儿科学课件资料.doc

乡镇卫生院技术人员培训儿科学资料（一）第一节 小儿年龄分期、各期特点与保健原则（一） 胎儿期起：受精卵形成 止：小儿出生正常为3740周（260280天）胎儿早期：从形成受精卵至不满12周，其中前8周，是机体各器官的原基分化形成的关键阶段，称为胚胎期。胎儿中期：自13周至未满28周，此期末肺泡结构基本完善，已具有气体交换功能有生机儿。胎儿晚期：满28周至婴儿出生，此期胎儿以肌肉发育和脂肪积累为主，体重迅速增加。1. 特点 完全寄生式生活2. 保健原则（1）保证充足的营养（预防神经管畸形叶酸400ugd.）（2）注意劳逸结合、心情愉快（3）预防感染（TORCH筛查）（4）谨慎用药（5）避免接触放射线及化学毒物（6）勿吸烟饮酒（7）定期产前检查（二）新生儿期起：出生断脐 止：生后28天前1. 特点新生儿脱离母体后独立生活新生儿组织、器官发育不成熟，对外界环境变化的适应与调节功能较差，故此期特别是第一周的新生儿发病率和死亡率较高。免疫功能不健全：易患感染性疾病2. 保健原则（1） 保暖 室温保持在2224左右，相对湿度保持在60%65%为宜；寒冷时可用热水袋或其它保暖器具放置于小包被之外，使新生儿的体温保持在3637，在哺乳、更换尿布、洗澡时，应避免受凉。夏季避免室温过高。（2）喂养 积极提倡母乳喂养，若母乳不足或确实不能进行母乳喂养时，应指导母亲应用科学的混合或人工喂养方法喂养。（3）预防感染 新生儿免疫功能不健全，一旦感染，极易扩散甚至危及生命。 预防呼吸道感染：保持室内空气清新，定时通风换气；母亲患上呼吸道感染时要戴口罩，其他亲友则避免接触新生儿，减少探视。预防消化道感染：新生儿用具应专用，用后消毒。母亲在每次哺乳前应先洗手、清洁乳头。预防皮肤感染：新生儿皮肤粘膜护理：新生儿皮肤娇嫩，应保持皮肤清洁。新生儿的衣服、尿布要用质软、易干、吸水性强的全棉浅色为宜勤洗勤换指导家长正确为新生儿沐浴，达到清洁皮肤和促进血液循环的目的。避免用刺激性肥皂，浴后用柔软毛巾吸干水分。颈部、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处需擦干涂粉。消毒的植物油保持干燥以免糜烂。脐带脱落前不用盆浴，保持脐部干燥，防止浴水和大小便污染，脱落后痂皮由其自行剥离。注意保持面部、耳、口、鼻孔、眼的清洁。每次大便后及时用温水洗净肛门周围并拭干，大便次数增多者肛门周围洗净后涂布油脂，防止红臀。防意外（防窒息） （5）新生儿筛查：苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症。对所有的新生儿进行普查，在症状出现前发现患儿，及早确诊并治疗，确保患儿健康成长。（三）婴儿期起：出生断脐 止：满1周岁前。1.特点生长发育最迅速消化器官的功能发育又不成熟，故易引起婴儿腹泻和营养紊乱。婴儿从母体获得的免疫力逐渐消失，而自身免疫力尚未建立，故易患感染性疾病。2. 保健措施：（1）合理喂养 （提倡母乳喂养），及时添加辅食，根据具体情况指导断奶。（2）定期的体格检查，进行生长发育监测（3）预防接种：指导家长按计划免疫程序完成基础免疫，预防急性传染病的发生。（4）防治感染性疾病疾病（四）幼儿期起：1周岁 止：满3周岁前。1. 特点饮食转换食1. 特点：体格发育速度较婴儿期减慢神经心理、情绪发育十分迅速，模仿、行走和语言能力增强自身免疫功能较低对危险事物识别能力差故患感染和传染性疾病及意外伤害发生的机率较高。2. 保健原则：（1）合理安排膳食供给足够的能量和优质蛋白质，保证各种营养素充足且均衡食物的种类应多样化，应做到粗细搭配，荤素都有食物应碎、细、烂利于消化吸收（幼儿消化功能仍不成熟，咀嚼和胃肠消化能力较弱）。（2）加强智能开发，促进语言和思维的发育 （3）培养良好卫生习惯 （4）预防疾病和意外 （5）做好生长发育检测 定期对孩子进行体格检查，一年最少进行两次。（五）学龄前期起：3周岁 止：6-7岁入小学。 1特点体格生长速度较慢，达到稳步增长智能发育加速，求知欲强、模仿性强自我控制能力差防病能力增强，但易患免疫性疾病2. 保健原则培养形成良好的道德品质和生活习惯 注重学前教育、开发智力早期教育 合理营养 加强锻炼 预防疾病和意外 （六）学龄期起：6-7岁入小学 止：11-12岁前1. 特点体格稳步增长，除生殖系统外其他系统发育已近成人智能发育进一步成熟，理解分析、综合能力增强免疫功能提高，免疫性疾病仍较多 近视眼和龋齿的发病率高学龄期儿童意外伤害包括：溺水、车祸以及活动时发生擦伤、挫伤、扭伤或骨折等。2. 保健原则防治近视眼和龋齿，端正坐、立、行 的姿势安排规律的生活、学习锻炼 学龄期儿童应坚持每天进行户外活动、体格锻炼，以增强体质。