口腔科正畸病历范文

口腔科正畸病历范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]联系方式：[具体号码]初诊日期：[具体日期]一、主诉上前牙前突、牙列不齐[X]年，要求矫正。二、现病史患者自述[X]年前开始发现上前牙前突，牙列排列不整齐，随着年龄增长，自觉影响美观及发音，未曾接受过正畸治疗，为改善牙列及面型情况，遂来我院就诊。三、既往史1.全身健康状况：既往体健，无重大疾病史，无传染病史。2.过敏史：否认药物及食物过敏史。3.口腔治疗史：曾于[具体时间]在当地诊所行右下后牙补牙治疗，否认正畸、正颌手术史。四、家族史家族中其母亲有牙列不齐情况，未行正畸治疗。五、口腔检查1.口腔卫生情况口腔卫生状况一般，软垢指数（DI）为1-2度，牙石指数（CI）为1度，可见少量龈上牙石，牙龈色泽正常，质地稍松软，探诊易出血，探诊深度一般在2-3mm。2.牙列情况（1）恒牙列，双侧磨牙为远中尖对尖关系，右侧尖牙为远中关系，左侧尖牙中性关系。（2）上颌牙列拥挤度约5mm，下颌牙列拥挤度约3mm。（3）上前牙唇倾，深覆盖约6mm，深覆合Ⅱ度。（4）牙弓形态：上颌牙弓呈尖圆形，下颌牙弓呈椭圆形。（5）个别牙情况：上颌侧切牙牙冠形态稍小，呈锥形；下颌第二前磨牙牙冠颊舌径较窄。3.咬合情况（1）正中咬合时，上下前牙呈深覆合深覆盖关系，上前牙切缘覆盖下前牙唇面2/3以上，下前牙咬在上前牙舌侧龈乳头处。（2）侧方咬合时，双侧平衡侧无干扰，工作侧尖牙及后牙有早接触点。（3）前伸咬合时，前牙有早接触，后牙无接触。4.颞下颌关节情况双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约40mm，开口型呈“↓”，无弹响、疼痛及杂音。下颌运动无异常，前伸及侧方运动自如。六、影像学检查1.全口曲面断层片（1）全口牙齿发育正常，牙根形态未见明显异常。（2）上颌第三磨牙牙胚存在，牙冠已形成，位置较正；下颌第三磨牙牙胚存在，牙冠部分形成，近中倾斜。（3）牙槽骨高度正常，骨小梁结构清晰。2.头颅侧位片（1）测量结果：SNA角[X]°，SNB角[X]°，ANB角[X]°，表明上颌骨相对前突，下颌骨位置基本正常。（2）U1-SN角[X]°，L1-MP角[X]°，提示上前牙唇倾，下前牙倾斜度基本正常。（3）面角[X]°，表明面部凸度较大。七、模型分析1.牙弓长度分析上颌牙弓现有长度与必需长度差值为5mm，下颌牙弓现有长度与必需长度差值为3mm，进一步证实上下颌牙列存在拥挤。2.牙弓宽度分析上颌牙弓宽度基本正常，下颌牙弓宽度稍窄，双侧磨牙间宽度较上颌磨牙间宽度小约2mm。3.牙齿大小协调性分析Bolton指数：前牙比[具体数值]，全牙比[具体数值]，均在正常范围内，表明上下牙大小协调性较好。八、诊断1.安氏Ⅱ类1分类错合畸形依据：双侧磨牙远中尖对尖关系，上前牙唇倾，深覆盖深覆合。2.牙列拥挤（上颌中度、下颌轻度）依据：上颌牙列拥挤度约5mm，下颌牙列拥挤度约3mm。3.上颌侧切牙锥形牙依据：临床检查发现上颌侧切牙牙冠形态稍小，呈锥形。九、治疗计划1.治疗目标（1）排齐上下牙列，解除牙列拥挤。（2）内收上前牙，改善深覆合深覆盖关系，建立正常的覆合覆盖。（3）调整磨牙及尖牙关系至中性，改善咬合功能。（4）改善面部美观，使面部侧貌更加协调。2.治疗方案（1）第一阶段：正畸前准备①口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙方法，使用牙线、间隙刷等辅助清洁工具，提高口腔卫生水平。②全口超声波洁治，去除龈上牙石及菌斑，改善牙龈炎症。