DTG 03白血病.doc

南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）血液科诊疗常规文件文件编号DTG 06.3批准实施日期20061027修订者李峻，李璘文件分发部门审定者孙雪梅、季建敏血液科医生办公室，科技处，医务处版 本04版本日期20100418复 审本规程1年复审1次白血病诊疗常规白血病是血液系统的一种恶性疾病，是一种克隆性起源，多能干细胞或很早期的祖细胞（髓系或淋系）突变而引起的造血系统恶性肿瘤，俗称血癌。在骨髓和其他造血组织中任何一系列白细胞广泛的异常增生，并向全身各组织、脏器浸润、破坏。在周围血液中，白细胞有质与量的改变，白细胞数增多或减少，并伴有原始细胞与幼稚细胞增多。由于异常白血病细胞增生而影响造血组织的正常造血。临床常有贫血、发热、出血及肝、脾、淋巴结肿大等。急性白血病属于中医学“急劳”、“血证”、“癥积”、“痰核”、“温病”、“内伤发热”等病证范畴。本病发病急，热象偏盛，临床主要症状有发热，出血，脏腑气血亏虚，及皮下、胁下积块等。一、西医诊断（一）西医诊断：诊断：国内诊断标准根据张之南主编.血液病诊断及疗效标准.北京：科学出版社.2007年第三版。1）临床表现：a病史 急性白血病大多数患者起病急骤，病情进展快；慢性白血病起病相对较慢，由起病到就诊通常为数天或12个月。b症状 约50%以上的患者以发热为首发症状。齿龈出血、鼻出血、皮肤瘀点或瘀斑均为常见症状。贫血症状（如头昏、乏力、活动后心慌等）随病情发展而进行性加重。c. 体征 常见贫血貌及出血倾向。各组织器官浸润的表现可见淋巴结和肝脾肿大。慢性粒细胞白血病常见巨脾。胸骨中下端常有局部压痛点。偶尔骨膜上出现无痛性包块，多发生于眼眶周围，也可出现于颅骨、胸骨、肋骨或四肢骨，称为绿色瘤。中枢神经系统白血病（CNL）以脑膜浸润最多见。症状多出现在缓解期，也可发生于活动期。主要临床表现为头痛、恶心、呕吐、视力模糊、颈项强直。齿龈肿胀多见于急性单核细胞白血病；皮肤浸润表现为皮疹或皮下结节；睾丸浸润多见于急淋；心肺、消化道等处也可有相应浸润症状。d. 检验与检查（1）血象：贫血及血小板减少极常见。白细胞计数高低很不一致。白细胞增多性白血病患者血片中易找到原始和幼稚细胞，数量不等。（2）骨髓象：是确诊白血病的依据。骨髓有核细胞显著增生，原始及幼稚细胞增多，急性白血病原始细胞在20%以上。正常造血细胞严重受抑制，正常幼红细胞及巨核细胞减少。（3）细胞化学染色：各种细胞类型白血病的幼稚细胞，在形态学上有时易于混淆，细胞化学染色有助于白血病的分型鉴别。（二）西医分期分型1. 分型：(1) 按病程缓急和细胞分化程度分类：急性白血病（简称AL） 病程急，自然病程一般仅几个月。骨髓及周围血中以异常原始幼稚细胞为主。慢性白血病（简称CL） 病程较缓慢，自然病程一般为数年。骨髓及周围血中以异常的成熟细胞为主，伴有幼稚细胞。(2) 按白血病细胞的形态和生化特征分类：急性白血病 FAB（法、美、英）协作组将AL分成急性淋巴细胞白血病（简称急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋，ANLL）两类。ALL按原始淋巴细胞的形态学分成L1（第一型）、L2（第二型）和L3（第三型）三型。ANLL可分成7个亚型：M1（急性粒细胞白血病未分化型）、M2（急性粒细胞白血病部分分化型）、M3（急性早幼粒细胞白血病）、M4（急性粒-单细胞白血病）、M5（急性单核细胞白血病）、M6（急性红白血病）和M7（急性巨核细胞白血病）。慢性白血病 分为慢性淋巴细胞白血病（CLL）、慢性粒细胞白血病（CML）和慢性单核细胞白血病（CMML）。特殊类型 如嗜酸细胞白血病、嗜碱细胞白血病、浆细胞白血病、毛细胞白血病等。(3) 按周围血象白细胞总数和原幼细胞的多少分类：白细胞增多性 白细胞总数显著增高，伴有大量异常原幼细胞。白细胞不增多性 白细胞总数正常或降低，血片中较难找到原幼细胞。