急性淋巴细胞白血病MICM分型分析.doc

急性淋巴细胞白血病MICM分型分析杨涛 熊峰（甘肃省兰州市第一人民医院血液科，兰州，730050）摘要目的：探讨急性淋巴细胞白血病（ALL）患者骨髓细胞形态学（M）、细胞免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M）即MICM的关系及其临床意义。方法：采用细胞形态学检查、染色体R带核型分析、流式细胞仪细胞免疫表型检测和套式逆转录酶链反应（RT-PCR）检测bcr/abl融合基因。结果：以FAB分型为基础的形态学诊断L1型25.0%，L2型71.88%，L3型3.12%；免疫表型检测其中B-ALL25例（78.13%），T-ALL3例（9.38%），还有4例患者同时表达髓系和B系，为急生杂合性白血病（HAL），占12.49%；染色体异常患者中，以t (9；22)（q34；q11）(87.50%)频率最高。bcr/abl融合基因检测，有9例（28.13%）阳性。结论：在形态学基础上其于免疫表型，细胞遗传学特征及融合基因表达可以对ALL进行准确的分型，对患者的治疗方案选择及预后的判断均具有临床价值。关键词急性淋巴细胞白血病；MICM分型中图分类号R733.71 文献标识码B 1976年法国（Franch）、美国（America）和英国(Britain)等三国细胞形态学专家讨论，制定了关于急性白血病的分型诊断标准（FAB分型），1985年后FAB协作组成员与免疫学家、细胞遗传学家在细胞形态学（Morphology，M）基础上，开展了细胞免疫学（immunology，I ）、细胞遗传学（cytogenetics，C）和分子生物学（molecular biology，M），即为白血病MICM分型。该分型在白血病的诊断、治疗和预后判断方面具有实用价值，已广泛应用于临床。急性淋巴细胞白血病（ALL）是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病1现将我院收治入院的32例急性淋巴细胞性白血病（ALL）的MICM分型特点进行分析，报告如下。 1 对象与方法11 对象2005年1月-2010年10月兰州市第一人民医院收治的原发ALL患者32例，男18例，女14例，中位年龄10（2-25）岁，大部分患者伴有全身乏力症状、纳差伴皮肤出血点，贫血貌，肝脾肿大，少数出现胸骨压痛。患者治疗前经血常规、骨髓像、细胞化学染色、流式细胞术免疫分型、染色体核型和ALL特异相关融合基因联合检测。12 方法121常规抽取骨髓适量（约0.2ML），涂片后做瑞氏染色，同时进行相关组织化学染色，其中包括过氧化酶、非特异性酯酶G氟化钠抑制试验及糖原染色细胞检查，并按FAB分型标准进行形态学分型，将急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3三型。122免疫分型取肝素抗凝骨髓2-3ML，常规分离单个核细胞，采用活细胞间接荧光标记，流式细胞仪（COULTERXL2型，BECKMAN公司产品）检测。所用单抗包括T系的CD3、CD5、CD7；B系的CD10、CD19、CD22；髓系的CD13、CD33以及干/祖系的CD34、CD38。阳性标准：淋系及髓系抗原阳性细胞20%，CD34阳性细胞10%。123细胞遗传学分析 肝素抗凝采集骨髓标本2-3ML，分离单个核细胞。经短期24h培养后，按常规方法制备染色体标本，用R带方法进行显带。根据国际人类细胞遗传学国际命名法（ISCN）进行核型分析。124 分子生物学检查 治疗前取肝素抗凝骨髓5ML，分离单个核细胞，提取细胞总RNA，采用套式逆转录酶链反应（RT-PCR）检测bcr/abl融合基因，根据断裂点不同，将bcr/abl融合基因分为ela2、b2a2、b3a2，分别表达P190、P210融合蛋白。2 结果21细胞形态学分型32例初发的急性淋巴细胞白血病中，L1型8例（25.0%），L2型23例（71.88%），L3型1例（3.12%），这说明根据FAB标准诊断L2型比例最高。22免疫表型分析32例患者治疗前进行了免疫表型分析，其中B-ALL25例（78.13%），T-ALL3例（9.38%），还有4例患者同时表达髓系和B系，为急生杂合性白血病（HAL），占12.49%，B-ALL患者中HAL-DR（80.0%）和CD19（76.0%）表达最高，其次为CD34（72.0%）、CD22（68.0%）。因此，CD19是诊断B- ALL最有价值的抗原，髓系抗原表达中CD13（64.0%）表达最强，其次CD33（40.0%）。T-ALL患者中CD5表达最高，全部阳性（100%），其次为CD7（66.67%）和CD3（66.67%），这说明CD5、CD3和CD7可作为诊断T-ALL的特异性抗原。4例HAL患者全部为髓系、B系共同表达，其中CD19、CD22、CD13、CD34、HLA-DR全部表达（100%），见表1。