进行健康教育、孕前检查、建立永久性档案和逐级追踪管理的干预模式9。针对广西巴氏水中胎发生率居高不下、婚检率逐年降低，2008年制定了广西壮族自治区免费婚前医学检查实施方案，并出资450万予以资助地中海贫血筛查等免费婚前检查。为进一步扩大干预力度与深度，借鉴国际地中海贫血干预成功经验，2010年制定了自治区卫生厅实施广西壮族自治区地中海贫血防治计划工作方案，并由自治区财政投入2700万建立了3区(省)级地中海贫血产前诊断中心，每年500万用于地中海贫血防治知识宣传和专业技术人员的培训，675万元用于高风险夫妇胎儿产前诊断，由市或县级财政投入建立一所市级地中海贫血产前诊断分中心或初筛实验室。目前已建立6个市级产前诊断分中心，每个县均建有一个以上筛查实验室；同时，还成立广西产前诊断管理中心，以加强全区产前诊断工作规范。2011年4月广西区妇幼保健院与南方医科大学基础医学院建立出生缺陷防控联合实验室，进一步加强了区外合作和引进先进技术10，2.2 二级预防 二级干预作为三级预防的核心内容,即通过红细胞形态、指数、渗透脆性和血红蛋白分析等来筛查出高危人群进行基因检测，对高风险妊娠绒毛、羊水或脐带血等进行产前诊断，可有效地做到早发现、早诊断、及时终止妊娠。1956年，龙桂芳等11对全区39个县市10余万人群进行地中海贫血筛查，干预256例重型地中海贫血儿的出生。黄忠12等筛查13880例横县新婚夫妇，共发现高危夫妇299对。吕福通9等筛查3个地区90964例标本，发现高危夫妇1520对，实施产前诊断291对，检出重型地中海贫血129例。唐娟13等筛查6438例桂林育龄人群，发现高危夫妇84对,检出重型地中海贫血胎儿12例。罗世强14等对柳州275例羊水或脐血进行地中海贫血基因检测，检出重型55例。李敏清15等对883例绒毛进行地中海贫血基因检测，检出重型地中海贫血例。卢秋维16,17等对1123例高危妊娠进行产前诊断，共发现重型地中海贫血胎儿205例。张波18等对1例夫妇基因型为-SEA患者进行胚胎前植入诊断获临床妊娠。2.3 三级预防 由于广西地区经济较落后，医疗水平区域差异较大，检测方法本身具有一定的局限性，又加之地中海贫血患者基数较大，不能完全避免中、重型地中海贫血儿的出生，因而进行新生儿筛查和重型患者治疗是有必要的。李继慧19等筛查玉林2684例新生儿发现中间型地中海贫血5例，水肿胎2例；韦喜娟20等筛查恭城2826例新生儿发现HbH病3例，水肿胎7例；唐宁21等筛查柳州15373例新生儿发现中间型地中海贫血35例，这可能与水肿胎多死于宫内或出生后不久死亡导致报道的病例较少22；而重型地中海贫血出生时无血液学表现，多在出现临床症状时被诊断。由于基因治疗离临床应用还很长一定距离23，目前，广西地区中、重型地中海贫血患者治疗仅限于改善临床症状和防治并发症方面，使生存患者的状态得以改善，但并发症仍然很大24。张华25等对39例中间型、重型地中海贫血采用大部分脾栓塞联合羟基脲治疗，并进行1到5年以上的观察显示远期疗效较好，尤其是对于中间型地中海贫血。Fang26等采用益髓生血颗粒治疗156例重型地中海贫血患儿，结果显示患者血红蛋白、红细胞、网织红细胞和抗碱血红蛋白明显提高，治疗总有效率为92.9%。3 存在的问题及展望广西地区地中海贫血筛查存在方法、方案和指标不统一，缺乏大样本的临床研究和筛查指标的正常值范围等问题，从而导致了筛查存在一定假阴性、假阳性率；乡镇一级医疗机构还未普遍开展地中海贫血筛查，也缺少质量控制；广西产前诊断多在中孕期进行，早孕期产前诊断仅在几个大的医疗机构开展，且存在一定的误诊率15，胚胎置入前产前诊断也还处于临床试验阶段。因而，制定适合广西地区的筛查方案、正常值范围、开展广泛的质量控制，是迫在眉睫的问题。同时，应加各产前诊断机构早孕期产前诊断技术人员的培训及实验技术的研究，以减少漏诊或误诊，对多次孕育重型地中海贫血儿的夫妇进行胚胎置入前诊断，以避免严重并发症的发生。随着，政府部门对地中海贫血干预不断重视和深入，在政府主导下规范并实施广泛的地中海贫血干预计划，加强新突变位点序列分析及新技术的研究，力争在孕早期或胚胎植入前诊断，这对降低和减少重型地中海贫血患儿出生，提高广西地区人口素质有着重大的意义。参考文献1 Cappellini MD, Cohen A, Eleftheriou A, et al. 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