（4）成人ALL分型及危险分层 分型1B细胞ALLTdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10cym cyk/lslgH/L频率Precursor-B-cell ALL Pro-B ALL+-5-10cALL +-+-+-40-50Pre-B ALL +-+-+-10过渡类型Precursor- B-cell ALL +-+-+1Mature-B-cell ALL -+-+-+52T细胞ALLcyCD3CD7CD1aCD2CD5sCD3频率Pro-T ALL+-5Pre-T ALL+-+-Cortical-T ALL +-10-15Mature-T ALL +-+5-1015-50%伴髓系表达WHO分型（2008）B lymphoblastic leukaemia/lymphomaB lymphoblastic leukaemia/lymphoma, NOSB lymphoblastic leukaemia/lymphoma with recurrent genetic abnormalitiesB lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(v;11q23); MLL rearrangedB lymphoblastic leukaemia/lymphoma with 1(12;21 ) (p13 ;q22); TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B lymphoblastic leukaemiailymphoma with hyperdiploidyB lymphoblastic leukaemia/lymphoma with hypodiploidy (hypodiploid ALL)B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(5;14)(q31;q32); IL3-IGHB lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(1 ;19)(q23;pl 3.3); E2A-PBX1(TCF3-PBX1)T lymphoblastic leukaemia/lymphoma 分层（高危因素）w 年龄大于50岁w 发病时白细胞计数明显升高 30x109/L (B细胞系） 100x109/L(T细胞系）w 对治疗反应延迟：获得CR的时间大于4周；治疗第7天外周血中, 第14天骨髓中原始细胞持续存在者为高危w 特异的染色体异常：t(9;22), t(4;11)w 某些免疫表型：早期和成熟T细胞型，前前B型(裸型)w MRD细胞遗传学危险度分层危险度分层5年OS核型1级（标危组）50%high hyperdiploidy2级（中危组）40%50%正常核型，11q异常(非MLL)，del(6q)，del(17p)，del(9p)，del(12p)，-13/del(13q)，t(14q32)，t(10;14)，low hyperdiploidy，TCR易位，四倍体(80)或其他 3级（高危组）30%40%-7，del(7p)，+8，11q23/MLL易位，t(1;19)或t(17;19)，T细胞ALL中t(5;14)/TLX3或CALM-AF10 4级（极高危组）30%t(9;22)/BCR/ABL+，t(4;11)/ALL1/AF4+，t(8;14)/MYC/IGH+，复杂核型，low hypodiploidy/near triploid（5）急性髓性白血病（非APL）分型及危险性评估1各类细胞免疫学分型CD10CD11CD13CD14CD15CD20CD33DRCD41CD61血型糖蛋白原始细胞+原单核细胞+早幼粒细胞+单核细胞+原巨核细胞+有核红细胞+2预后不良因素1) 年龄大于60岁2) 细胞数大于30109/L3) 诱导化疗2疗程未缓解4) 由MDS转化来5) 细胞遗传学分组(A) 较好细胞遗传学改变：inv(16), t(8;21), t(16;16)（若合并c-KIT突变则为预后中等组）(B) 中等预后细胞遗传学改变：正常核型， 单纯+8，t(9;11)，其它不属于良好预后或较差预后的染色体核型（若正常核型合并NPM或单纯CEBPA突变则为预后良好组；合并FLT3-ITD且无NPM突变者为预后不良组）(C) 不良预后细胞遗传学改变：复合异常、 -7、-5、7q-、5q-、不伴t(9;11)的11q23异常、t(9;22)、inv(3)、t(3;3)、t(6;9)3分类根据法、美、英合作组的FAB分类，AML分成8种亚型，分别为：1.