表1 急性淋巴细胞白血病免疫分型（%）类型 例数 CD3 CD5 CD7 CD10 CD19 CD20 CD22 CD13 CD33 CD34 CD38 HLA-DRB-ALL 25 0 0 12.0 44.0 76.0 16.0 68.0 60.0 28.0 68.0 68.0 76.0T-ALL 3 66.67 100 66.67 0 0 0 66.67 100 0 100 100 66.67HAL 4 0 0 50 100 100 50 100 100 75 100 75 10023细胞遗传学检查对32例患者进行了染色体核型分析，其中正常核型23例（71.88%）伴染色体数目和（或）结构异常9例（28.12%），染色体异常患者中数目异常1例；染色体结构异常8例，包括易位和单染色体受损，以t (9；22)（q34；q11）(87.50%)频率最高。B-ALL25例中有4例（16.0%）染色体数目和（或）结构异常，见表2。表2 急性淋巴细胞白血病染色体核型特点染色体核型 例数 B -ALL T-ALL HAL正常核型 23 21 2 0t (9；22)（q34；q11） 7 3 0 4 dup(1)( q21；q32) 0 0 0 0t (9；22)（q34；q11）+der(22)t (9；22) 1 0 0 1-7 1 1 0 024 bcr/abl融合基因检测对32例患者进行了bcr/abl融合基因检测，有9例（28.13%）阳性，其中以ela2型为多见(55.56%)，其次为b2a2型（33.33%）和b3a2型（11.11%），急性杂合性白血病（HAL）bcr/abl融合基因阳性率100%，B-ALL bcr/abl融合基因25例中有5例阳性(20.0%)，T-ALL bcr/abl融合基因全阴性，见表3。表3急性淋巴细胞白血病bcr/abl融合基因表达bcr/abl融合基因 例数 B-ALL T-ALL HALbcr/abl（） 23 20 3 0ela2(+) 5 5 0 0b2a2(+) 3 0 0 3b3a2(+) 1 0 0 1 25 4种检测方法的关系32例ALL的细胞形态学分析与免疫表型相符合为31例，符合率为(96.88%)。有1例形态学检查原始淋巴细胞与幼稚淋巴细胞占42%，原始粒细胞占35.0%，诊断为淋粒混合型白血病，免疫分型结果CD19，CD22，CD13，CD34，CD38，HAL-DR阳性，免疫分型为B-ALL，因此形态学分析不能鉴别来源，鉴别混合型白血病会有所差异。HAL出现染色体异常比例最高，T-ALL染色体异常比 B-ALL高，但标本例数较少。细胞遗传学研究发现，t (9；22)（q34；q11）在B-ALL中有较高的阳性率，且伴有髓系抗原CD13表达，9例染色体异常中有均伴随着融合基因的改变。3 讨论急性淋巴细胞白血病（ALL）是常见的恶性肿瘤，目前国内对白血病的诊断仍主要依靠形态学，按FAB分型标准进行分型，但FAB分型不能区分B-ALL和T-ALL，加上白血病细胞的异质性和多态性，对白血病细胞类型的判断符合率低（64%-77%）1。免疫分型中CD19是确定B-ALL最有价值的单克隆抗体，其次CD34和CD22阳性率均为68.0%，CD22被认为是较晚分化阶段的ALL标志，可作为ALL免疫分型中阶段划分的参考。B-ALL髓系抗原表达中CD13（60%）表达最强，其次是CD33（28.0%）。bcr/abl融合基因阳性ALL同时表达髓系抗原者比较常见。本组9例bcr/abl融合基因阳性中有6例表达CD13（66.67%）。8例（88.89%）CD34抗原表达，说明细胞源于比较早期的造血干血细胞/祖细胞，这与abernero等2报道一致。刘世和等研究，急性淋巴细胞白血病髓系抗原的表达并不影响预后2。本次研究中对32例急性淋巴细胞白血病患者进行了染色体核型分析，染色体异常高达28.12%，以t (9；22)（q34；q11）(87.50%)频率最高。t (9；22)属4级（极高危组），预后极差，常规诱导治疗效果不好4。bcr/abl是t (9；22)（q34；q11）易位形成融合基因，bcr/abl融合蛋白是改变控制造血干细胞增殖、自我更新信号系统的主要蛋白激酶，它能激活酪氨酸激酶，与白血病发病相关。本次研究中对32例患者进行了bcr/abl融合基因检测， 有9例（28.13%）阳性，其中以ela2型为多见(55.56%)，Cimino等研究5认为 表达ela2融合基因有可能是影响长期生存和总体生存的独立良好预后因素。总之，本次研究资料表明，在形态学基础上基于免疫表型、细胞遗传学特征及融合基因表达可以对ALL进行准确的分型，对患者治疗方案选择及预后的判断均具有临床价值。参考文献1 许文荣，王建中.临床血液学与检验M.北京:人民卫生出版社,2007:239251.2 Tabernero MD,Bortoluci AM,Alaejos I,et al.Adult precursor BALL with BCR/ABL gene rearrangements displays a unique immunophenotype based on the pattern of CD10,CD34,CD13 and CD38 expression J.Leukemia,2001,15(3):406-414.3 刘世和，秘营昌，刘旭平，等.Ph染色体阳性成人急性淋巴细胞性白血病患者预后相关因素分析J，中华血液学杂志，2004，25（7）：417-420。4 刘蓓，李娟，陈轩，等。成人急性淋巴细胞白血病染色体核型与临床疗效及预后的关系J。临床内科杂志，2009，26（7）：465-4675 Cimino G,Pane F,Elia