防止意外发生 应对儿童进行意外事故防范知识教育保证足够的营养和睡眠 （七）青春期的护理从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟始 女：1112岁 男：1314岁 止 18201. 特点：体格发育首先加速，继之生殖系统发育及性成熟心理、情绪、精神、行为方面不稳定神经内分泌调节不够稳定2. 保健原则供给充足营养培养健康生活方式 加强体格锻炼，注意休息 重视青春期卫生保健 重点强调少女的经期卫生指导。进行正确的性教育 性教育是青春期健康教育的一个重要内容，其内容包括：男女生殖器官的解剖、生理知识；生命形成和生育过程；青春期发育的表现，如第二性征的发育，月径来潮和遗精；性道德及性传播疾病等知识。预防意外和疾病第二节 生长发育一、生长发育的概念、规律、影响因素（一）概念（二）规律1. 生长发育的连续性和阶段性：生后体重和身高的增长在婴儿期最快，尤以生后前半年最快，后半年次之，第二年逐渐减慢至青春期又加快。2. 各器官系统发育不平衡：神经系统的发育较早，生殖系统发育较晚，淋巴系统在儿童期迅速生长，与青春期前达顶峰，以后逐渐退缩至承认水平。3. 一般规律：（1）由上到下：小儿总的动作发育方向是从头至脚，即顺着抬头翻身坐爬站走（2）由近及远：动作发育的先后以躯干为中心，越接近中心部位（身体中轴）的动作发育越早，而离中心较远部位的动作发育相对较晚。（3）由粗到细：先大肌肉动作，后小肌肉动作 粗大动作的发育先于精细动作的发育，如先是抬头、翻身、起坐等躯体大动作，手指的抓、捏等精细动作继后之。（4）由简单到复杂：例如用手拿东西，45个月的婴儿是用整个手张开去抓，以后逐渐会用拇指和食指去捏取小的物品。（5）由低级到高级（三）影响因素1.遗传2.性别3.营养4.疾病5.生活环境二、体格生长常用指标及有关指标（一）体格生长的常用指标：体重、身长、头围、胸围、上臂围 1. 体重：体重为器官、系统、体液的总重量。反映小儿生长发育、营养状况的最重要也是最灵敏的指标计算药物剂量、输液量和热卡供应等的主要根据。体重增长的规律性，年龄越小越快、两个高峰体重增长的一律规律：足月新生儿出生体重25004000克，平均3000克体重增长规律：生后前3个月：每月增长约700800克46个月：每月增长约500600克后半年平均每月增长300400克35月小儿的体重为初生的2倍（6公斤）。1岁体重为出生的3倍约（9公斤）。12岁体重每月增长0.25公斤，故为9+3=12斤2岁青春期前体重稳态增长2公斤年因此，可用下式来估算体重：半岁内体重=初生体重（kg）+月龄0.7712个月体重=6（kg）+月龄0.25212岁体重=年龄2+812岁以后进入青春期，体重增加极快，不能按公式计算。个体差异平均体重10%。体重不足15%或增加缓慢提示营养不良或有慢性疾患。体重增长过速20%应为肥胖。2身长：是指头顶到足底的全身长度。身长也是小儿生长发育的重要指标，但它反映的是骨骼的发育，也是反应长期营养状况远期指标。身长的增加同体重一样，年龄愈小增长愈快，出生时身长平均为50cm，在生后第一年增长最快，平均年增长25厘米，1岁时身长约75cm。第二年平均增长10厘米，2岁时身长约85cm；2岁以后身高增长平稳，每年平均增长57cm。212岁身长可按下式推算：身长(cm)=年龄7+70 在进入青春早期时出现身高第二个增长加速期，12岁以后不能按上式计算。身长要受遗传、种族和环境的影响较为明显。影响身高的疾病主要为内分泌疾病身长是头、脊柱及下肢的总和，但三者的发育速度是不平衡的，故各年龄期三部分所占身长（高）的比例不同，某些疾病可使身体各部分的比例失常，这就需要测量上部量（自头顶至耻骨联合上缘,代表扁骨的生长；）和下部量（自耻骨联合上缘至脚底,代表长骨的生长。），测定其比例关系，进行判断。新生儿上、下部量所占身长为60%、40%，中点在脐上。2岁时中点在脐下；6岁时中点在脐与耻骨联合上缘之间；12岁时中点即位于耻骨联合上缘，即上、下部量相等。如下部量过短表示长骨发育障碍，见于克汀病（甲状腺功能低下）及软骨营养障碍。下部量过长见于性功能发育迟缓。3、头围 头围表示头颅的围长（平眉弓及枕骨粗隆处的周长）。出生时头围约3334cm；头围增长规律年龄越小增长越快，第一年特别是前半年增长最快，前三个月增长的速度等于后九个月6cm，六个月头围约为42cm，一岁46 cm，第二年增加2cm，2岁时头围48cm；5岁时为50cm；15岁时头围接近成人，约为5458cm。头围过大则要考虑有无脑肿瘤、脑积水的可能。4、胸围 胸骨中段的胸廓的围长，反映胸廓与肺的发育。出生时胸围平均为32cm，小于头围12cm，1周岁时与头围大致相等，形成交叉，以后胸围超过头围。