急性髓细胞白血病微分化型(M0)：骨髓原始细胞型+型在非红系细胞(NEC)中30%，原始细胞形态大多类似ALL-L2的原始淋巴细胞、AML-M1原始细胞或少部分似AML-M5原始单核细胞，无嗜天青颗粒及Auer小体，常规细胞化学染色阴性。免疫表型髓系分化抗原CD13、CD14、CD15、CD33或CD117等阳性，单抗检测细胞浆髓过氧化酶(cMPO)阳性，但无特异性高的淋系标志如cCD3、cCD79、cCD22。 2.急性粒细胞白血病未分化型(M1)：骨髓原始细胞型+型在NEC中90%，细胞过氧化物酶(POX)或苏丹黑B染色阳性3%。M1占AML的15%20%。3.急性粒细胞白血病部分分化型(M2)：骨髓原始细胞型+型在NEC中30%89%，单核细胞10%。M2占AML的30%。4.急性早幼粒细胞白血病(M3): 骨髓以颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在NEC中30%；以细颗粒为主、形态似单核细胞者为变异型M3(M3V)，细胞化学染色有鉴别意义，染色体或分子生物学检查可明确诊断。早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的Auer小体。M3占AML的5%10%。5.急性粒单核细胞白血病(M4)：骨髓原始细胞在NEC中30%，各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。急性粒单核细胞白血病伴异常嗜酸性粒细胞增多(M4Eo)：除骨髓象符合M4外，嗜酸性粒细胞增多，在NEC占5%30%，嗜酸性颗粒粗大而圆并有着色较深的嗜碱性颗粒。M4占AML的15%20%。6.急性单核细胞白血病(M5)：分两个亚型。其中M5a(未分化型)：骨髓中原始单核细胞在NEC中80%；M5b(部分分化型)：骨髓中原始和幼稚单核细胞在NEC中30%，但原始单核细胞30时，即进入白血病阶段，由MDS演化而来的白血病常为难治性白血病且预后不好。在RA中，有些红细胞明显增生伴形态异常，有些以后可发展成为红白血病(M6)、Di Guglielmos综合征(红血病一红白血病一白血病)，经过缓慢，需不断观察。若出现原幼粒细胞明显增多，非红计数后若30，可诊断为AL，有核红细胞巨幼变明显，PAS染色常显示强阳性、试用叶酸、维生素B12治疗后无变化。2类白血病反应 常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，白细胞超过正常数值，但很少50109/L，类白血病反应有各自的病因和临床表现，原发病控制后，类白血病反应亦随之消失，此外其周围血和骨髓中粒细胞较为成熟，胞浆中常有中毒性颗粒和空泡，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞不增多，NAP反应强阳性，血小板和血红蛋白量大多正常。3中性粒细胞缺乏症恢复期 此时骨髓象中原粒及早幼粒细胞增高，似红系及巨核细胞血小板等并无特殊改变，病前感染史及药物史有助于鉴别。4巨幼细胞贫血 巨幼细胞性贫血因叶酸或维生素B12缺乏常伴有外周血三系减少，骨髓象中红系增高伴巨幼样变。有时亦可波及粒系及巨核细胞系统。幼红细胞核浆发育不平衡，出现双核或多核红细胞，中性粒细胞分叶过多，巨血小板等。与M6的早期红血病阶段易混淆。巨幼细胞贫血者红系PAS染色常阴性，血清叶酸成维生素B12浓度明显低于正常，经维生素B12或维生素即合并叶酸治疗后24小时，骨髓中巨红或粒系的巨幼变情况可明显改观。此与AL可以区别。分列与本病有关主要疾病鉴别的相同点及不同点。慢粒要与以下疾病相鉴别：1其他原因引起的脾肿大 血吸虫病肝病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有原发病的临床特点，血象及骨髓象无慢粒的改变。Ph染色体阴性等。2类白血病反应 常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。