③制取上下颌牙齿模型，拍摄治疗前照片（正面像、侧面像、口内像等）及X线片（全口曲面断层片、头颅侧位片），以便治疗前后对比。（2）第二阶段：正畸治疗①拔除上颌第一前磨牙及下颌第二前磨牙，为牙列排齐及内收提供间隙。②采用固定矫治器（直丝弓矫治技术）进行矫治，粘结托槽及颊面管。③初始弓丝选用0.014英寸镍钛圆丝，排齐上下牙列，同时利用弓丝的弹性开展牙弓，解除轻度的拥挤。④随着牙列排齐，更换为0.016英寸镍钛圆丝，进一步调整牙齿的位置和倾斜度。⑤当牙列基本排齐后，更换为0.018×0.025英寸不锈钢方丝，进行转矩控制，内收上前牙，关闭拔牙间隙，调整磨牙及尖牙关系。⑥在矫治过程中，根据咬合情况进行颌间牵引，如Ⅱ类牵引，以调整上下颌牙齿的咬合关系。⑦定期复诊（每4-6周一次），观察牙齿移动情况，调整弓丝及牵引力量。（3）第三阶段：保持阶段①当牙齿移动至目标位置，咬合关系达到理想状态后，拆除固定矫治器。②制作保持器，包括上颌Hawley保持器和下颌透明压膜保持器。③指导患者佩戴保持器，第一年全天佩戴（除进食、刷牙外），第二年夜间佩戴，第三年可根据情况间断佩戴，以防止牙齿复发。十、治疗过程记录1.第1次复诊（拔牙后1周）患者拔牙创口愈合良好，无明显疼痛及感染迹象。口腔卫生状况较初诊时有所改善，软垢及牙石明显减少。开始粘结固定矫治器，选用0.014英寸镍钛圆丝。告知患者矫治期间注意事项，如避免食用过硬、过黏食物，保持口腔清洁等。2.第2次复诊（4周后）上下牙列开始排齐，上颌侧切牙及尖牙已初步纳入牙弓。患者自觉矫治器佩戴无明显不适，口腔卫生情况良好。更换为0.016英寸镍钛圆丝，继续排齐牙列。3.第3次复诊（4周后）牙列排齐效果明显，上颌牙列拥挤基本解除，下颌牙列拥挤也有所改善。上前牙唇倾度稍有改善，深覆盖情况略有减轻。调整弓丝末端，防止磨嘴。4.第4次复诊（5周后）牙列基本排齐，更换为0.018×0.025英寸不锈钢方丝，开始进行转矩控制及内收上前牙。同时，根据患者咬合情况，开始进行Ⅱ类颌间牵引，牵引力量为每侧150g。5.第5次复诊（6周后）上前牙内收效果显著，深覆盖明显改善，覆合也有所变浅。磨牙及尖牙关系有一定调整，右侧磨牙关系已接近中性。调整牵引力量及方向，继续进行牵引。6.第6次复诊（5周后）拔牙间隙逐渐关闭，上下牙列咬合关系进一步改善。上前牙切缘与下前牙切缘呈浅覆合浅覆盖关系，后牙咬合紧密。调整弓丝形态，精细调整牙齿位置。7.第7次复诊（4周后）拔牙间隙基本关闭，磨牙及尖牙关系达到中性，咬合功能良好。拆除颌间牵引，进行全面的咬合检查和调整，去除咬合干扰点。8.第8次复诊（4周后）牙齿位置稳定，咬合关系理想。拆除固定矫治器，制取保持器模型。十一、治疗结果1.牙列情况上下牙列排列整齐，无明显拥挤及间隙。上前牙内收至正常位置，覆合覆盖关系正常，前牙覆合约2mm，覆盖约3mm。2.咬合情况双侧磨牙及尖牙关系为中性，咬合紧密，前伸及侧方咬合时无早接触及干扰点，咬合功能良好。3.面部美观面部侧貌明显改善，上颌前突情况得到纠正，面部凸度减小，面部轮廓更加协调。4.影像学检查治疗后全口曲面断层片显示牙根无明显吸收，牙槽骨高度及密度正常。头颅侧位片测量结果显示SNA、SNB、ANB等角度均有所改善，面部骨骼关系更加协调。十二、治疗后医嘱1.佩戴保持器严格按照医生指导佩戴保持器，定期复诊检查保持器佩戴情况及牙齿稳定情况。2.口腔卫生维护继续保持良好的口腔卫生习惯，每天早晚正确刷牙，使用牙线、间隙刷等清洁牙齿邻面。3.饮食注意避免食用过硬、过黏食物，防止牙齿损伤及保持器损坏。4.如有不适及时就诊如佩戴保持器过程中出现疼痛、松动等异常情况，或发现牙齿有移位迹象，应及时来院复诊。十三、随访记录1.治疗后3个月随访患者佩戴保持器情况良好，