1岁青春期前 胸围=头围+年龄15、上臂围：是指上臂正中位的肌肉、脂肪和骨骼的围度。在儿童期，肌肉和骨骼围度上的差异相对稳定，脂肪多少影响上臂围变化。因此，可以用上臂围值间接反映脂肪变化来估计营养状况。评估标准15岁：臂围 13.5cm营养良好；12.513.5cm营养中等； 12.5cm营养不良（二）与体格生长有关的其他发育1骨骼的发育（1）颅骨发育 前囟 为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，前囟对边中点连线长度在出生时约1.52.0cm，后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，约在l1.5岁时闭合。前囟早闭或过小见于小头畸形迟闭、过大见于佝偻病、克汀病；前囟饱满常示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病；前囟凹陷则见于极度消瘦或脱水者。后囟 为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙。后囟出生时很小或已闭合，迟约于生后68周闭合。颅骨缝出生时尚分离，约于34个月时闭合。（2）脊柱的发育 脊柱的增长反映脊椎骨的发育，出生后第1年脊柱增长较下肢为快，l岁以后则落后于下肢的增长。新生儿时脊柱仅轻微后凸3个月抬头时出现颈椎前凸6个月会坐时出现胸椎后凸1岁后能行走时出现腰椎前凸在小儿从卧位向坐位、站位、行走发展时，随脊柱的增长形成上述3个自然弯曲，有利于身体平衡。至67岁时韧带发育后，这些弯曲才固定下来。坐、立、行姿势不正及骨骼病变可引起脊柱发育异常或造成畸形。（3）长骨骨化中心的发育 长骨生长主要由于干骺端软骨骨化，通过X线检查长骨骨骺端骨化中心出观时间、形态变化、数目多少和干骺端融合时间，可判断骨骼发育情况。一般摄左手X线片，了解其腕部骨化中心出现的数目，出生时腕部无骨化中心。910岁时出全，共10个。19岁腕部骨化中心的数目约为其岁数+1。目前临床常用Gruelich-Pyle图谱，根据每个骨化中心出现时间、大小、形态、密度等与标准图谱加以比较，其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时，该年龄即为其骨龄。骨龄延迟：骨龄年龄生长激素缺乏症、甲状腺功能低下症。 骨龄提前：骨龄年龄性早熟 先天性肾皮质增生症 2、牙齿的发育： 年龄乳牙29个恒牙2832个新生儿未萌出 颌骨中已骨化 开始骨化 410月 萌出 2岁内 乳牙数=月龄46 2岁半以前 出齐 6岁 第一磨牙 7岁后 逐个脱落 取而代之 12岁 第二磨牙 18岁 第三磨牙 2030岁 出齐三、小儿神经心理行为发育（一）神经系统发育神经精神发育的基础是神经系统的生长发育。1. 大脑 神经精神活动的发展取决于神经系统特别是大脑的成熟程度。年龄脑重（g）占成人脑重神经细胞出生37025%数目同成人 6月70050%体积 树突 3岁110075%分化基本完成 46岁130090%神经纤维髓鞘化 成人1500100%2. 脊髓 出生时脊髓已发育较好，随年龄增长而加长不如脊柱增长的速度快年龄脊髓下端位置腰穿的位置新生儿第34腰椎水平第45腰椎间隙水平4岁第12腰椎水平第34腰椎间隙水平（二）神经反射1. 原始反射：原始反射是与生俱来的刺激-应答反应，是中枢神经系统低分化状态的反映。这些反射随年龄增长而消失，若不能引出这些反射或这些反射持续不消退，提示神经系统异常，（1）吸吮反射：用奶头或手指刺激小儿口唇，小儿就会开口伸舌吸吮。（2）觅食反射：用奶头或手指轻触新生儿面颊，小儿就会把头转向被碰触的一侧寻找。（3） 拥抱反射：小儿仰卧位，检查者拉其两手上提，两肩拉起，头背屈，但不离床，突然松手。正常婴儿呈拥抱相，即两上肢外展、拇食指末节屈曲、各指扇形展开，继而肩和上肢内收、屈曲，呈现连续的拥抱样动作，下肢也伸展、足趾展开。（4）握持反射：把手指或小木棍放在小儿手心里，小儿就会把手握起来，抓紧，以至于可以把宝宝的身体吊起。（5）踏步反射：检查者用双手托起新生儿腋下，使之站立，使他的足底接触床面，新生儿可自发出现踏步动作，这种反射大约在6周消失。生后无该反射为双侧瘫，长期存在为大脑瘫痪。2. 生理反射：腹壁及提睾反射出生弱，在46个月逐渐出现。生理现象的“病理反射” Kernig征（34月）Barbinski征（2岁以下） 一岁以内小儿腱反射较为亢进。三、四个月的小儿四肢屈肌紧张度高，可见阳性克匿格(kernigs)氏征。二岁以内巴彬斯基(Babinski)氏阳性，也可以是生理现象。（三）运动的发育：1. 