白细胞数超过正常数值，但很少50109L。类白血病反应有各自的病因和临床表现。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。此外，脾大常不如慢粒显著。其周围血和骨髓小粒细胞较为成熟，脑浆中常有中毒性颗粒和空泡。嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞不增多，NAP反应强阳性。细胞中Ph染色体阴性。血小板和血红蛋出量大多正常。3.骨髓纤维化 本病脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞可与慢粒混淆。重要鉴别是骨髓活检病理切片中骨髓纤维化可见大量网状胶元纤维增多。另外，血片易见泪滴状红细胞。Ph染色体阴性，可有助于鉴别。（二）中医疾病的鉴别1.风疹：紫癜是隐没在皮肤内，抚之不碍手，压之亦不褪色；而风疹是突出于皮肤表面，抚之碍手，且压之褪色，两者可以区别。2.紫癜：发病前有发热、咽痛、乏力，但神志清楚，且有时有明显的诱因，如食物、药物等，发病不似温病发斑急骤，舌质无红绛。 3石瘕：下腹部的积聚，应注意和石瘕相鉴别，虽然两者都有腹部积块的共同表现，但石瘕则为妇科疾病，常伴有月经过多，经期紊乱，白带增多等妇科的表现。四、治疗（一）急救处理1. 西医措施（1）抗感染 原则上应选择广谱抗生素且相互间具有肯定的协同作用，并根据细菌培养的结果选择敏感抗生素。（2）止血 血小板低于20109L者，可输注血小板悬液，每次10U根据病情可重复使用。（3）纠正贫血 血红蛋白低于50g/L或贫血症状较重者，应给予输注红细胞悬液。（4）白细胞单采术。当白细胞大于100109L时可行白细胞单采。2. 中医措施（1）发热时可用羚羊粉0.3，每日两次。（2）鼻出血可用黄芩油膏外涂、或用云南白药、三七粉棉球堵塞。牙龈出血，可用白茅根30g、五倍子15g，浓煎漱口。若为消化道出血，可加用参三七粉、白芨粉、生大黄粉各3g口服，日二次。（二）一般治疗加强肠外营养。化疗患者因胃肠道反应而进食差，应给予静脉营养并补充适量电解质如钾，以防机体内环境紊乱。（三）中医治疗1. 基本原则中医治疗包括辨证论治和辨病治疗。辨证要点：（1）根据疾病的不同阶段辨明正邪的盛衰。 早期：患者一般情况尚好，肋下积块小而软，说明正气未伤； 中期：该时期除积块增大外，患者可有不同程度的疲乏无力，纳减消瘦，自汗盗汗等正气大伤的症候。（2）辨别标本所在，以便适宜论治。审其病机，无论是内伤或外感，正气不足为病之本，邪毒瘀结为病之标，在早、中期阶段，正气仍存，瘀毒尤甚之时，当祛其标实，因为邪毒入血伤髓，再与营血相搏结，可导致气血瘀滞更盛，因而在治疗上应先祛毒化瘀，以祛邪而扶正，让正气自复。晚期，尽管瘀毒强盛，但正气亦大伤，不宜强攻强泻，而宜攻补兼施。2. 辨证施治：（1）分期施治 邪毒内盛、兼以气阴两亏（化疗前期）治法：治拟清热解毒，化痰活血，凉血止血，益气养阴，祛邪为主，兼以扶正方药：黄连解毒汤、犀角地黄汤、清营汤、生脉饮加减。常用药味为水牛角15g（先煎）、生地15g、炒丹皮10g、黄连3g、炒黄柏10g、栀子10g、黄芩10g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、玄参15g、蛇莓10g、龙葵15g、青黛10g、太子参20g、生白芍15g、生白术10g等。胁下积块而无出血者：酌加三棱10g、莪术10g或消瘰汤、桃红四物汤等破血软坚之品；若热毒甚者酌加山豆根10g、藤梨根15g、冬凌草20g、河白草20g、蚤休15g、狗舌草20g等；气阴两伤甚者，酌用四君子汤、六味地黄丸、一贯煎等加减；若出血者参照ITP或再障出血相关部分加减。 气阴两虚，脾胃虚弱（化疗期）治法：益气养阴，健脾和胃，化湿助运方药：香砂六君子汤、温胆汤、左金丸加减，常加用少量清热解毒、化痰散结之品。常用药味为太子参20g、白术10g、白芍15g、茯苓15g、炙甘草5g、制半夏10g、炒枳壳10g、竹茹10g、陈皮5g、黄连3g、吴萸3g、白蔻仁10g、木香10g、砂仁5g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、浙贝母10g、小蓟草15g等。 