平衡大运动正常发生时间是：二、三个月会抬头四、五个月伸手抓物六、七个月能独坐七、八个月会爬十个月左右扶站一岁左右扶走十二至十五个月会独走大运动发育 可疑迟缓的临床判断4月不能抬头8月不能翻身和独坐13月不能独自站15月不能独自走2. 细动作正常发生时间是： 三、四玩手 十二乱画五抓物 十五用匙六、七换手 十八叠34方积木九对指 二岁折纸十用手指拾物 三岁会穿衣、鞋和袜两岁后会做较精细的动作，协调功能也逐渐完善。细运动发育 可疑迟缓的临床判断6月- 不能伸手抓物9月- 不能物体换手12月- 不能拇食指取物 年龄语 言23个月咿呀发音，笑出声6个月发单音、认识人78个月无意发出双音节、无意识叫“爸爸”“妈妈”10 11个月模仿成人动作，有意识叫“爸爸”“妈妈”1岁能说名词、1.52岁认识自己身体的部位、说动词、示需要2 3岁说短句，唱短歌瑶3岁语言流利、唱歌讲故事（四）语言的发育：（01岁）语言是表达思想、观念的心理过程，与智能有直接关系，讲话乃有声的语言行为。语言发育必须具备条件正常的发音器官、听觉和大脑语言中枢以及与周围人群的语言交往。语言发育 可疑迟缓的临床判断14月不会说单词（名词）24月不会组合两个不同音节的词（动词）30月不会说短句（五）应人-应物能力 二、三笑 smile responsively 五、六认生 shy with strangers 九、十做再见 wave bye-bye 一岁示需要 indicate wants应人应物能力 可疑迟缓的临床判断2月-不能逗笑9月-不能分辨生、熟人24月- 不会表示需要乡镇卫生院技术人员培训儿科学资料（二）第一节 营养与喂养一、 营养（一）概念：营养是机体不断从外界摄取食物，经过消化、吸收、代谢和利用食物中的营养成分，来维持机体生命活动的全过程。（二）营养素 凡能被人体利用的食物成分。1. 产能营养素的供热百分比、来源及缺乏时引发的疾病 营养素来源 疾 病蛋白质1015%乳、蛋肉、 鱼、豆类缺乏：营养不良、免疫低下 过量：便秘、消化紊乱 脂肪3040%乳、肉 植物油 缺乏：脂溶性维生素缺乏、 营养不良 过量：腹泻、肥胖 碳水化合物5060%谷、乳、水果、蔬菜缺乏：酸中毒、营养不良 过量：虚胖、肌肉松弛 1. 非产能营养素（1）维生素 是维持正常生长和生理功能所必需的一类有机物质，其主要功能是调节人体的新陈代谢。脂溶性维生素脂溶性维生素A、D、E、KB(B1、B2、B6、B12)C（2）元素 是食物中的重要成份，不能产能，但对人类造骨、造血、免疫、内分泌等功能有着重要作用，也是维持小儿正常生长和生理功能所必需的营养素。常量元素（宏量元素）微量元素钙、磷、镁、钠、钾、氯、硫铁、铜、锌、碘（3）膳食纤维成分：纤维素、半纤维素、木质素、果胶 作用：吸收水分，软化大便，促进肠蠕动，防止便秘 延缓糖的吸收、抑制胆固醇吸收 （4）水 需要量与机体代谢率高低、能量的摄入、进食种类、肾功能成熟程度及年龄有关。小儿新陈代谢旺盛, 能量需要量大,水的需要量大。婴儿每日需水 10015O ml/kg, 13岁110 ml/kg,以后每增加 3 岁减少 25 ml/kg。 成人每日需水 40 50 ml/kg 二、喂养（一）母乳喂养定义：是指46月婴儿采用纯母乳的喂养，而不添加其他乳类或代乳品。1. 母乳的成份及变化名称时 间性 状初乳 4天以内 量少，质稠略黄，脂肪少，蛋白质高，含免疫球蛋白，脂溶性维生素多过渡乳 5天10天 量增多，脂肪高,蛋白质和矿物质减少成熟乳 11天9个月 营养均衡，维生素D、E 少晚乳 10个月乳汁量及营养成分减少2. 母乳的优点营养成分全面、营养素比例适合小儿消化能力与需要丰富的免疫成分，降低婴儿感染感染性疾病的发生率。不过敏卫生、经济、方便、省时省力： 增进母婴感情，有利于婴儿心理和社会适应能力的发育 有利于母亲健康 促进母亲产后恢复并有避孕效果，减少乳母患肿瘤的机会。 母乳是婴儿最好的、最适合的、最理想的食品，母乳是人类最自然的、最合理的喂养方式。要降低婴幼儿的发病率及死亡率，关键要提高母乳喂养率3.母乳喂养的方法（1）鼓励母乳喂养宣传母乳喂养的优点增强母亲哺乳的信心做好营养及乳房的准备（2）增进乳母健康乳母应注意营养、睡眠充足、心情愉快、生活有规律、不随便服药，每日应较平时增加能量7001000kcal和水分1.5升。 （3）指导正确哺乳提早开奶：正常分娩的健康母亲于产后0.51小时内可尝试喂哺自己正常的足月儿，虽然此时母亲的初乳很少，但新生儿有力的吸吮是促使泌乳的最好方法，也促进母婴的相互适应。按需哺乳按时哺乳：2个月内不需定时，小儿饥饿哭吵即可喂乳，一般每日喂哺1012次。当乳量增加后，婴儿睡眠时间逐渐延长，自然进食规律出现，2个月以后，由一次2 3h次3 4h 。 哺喂方法：（录像）4. 断奶 婴儿生后头6个月内生长发育迅速，母乳喂养是最理想的。