邪衰正虚（化疗后期）治法：健脾益肾，益气养血，兼以清解邪毒，扶正为主，佐以祛邪。方药：六君子汤、六味地黄丸加减化裁，少佐解毒散结抗瘤之品。常用黄芪15g、女贞子15g、菟丝子15g、党参10g、白术10g、茯苓15g、制首乌10g、当归10g、龟板10g、熟地10g、山萸肉10g、山药15g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、浙贝母10g、小蓟草15g等。若阴虚甚者以左归丸加减；若阳虚甚者酌用仙灵脾10g、巴戟天10g、右归丸加减；其余毒散结抗瘤参照邪毒内盛型酌加12味。 (2)中成药 血复康丸: 用于慢性髓系白血病，功效：解毒活血。组成：青黛、山豆根、葛根、莪术等。用法：口服一次810g，一日三次； 青黄散胶囊（6：4，每片0.4克）：用于APL，口服，2次/日，每次1-2粒，饭后服。 复方黄黛片（每片25mg）：用于APL，功效：清热解毒，化瘀抗瘤。组成：青黛、太子参、丹参、雄黄等。用法：口服，3次/日，每次12片。 六神丸：每次20粒，每日3次，口服，适用于各型急性白血病病人。注意在使用本品时要预防其毒副反应，警惕砷中毒，可定期使用解毒药防止砷中毒。亚砷酸注射液：用于APL，每日5-10mg，静脉滴注，连续4-5周。三尖杉注射液：用于除APL外的急性非淋巴细胞白血病不能耐受化疗者，每日1-2mg，静脉滴注或皮下注射，连续2-4周。（四） 西医治疗1.处理原则：目前对急性白血病的治疗仍以化疗为主。对急性白血病患者初期的化疗称为诱导缓解阶段。待达到完全缓解后化疗，这个过程又可分为巩固治疗、早期强化治疗和维持治疗三个阶段。对白血病的治疗应采取尽早治疗、给予足量药物治疗、采用多种方法联合治疗的原则。并注意髓外白血病的发生（如中枢神经白血病、睾丸白血病等），同时注意患者对化疗药物的个体敏感性问题。造血干细胞移植是当前治愈白血病最有希望的措施。2.药物治疗（1）治疗急性白血病常用的化疗方案成人ALL治疗方案：1 诱导缓解治疗方案 总则1) VDLP/VIDLP 2) VDP CR 72-92%3) VP CR 40-65%4) T-ALL 加用Ara-C和CTX5) 成熟B-ALL分次应用CTX和大剂量MTX6) 大剂量Ara-C和米托蒽醌（MTN），但不包括长春新碱和类固醇激素7) 以VP为基础，加用大剂量阿霉素加Ara-C 或大剂量脂质体阿霉素。 8) G-CSF支持（CAG方案） 具体方案VDLP/VIDLP方案 长春新碱 2mg/d VD qw4次柔红霉素（或其他蒽环类药物） 40-60mg/d VD d1-3左旋门冬酰胺酶 10000U/d VD d17-28强的松（DXM替代作用更好） 60mg/d po d1-28COP方案 环磷酰胺 1.5-2.5g/d VD d1-2长春新碱 2mg/d VD d1 强的松 60mg/d 口服 d1-7(注:用CTX当天0，4，8，12小时应给予美司钠或美安预防出血性膀胱炎,按CTX用量的20%给予,同时水化,碱化尿液)MOP方案 甲氨喋呤 3.0g/d VD d1长春新碱 2mg/d VD d1强的松 60mg/d po d1-7(注:甲氨喋呤1/3量在1小时内滴入,余2/3量维持23小时,停用后12小时用甲酰四氢叶酸钙解救:首剂18mg肌注,以后12mgq6h,天，同时水化，碱化尿液。)-Ara-C+MTN 阿糖胞苷2.0g/m2/d VD d1-3米托蒽醌 10mg/d VD d1-3IOAP方案 去甲氧柔红霉素10mg/d VD d1-3长春新碱2mg/d VD d1阿糖胞苷200mg/d VD d1-7 强的松60mg/d pod1-7AAG方案阿克拉霉素58mg/m2 VD qd d1-8阿糖胞苷10mg/m2 H q12h14天G-CSF 300ug qd WBC20109/L时用FLAG方案氟达拉滨50mg/d VD d1-5阿糖胞苷 0.4-2.0g/d VD d1-5 G-CSF 300ug qd WBC10109/L时用2 巩固，强化治疗方案 总则1) 改良的诱导缓解治疗方案2) 循环的巩固治疗方案3) 造血干细胞移植 4) 化疗的患者序贯或交替6-8疗程，每2个疗程之间间隔2周左右，如仍持续缓解，则可给予维持治疗 