但6个月以后单纯人乳已不能满足小儿生长发育的需要，而且小儿常因眷恋母乳而拒绝其他食品，出现食欲缺乏或食欲异常，常有体重减轻、营养不良或贫血等。因此人乳喂养儿应在适当时期断奶。812个月为断奶最适当的时期。在炎热夏季或婴儿患病时宜延迟断奶,以免发生腹泻等消化紊乱。5. 母乳喂养的禁忌证 （1）属于母亲疾病的有：母亲患慢性消耗性疾病，例如：结核病、恶性肿瘤等；重症心脏病、肾脏病；乳头裂伤，乳腺炎；母亲患有精神病、癫痫；母亲患急慢性传染病，如艾滋病、肝炎、肺结核感染的母亲均可通过乳汁传染疾病。（2）属于婴儿疾病的有：半乳糖血症、苯丙酮尿症。（二）混合喂养1. 定义：即母乳+母乳代用品。2. 适应症：因各种原因母乳不足或母亲不能按时给婴儿哺乳时，需母乳与牛乳或其他代乳品混合使用的一种喂养方法。3. 方法：（1）补授法：母乳喂养次数不变，可先喂母乳，将乳房吸空以利于剌激母乳分泌，再补充乳品或代乳品（2）代授法：若母亲乳量充足因故不能按时哺喂，可用乳品或代乳品 1 次或数次代替母乳（三）人工喂养1. 定义 是指4个月以内的婴儿 ，完全用其他动物乳或代乳品进行喂哺的方法。 2.人工喂养的缺点易患营养不良、维生素D缺乏人工喂养儿可因进食过量，造成肥胖 婴儿较易患消化道、呼吸道等的感染性疾病 易产生对动物乳的不耐受，易患变态反应性疾患影响母子之间感情联结的形成智力发育可能受到一定影响存在安全问题3. 人工喂养常用的乳品或乳制品（1）鲜牛乳:牛奶成分相对较接近母乳，来源广，价格便宜。 鲜牛奶与人乳比较主要有以下缺点：牛乳中酪蛋白含量高。含乳糖较少, 其中主要为甲型乳糖, 易造成大肠杆菌生长；牛乳中不饱和脂酸较人乳少，脂肪球大不易消化；牛乳中各种矿物质浓度均高于人乳，加重肾溶质负荷，钙磷比例不合适缺乏多种免疫因子，人乳中所含的免疫成分及酶等成分在牛乳中含量极少无法弥补。纠正牛乳的缺点：加热 煮沸不仅可起到灭菌的作用，还可使乳凝块变小，使婴儿易消化吸收。稀释 可降低牛乳矿物质的浓度，减轻婴儿消化道、肾脏的负担，稀释乳仅用于新生儿，生后不满2周者,在 2 份牛奶中加入 1 份水, 制成 2:1 奶。以后浓度随日龄逐渐过度到3:1或4:1，满月后,可用全乳。加糖 改变牛乳中三大供能营养素的比例, 利于吸收。一般每 10O ml 牛乳中加 5 8g 蔗糖。配制成5%或8%糖牛奶。（2）羊乳：其成分和营养价值近于母乳，其中乳清蛋白含量较高，凝块小，脂肪球较小，易于消化，但其中叶酸和VitB12含量少，易发生大细胞贫血。（3）全脂奶粉：全牛奶加热、浓缩、喷雾、干燥制成。较鲜牛奶易消化，减少过敏，全脂奶粉配成鲜牛乳奶的浓度（4）配方奶粉：是以人乳的配方为样本，以牛乳为原料，对其营养成分在一定的范围内进行调整，使之更接近使其营养成分尽量接近人乳的奶制品。根据配方不同, 可供应不同月龄的婴儿使用。（5）酸牛乳 鲜牛乳煮沸冷却至60加入乳酸杆菌发酵制成，酸牛乳易于吸收，适用于消化不良小儿。（6）脱脂奶：是把正常牛奶的脂肪去掉一些,使脂肪含量降到0.5%以下,还不到普通牛奶脂量的1/7。适用于消化不良小儿。（四）辅食添加及营养指导1. 概念：是针对未断乳的小儿，在乳类食品喂养的基础上为补充营养素的不足，而添加一些辅助食品的过程。 换乳期：46月至1岁2. 目的： （1）补充乳类营养素的不足，预防营养缺乏症（2）改变食物的质量，为断奶做好准备（3）培养良好的饮食习惯，逐渐从授食过渡到自食。3添加辅助食品的原则： （1）从少到多； （2）由稀到稠； （3）由细到粗； （4）由一种到多种 应在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加。第二节 小儿药物治疗小儿药物治疗的特点，主要包括几个方面：第一：小儿药物动力学有其特殊性第二：小儿药物剂量的计算与成人不同第三：小儿给药方法的特点第四：小儿用药过程中存在一些特殊问题掌握其特点，这样才能做到安全、有效地用药。（一）小儿药代动力学的特殊性药物在体内的过程：吸收分布代谢排泄器官功能不成熟（肝脏的解毒功能不足，肾脏的排泄功能不足）不同的年龄阶段的小儿药物在体内的过程存在有差异不同年龄对药物的反应不同（对药物的敏感性、耐受性各有特点）（二）小儿药物剂量的计算 小儿用药剂量的计算有以下几种方法：1. 按体重计算每日（每次）剂量=小儿体重（kg）每日（每次）每公斤体重所需药量抗生素、维生素按每日计量计算，临时对症用药（镇静、抗惊厥、退热）按每次计量计算注意： 公式中体重最好是实测体重。如不能实测，则按体重体重年龄27估计。年幼儿取药量的中间值或高值年长儿取药量的低值，超过成人量则以成人量为上限。按这种方法计算时，应注意年龄因素。年龄小者，可取其药量中间值或高值计算；年龄越大，剂量应取药量范围的低值计算，但不能超过成人剂量。