除以上诱导缓解方案以外还有下列方案大剂量CVADCTX300mg/m2 q12h d1-3VCR2mg d4 , d11 DNR50mg/m2 d4DX40mg d1-4, d11-14 大剂量MTX和Ara-C:MTX 1g d1Ara-c 3g/ m2 q12h d2-3甲强龙 50mg BidVMA方案VM26 165mg/m2 d1、4、8、11阿糖胞苷 300mg/m2 d1、4、8、11 成熟B-ALL:HD-Ara-C，HD-MTX，VDP，CTX或IFO在4-6W分次应用 ALL-L3,Sig(+), t(8;14)及变异型BMT 移植时机：1）接受上述强烈化疗未能CR者 2）获CR者：DFS近50%，故不主张在CR1进行BMT3 维持治疗： 总则强化治疗间歇及巩固强化治疗后的患者可用以下3-4种药物联合或交替治疗，持续23年 具体方案 6-MP qd. MTX qw 长春新碱 qM强的松 qM4 中枢神经系统白血病的防治： 总则1) 低危组 4次鞘注治疗2) 高危组 8次鞘注治疗3) 成熟B细胞ALL或Burkitt淋巴瘤/白血病 16次鞘注4) 伴有颅神经根受累的病例颅底XRT治疗有效 方案甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4ml阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg+注射用水4ml同时脑脊液流式细胞仪残留病灶检查AML（非APL）治疗方案：(一)年龄60岁，无前驱血液病史1诱导治疗 (1)标准剂量诱导方案：Ara-C 100200 mg/m2/d7 d+蒽环类或蒽醌类3 d(7+3方案)，或+HHT 7(或3)d，可能需2个疗程。方案举例：DA方案柔红霉素40-60mgVDd1-3阿糖胞苷75-100mgVDd1-72/dHA方案三尖杉酯碱3-4mgVDd1-3阿糖胞苷75-100mgVDd1-72/dMA方案米托蒽醌10mgVDd1-3阿糖胞苷75-100mgVDd1-72/d(2)含中、大剂量Ara-C的诱导治疗方案：中剂量Ara-C 1-2gm2每12 h 1次6次，+蒽环和(或)蒽醌类或HHT。DNR4045 mg/m2/d3 d，阿克拉霉索20 mgd7 d，IDA 812 mg/m2/d3 d，HHT 2025 mg/m2/d7 d(或4 mg/m2/d3 d)，米托蒽醌610 mg/m2/d3 d。2诱导治疗过程中治疗方案的调整：诱导治疗过程中根据化疗后第7天(骨髓抑制期)和第2l天(血常规指标恢复期)骨髓象和血常规检查结果进行治疗方案的调整。(1)标准剂量Ara-c诱导治疗患者的诱导后治疗：化疗后第7天检查骨髓象，如果存在明显的残留白血病细胞(lO)，可考虑进行双诱导治疗：a标准剂量Ara-C+蒽环类等药物(可与第1个疗程不同，还可联合蒽醌类药物或吖啶类、HHT、鬼臼类等药物)；b中剂量Ara-C为基础的联合方案(如FLAG方案：氟达拉滨+Ara-C+ G-CSF)；c小剂量化疗(如CAG方案：G-CSF+Ara-C+阿克拉霉素)；d也可不予治疗，单纯观察(尤其是在患者骨髓增生低下的情况下)。 残留白血病细胞10但无增生低下时可选用标准剂量Ara-C+蒽环类等(可与第1个疗程不同)药物继续化疗；还可联合蒽醌类药物和(或)吖啶类、HHT、鬼臼类等(可与第1个疗程不同)药物，或等待恢复。 残留白血病细胞10且骨髓增生低下时可不再化疗，等待骨髓象和血常规的恢复，此时可给予G-CSF，建议用量为：5g/kg/d。(或300 gd)。骨髓恢复期治疗方案的选择：化疗后第2l天复查骨髓象和血常规，根据检杏结果选择治疗方案。a完全缓解，进入缓解后治疗；b幼稚细胞比例下降不足60的患者，按诱导失败对待；c未取得完全缓解，但幼稚细胞比例下降超过60的患者可重复原方案1个疗程；d增生低下。残留白血病细胞l0时等待骨髓象和血常规恢复；残留白血病细胞l0时可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗方案或按诱导治疗失败对待)。