2. 按体表面积计算此方法的科学性强，既适合于成人又适合于各年龄组的儿童。缺点是计算方法复杂，首先要知道用药者的体表面积大小，还得知道每平方米体表面积的用药量。体表面积计算公式30kg小儿体表面积（m2）体重（kg）0.035+0.130kg小儿体表面积（m2）300.035+0.1=1.1（m2）为基数，对超过30公斤的小儿，体重每增加5公斤，体表面积增加0.1 m2；对超过50公斤的小儿，体重每增加10公斤，体表面积增加0.1 m2如体重为22公斤小儿的体表面积：220.0350.10.87 m2。35公斤体重者为1.25m240公斤体重者为1.35m250公斤体重者为1.55m2每日（每次）剂量体表面积（m2）每平方米每日（每次）需用量 例1.长春碱儿童剂量为每次10mgm2，5岁儿童每次用量多少？已知5岁儿童体重18kg180.035+0.1= 0.63(m2)10mg0.63=6.3mg 3. 按成人剂量折算很多药物仅规定了成人剂量，药典对此采用按每日（每次）剂量=成人每日（每次）剂量/50kg小儿体重所得剂量偏小，不常用如红霉素成人每日服2克，那么10公斤的小儿每日服量为：21050=04（克）即400毫克，再分三次或四次服就可以了。亦可参考中华人民共和国药典（1990年版），小儿药物用量按成人剂量折算表折算如下：小儿年龄相当于成人用量比例初生1月1+月6月6+月1岁1+岁2岁2+岁4岁4+岁6岁6+岁9岁9+岁14岁1/181/141/141/71/71/51/51/41/41/31/32/52/51/21/22/34. 按年龄计算用于某些不需十分精确的药物，较简单易行。此方法常用于止咳药水剂，每次每岁1ml，最多每次10ml。营养药物。无论用哪种方法计算所得的小儿用药剂量都有一定的局限性，在实际应用时，必须结合患儿当时的具体情况及用药目的作适当调整。小儿用药剂量哪些情况下应作调整呢？（1）肾功能受损：（2）肝功能受损：（3）新生儿或小婴儿（4）病情及病种不同（5）治疗的目不同，剂量不同（6）用药途径不同，用药剂量差异很大。如静脉注射给药量比口服量要小。（7）需长期使用的药物要经常调整剂量（三）给药方法1口服法：是最常用，也是最安全、最方便、最经济的给药方法。但遇到下列情况不便采用： 有肠道疾病时，不易吸收。 昏迷病人，不能咽下。 由于药物本身的性质不容易在胃肠道吸收或被胃肠的酶或酸碱破坏（如胰岛素、青霉素）。 2. 注射法：注射给药时一般药物起作用比口服快，重症、急症或有呕吐者多用此法（1）肌肉注射：优点：比口服法奏效快，水溶液肌肉注射时吸收十分迅速，适用于油溶液和某些刺激性物质。缺点：局部刺激大，部位不正确可发生神经损伤，新生儿肌肉不发育，注射次数过多还可造成臀肌挛缩（2）静脉注射优点 血中浓度高保证药物完全进入把药物的水溶液直接注入静脉血流中，可准确而迅速获得希望的血药浓度，因而作用产生迅速可靠。缺点： 增加药物中毒的危险。 增加了发生不良反应的可能性 3. 其他：（1）灌肠法：在患儿呕吐或意识消失情况下，经常通过直肠给药。缺点直肠吸收往往不规则、不完全。（2）吸入法：用于一些呼吸道疾病如支气管哮喘、喉炎、肺炎等。（3）局部表面给药法：主要是利用药物的局部治疗作用，如滴眼、滴鼻、滴耳、敷伤口、涂擦于皮肤等。（四）小儿药物的应用存在特殊问题1. 使用抗生素应注意哪些问题？（1）严格掌适应症 因为抗生素只对细菌感染有效，对病毒感染无效。因此要明确感染病原体的种类，经过采集病史、体检及辅助检查，做出初步判断，确定是为细菌感染性疾病，方可用抗生素。（2）怎样使用抗生素？掌握不同抗生素的抗菌谱，使所选药物抗菌谱与所感染的微生物相适应。能用一种就不用多种抗生素：病原菌已明时应尽量采用针对性强的窄谱抗生素、避免广谱抗菌药物导致菌群失调及二重感染。避免不适当的联合用药：要熟悉抗生素各类之间协同、累加和拮抗作用。只有合理联用，才能增加疗效，降低毒性。（3）注意其毒副作用：（4）掌握疗程：一般抗生素宜使用致体温正常、症状消失后34天。如果急性感染在用药4872小时后临床效果欠佳，可考虑调整用药。（5）不能片面追求使用新药、进口药。2. 肾上腺皮质激素的应用应注意哪些问题？ （1）作用：短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；如感染性休克、过敏性休克、严重支气管哮喘状态、急性溶血危象、中枢性高热、低血糖昏迷、神经血管性水肿、喉水肿等。长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。某些皮肤病则提倡局部用药。由于激素特殊的药理作用，临床应用有滥用趋势，应引起注意。使用前应注意以下问题: (2)严格掌握适应症，防止滥用不应以激素当作退烧药来使用： 诊断不明确时不用 对病毒性感染应慎用、水痘禁用以防加重病情。用于解除细菌感染中毒症状时，必须联用足量抗菌药物（3）长期用药必须注意观察副作用 抑制骨骼生长影响水盐、蛋白质、糖、脂肪代谢可引起高血压诱发或加重溃疡：可降低免疫力：停药宜缓：3. 乳母使用药物应注意：（1）长期使用苯巴比妥、安定乳儿生长发育迟缓（2）吗啡类：对6个月内的婴儿易引起呼吸中枢抑制而发生意外，应注意提防，千万勿乱投药物。（3）抗甲状腺药物抑制甲状腺合成甲状腺激素，影响小儿甲状腺正常发育。（4）长期使用降糖药物引起胰岛功能减退4. 新生儿用药（1）磺胺药、安定、维生素K3 高胆红素血症（2）氯霉灰婴综合征（3）不宜使用退热药5. 对症用药（1）退热药：退热药治标不治本，只是起暂时的退热作用，不可在短时间内重复使用，一般要间隔46小时，每天不宜超过5次，不能大于3天。常用退热药 安乃近：阿斯匹林扑热息痛 （2）镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。（3）镇咳止喘药（4）止泻药与泻药儿科合理用药的要求：获得最佳临床治疗效果最低的药物不良反应最经济的药物利用，包括药物资源与费用。（五）药物的不良反应及处理1副反应：（1）病机：由于药理效应选择性低而造成。在常用剂量下发生，一般不严重，但难以避免。（2）表现（3）处理：如果副作用较猛烈或由于副作用可能导致病人出现其它异常或使病情加重时，就应考虑停药，或改用其它药物，也可以有针对性地服用一些能削弱或抵消副作用的药物。2. 毒性反应：（1）病机：剂量过大或蓄积过多时发生的危害性反应，比较严重，应该避免。（2）表现：3过敏反应：是常见的药物不良反应。（1）病机：变态反应（药物质量、过敏体质）与药物剂量五官，程度可轻可重，难以避免（2）表现：皮疹、荨麻疹和搔痒，严重过敏反应如剥脱性皮炎（表现为皮肤呈片块状脱落），过敏性休克。（1） 处理：抗过敏治疗、抢救休克避免使用已知有过敏反应或结构相似的药物4特异质反应：（1）病机：是个体对某些药物特有的异常敏感性。与药物的药理作用无关，与个体遗传有关。其严重度与剂量成正比，特异质反应可以说是防不胜防的。（2）表现：（3）处理：一旦诊断明确，应牢记不要再用此类药物。这种不良反应要早发现、早诊断、早治疗，千万不可大意。乡镇卫生院技术人员培训儿科学资料（三）常见症状的诊断与处理一、发热（一）概述发热是儿科临床最常见的症状，又是一个最常见的客观体征。1.正常体温：肛温（直肠内）36.537.5口温（舌下）36.3 37.2腋温36372. 发热的标准为：肛温（直肠内）37.8口温（舌下）37.5 腋温（体表）37.33. 根据发热的高低将发热分为腋温低热37.338中度热：38.139高热：39.1404超高热：415以上4. 根据热程的将发热分为急性发热：发热时间两周长期发热：发热时间两周（二）发热病因许多疾病是导致发热的直接原因，如1. 感染性发热：是由细菌、病毒、寄生虫、支原体、衣原体等感染所致。小儿发热性疾病中除了感染性因素外，非感染因素也占有相当的比例。2. 非感染性发热：结缔组织疾病恶性肿瘤代谢：甲状腺机能亢进中暑生物制剂疫苗接种反应，输液、输血反应等。药物影响磺胺类、青霉素、巴比妥类产热和散热平衡失调导致发热如惊厥持续状态、脑出血。（三）发热诊断；发热的诊断步骤：1. 病史要点：在收集病史时应注意以下内容（1）发热病儿的年龄： 因为年龄不同，引起发热的病种亦不同；（2）季节：小儿发热常见的疾病传染性和感染性疾病，往往有季节性的流行情况；冬上感、肺炎春流行性脑脊髓膜炎夏乙型脑炎、菌痢、肠炎夏秋伤寒、副伤寒和疟疾（3）当地流行情况：居住地区和流行情况可提供重要线索。居住疫区或去过疫区应考虑当地流行性疾病。（4）了解有否传染接触史（接触的程度、接触的时间）（5）预防接种史（6）询问清楚发热过程中的所有表现：如有何诱因？起病的急缓发热的高低根据发热的规律初步判断热型。热型有助于病因的判断小儿发热的热型不及成人典型，加之近年来抗生素及糖皮质激素的早期广泛应用，掩盖了一些疾病热型的特异性规律。因此，要尽可能问清楚，发热以来到了那些医院（级别），已经做过的诊断、检查和治疗情况。（7）发热时伴随症状和体征：发热伴咳嗽、气急、发绀、提示呼吸系统疾病。发热伴有头痛、呕吐，甚至惊厥、昏迷者，提示中枢神经系统感染、颅内出血及脑瘤等。发热伴畏寒、寒战，多见于亚急性细菌性心内膜炎和败血症。发热伴尿频、尿痛、尿急等症状则提示泌尿系感染。 发热伴皮疹常见于败血症、白血病、亚急性细菌性心内膜炎、伤寒患者。发热伴出汗：盗汗常见于结核病；热退后大汗淋漓见于疟疾；发热时伴多汗见于风湿热； 2.体检重点：发热原因不明时应全面仔细查体，注意寻找感染灶及其他发热有关的疾病的体征。