(2)含中、大剂量AraC方案诱导治疗患者的诱导后治疗：骨髓抑制期治疗方案的选择：化疗后第7天复查骨髓象和血常规，根据检查结果选择治疗方案：a存在明显的残留白血病细胞(10)时按诱导失败对待；b残留白血病细胞10，但无增生低下时可用小剂量阿糖胞苷预激治疗或等待恢复；c增生低下，残留自血病细胞10时，等待恢复。恢复期治疗方案的选择：化疗后第2l天复查骨髓象和血常规，根据复查结果选择治疗方案：a完全缓解，进入缓解后治疗；b骨髓象和血常规指标已恢复，但末达到部分缓解标准的，按诱导失败对待；c骨髓恢复，达部分缓解，可换用标准剂量化疗方案(也可重复原方案1个疗程)；d骨髓增生低下，残留自血病细胞l0时，等待恢复；残留自血病细胞lO时。可考虑下一步治疗(按治疗失败对待)。2AML完全缓解后治疗方案的选择(1) 细胞遗传学或分子遗传学预后良好组：多疗程的中、大剂量Ara-C单药治疗：a大剂量Ara-C单药治疗：Ara-C 3 gm2每12 h 1次68次，34个疗程，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗。b中剂量Ara-C治疗：Ara-C 1.02.0/m2，每12 h 1次68次，以此为基础与蒽环或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类等药物联合应用，23个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期6个疗程。l2个疗程含中、大剂量Ara-C方案巩固，继而行自体造血干细胞移植。标准剂量化疔：缓解后总化疗周期6个疗程。(2)细胞遗传学或分子遗传学异常预后中等组：l2个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(可与蒽环、蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类等药物联合)，也可采用标准剂量化疗方案巩同治疗。继而行配型相合供者异基因造血干细胞移植或自体造血干细胞移植。多疗程的中、大剂量Ara-C治疗：a大剂量Ara-C 34个疗程，单药应用，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疔。b中剂量Ara-C与蒽环或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类等药物联合应用，23个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期6个疗程。标准剂量化疗，缓解后总化疗周期6个疗程。(3)细胞遗传学、分子遗传学异常预后不良组：可行异基因造血干细胞移植。寻找供者期间可行至少1个疗程的中、大剂最Ara-C化疗或标准剂量化疗，可行新药试验。(4)没有条件进行染色体核型及分子遗传学检查、无法进行危险度分组者：采用多疗程的中、大剂量Ara-C治疗：a大剂量Ara-C 34个疗程，单药应用，其后可再予以适当的标准剂量巩固化疗；b中剂量Ara-C为基础的方案，可与蒽环或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类吖啶类等药物联合应用，23个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期6个疗程。配型相合同胞供体的异基因造血于细胞移植。标准剂量化疗，缓解后总化疗周期6个疗程。3诱导治疗失败患者治疗方案的选择（1）标准剂量Ara-C诱导治疗组：大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础联合化疗方案(如FLAG方案或联合葸环、蒽醌类等药物的方案)再诱导；二线药物再诱导治疗；新药试验；行配型相合的异基因造血干细胞移植(二线方案达完全缓解后再移植或直接移植)；无条件进行临床试验、等待供者的患者可行中、大剂量Ara-C治疗；支持治疗。（2)中、大剂量Ara-C诱导治疗组：二线药物再诱导治疗；新药试验；有配型相合供者的患者可行造血干细胞移植(二线方案达CR后再移植或直接移植)；支持治疗。（二）年龄2)：可采用小剂量化疗(如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案CAG、CHG、CMG等或5-氮杂胞苷/地西他滨或口服羟基脲控制白细胞数)，或支持治疗。G-CSF建议用量为5g/m2/d (或300gd)。2年龄75岁或有严重非血液学合并症患者的治疗（1）新药临床试验。（2）小剂量化疗，如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(CAG、CHG等)或口服羟基脲控制白细胞数。白细胞计数高者，小剂量化疗的同时不加G-CSF。（3）支持治疗。（四）标准剂量阿糖胞苷为基础的方案诱导治疗后骨髓情况监测(年龄60岁)及对策1骨髓抑制期(化疔后第7天复查骨髓)：（1）如仍存在明显的残留白血病细胞(lO)，按诱导失败对待。此时可采用：进入临床试验(包括减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植)；最好的支持治疗。（2）残留白血病细胞lO，但无增生低下时可采用：标准剂量Ara-C加蒽环类(IDA或DNR)、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类或吖啶类(AMSA) 等药物；减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植；等待恢复。（3）残留白血病细胞lO且增生低下时不予处理，等待骨髓恢复。2骨髓恢复期(化疗后第2l天复查骨髓象和血常规)：如果患者完全缓解则进入缓解后治疗。如患者幼稚细胞比例下降不足60，按诱导失败对待。患者未达完全缓解，但幼稚细胞比例下降超过60，可给予原方案治疗1个疗程。患者骨髓增生低下，残留白血病细胞lO时，等待恢复；患者骨髓细胞增生低下，残留白血病细胞lO时，可考虑下一步治疗：标准剂量Ara-C+蒽环类或蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类或吖啶类(AMSA)等药物(可与第一阶段治疗不同)；小剂量化疗(如CAG方案等)；观察，等待骨髓恢复。（五）完全缓解后(年龄60岁)患者的治疗选择1标准剂量Ara-C为基础的方案巩固强化：Ara-C 75100mg/m2/d57 d，可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或米托蒽醌等)、吖啶类、鬼臼类、高三尖杉酯碱等联合，周期性进行。缓解后总化疗周期24个疗程。2小剂量Ara-C方案化疗：一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70 mLmin)、染色体核犁正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C12g/m2/d46d，12个疗程。后改为标准剂量方案治疗，缓解后总化疗周期24个疗程。3新药临床试验。4减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。（六）诱导治疗失败患者(年龄60岁)的治疗对于诱导治疗失败的患者可进行新药的临床试验，减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植或支持治疗。（七）AML患者中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断、预防和治疗1初诊时有头痛、精神混乱、感觉改变的患者先行放射学检查，排除神经系统出血或感染。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞数量的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰椎穿刺。脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C和甲氨蝶呤。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查。2已达完全缓解的患者，尤其是治疗前WBC100109L或单核细胞白血病(AML-M4和M5)患者，建议行腰椎穿刺、鞘注化疗药物1次，以进行CNSL的筛查。