注意患儿的精神状态，营养状况、反应情况。小婴儿还要注意啼哭、吸吮、前囟。咽部是否充血，扁桃体是否肿大，口腔粘膜有没有斑点和溃疡皮肤有没有出疹、有没有瘀斑浅表淋巴结是否肿大，各系统检查：心肺听诊有无异常，腹部有无压痛，肝脾是否肿大。生理反射、病理反射（1）皮疹：注意是否是出血性。 1）发热伴有出血性皮疹：多是感染性疾病，常见于败血症、感染性心内膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。2） 发热伴有非出血性皮疹：根据有无急性感染征象分为感染性疾病和非感染性疾病。 感染性疾病：儿科常见有一些急性传染病和肠道病毒感染，在小儿发热出疹的疾病中，以传染病最为多见。常见呼吸道出疹性传染病的鉴别要点非感染性疾病。药物热：结缔组织疾病（2）浅表淋巴结肿大发热伴淋巴结肿大，局部淋巴结肿痛多见于炎症和淋巴结核等；全身淋巴结肿大，常见于败血症、传染性单核细胞增多症、白血病、结缔组织疾病等。（3）发热伴肝脾肿大：麻疹风疹幼儿急疹猩红热发热与出疹的关系发热第四日出疹，最多时体温最高发热第1-2天出疹发热第3-5日热退疹出发热第2日出疹皮疹特点淡红色斑丘疹，压之退色，疹间皮肤正常，糠皮状脱屑淡红色斑丘疹，疹形较麻疹稍整齐轻微脱屑淡红色斑丘疹或斑疹，不留色斑，不脱屑弥漫性针尖大小充血性红疹以肝大为主者见于病毒性肝炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、血吸虫病；以脾大为主者，见于慢性白血病、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、黑热病等。肝脾呈轻至中度肿大者，见于溶血性贫血、伤寒、败血症、粟粒性肺结核、疟疾、布氏杆菌病等。（4）各系统的重点检查：根据病史的特点，对呼吸、消化、心血管、泌尿、神经等系统进行仔细的检查。3. 辅助检查：一般应先查简单项目，如周围血象、尿常规、血沉、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”等，待其他临床特征出现后，再有针对性地进行检查。（1） 三常规检查 （2）细菌培养：血培养是小儿高热的一项基本检查对呼吸道感染要做咽分泌物培养和痰培养。怀疑泌尿系感染要做中段尿培养。（3）血沉、结素：对长期发热的患儿要做血沉、结核菌素试验。（4）肝肾功能等（5）血清学检查：肥达氏反应伤寒外裴氏反应斑疹伤寒嗜异性凝集试验传染性单核细胞增多症冷凝集试验支原体感染抗链球菌溶血素O类风湿因子（6）影像学检查 胸部X线检查有助于肺与胸部疾病的诊断。可根据部位选作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超声波（7）活体组织等检查（四）发热处理低度发热，体温介于3738.5之间，对身体危害不大，故不必采取特别的降温退热措施。如果体温过高，发热时间过长，则可引起机体的损害，尤其是对中枢神经系统有不利的影响，至出现惊厥（3岁以下小儿），在临床上，常用的降温方法有两类，即物理降温和药物降温（化学降温）。 1. 物理降温:就是通过物理的方法来降低体温，常用的方法有:（1）降低环境温度（2）温水浴：给孩子用35左右的温水擦浴，以降低身体的温度。每次泡澡约3到5分钟，约4到6小时一次。（3）冷敷：体温39以上时：在患儿的头部用冷湿毛巾做冷敷,或让患儿头枕冰水袋以降低头部的温度。（4）冷盐水灌肠用20左右的生理盐水,用量:婴儿约需100300ml ,儿童约需300500ml ,按普通灌肠法进行。（5）酒精浴：指征：体温超过39时：作用：散热能力较强。浓度，温度： 35%50%浓度为宜，温度以32 35 为宜。方法： （6） 人工冬眠疗法 是以药物和物理降温相结合的一种降温方法。1）作用机制及适应症：能使机体沉睡、降温、代谢率降低、耗氧量减少。重症感染如中毒性痢疾、病毒性脑炎等。2）药物组成：盐酸氯丙嗪：中枢及植物神经阻滞剂，对周围血管有扩张作用，并有降低体温和代谢作用盐酸异丙嗪：有中枢镇静及抗组织胺作用。3）方法：诱导期：将氯丙嗪和异丙嗪两种药物等量混合，按每公斤体重1毫克的剂量加入输液小壶中静脉滴入，半小时后如呼吸和脉搏都平稳，可用同等剂量肌肉注射一次，患儿即可进入沉睡状态。此时可加冰袋物理降温，在腹股沟、腋下放上冰袋。躯干部可用低于体温23的水做温湿敷。如果患儿出现寒战、紫绀和烦躁等寒冷反应，说明冬眠药作用不够，应该撤去冰袋和温湿敷，增加冬眠药物或镇静剂，然后再用冰袋等物理降温。应用冬眠疗法后，患儿无寒冷反应，耐受良好，体温逐渐下降，说明诱导成功，然后开始进入维持阶段冬眠期。冬眠期：患儿沉睡、面色红润，呼吸、脉搏、血压