试论我国手术意外保险的完善.docx

解放军医院管理杂志 年 月 日 第 卷 第 期 ， 畅， 畅， ， 试论我国手术意外保险的完善倡袁江帆，陈 伟，陈秀丽，刘诗卉，张 鹏，刘红雷（ 北京积水潭医院医患关系协调办公室，北京 ） 摘 要 在医疗实践中，相当比例的医疗损害纠纷不是由于医疗机构存在医疗过错或者过失导致。 患者在遭受非医 疗过失导致的医疗损害后，如果医院方无过错，而要患者自行承担风险，为患者不能接受。 本研究从我国建立手术意外保险 制度的可能性进行分析，一方面，能达到一般保险制度对风险、事故所致损失进行补偿的目的；另一方面，通过推行手术意外 险，全方位提高全社会人员的医疗意外风险意识，从而从根本上极大程度的转移医疗风险和医疗执业风险。 关键词 医疗意外；手术意外险 中图分类号 文献标识码 文章编号 （） The Improvement of Medical Accident Insurance in China倡YUAN Jiang fan， CHEN Wei， CHEN Xiu li， LIU Shi hui， ZHANG Peng， LIU Hong lei（ Medical patient Relationship Office， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing ）Abstract ， - ， - ， ， 摧 Key words ； ， ，（）： 在医疗实践中，相当比例的医疗损害纠纷不是由 于医疗机构存在医疗过错或者过失导致。 患者在遭受 非医疗过失导致的医疗损害后，如果医院方无过错，而 要患者自行承担风险，为患者不能接受。 而目前我国 对无医疗过失导致医疗损害没有相应的救济途径。 患 方为了得到赔偿，就只能强调医院医疗行为存在过错， 纠缠于医院，恶化医患关系，激化医患矛盾。 强制推行 的医疗责任险是针对医疗机构在诊疗活动中存在过 失、过错或者医院发生医疗事故给予患者补偿或者赔 偿的一种医疗纠纷解决方式。 我国针对无过错所致的 医疗损害补偿机制还未建立和健全，构建契合我国实 际的、有效地、科学合理的无过错所致的医疗损害补偿 1 国外无过错行为损害补偿方式2 11 新西兰 年，新西兰颁布枟 意外事故补偿 法枠，在新西兰领域中的任何人，无论因医疗缺陷、产 品缺陷或者医疗意外受损，都可以从国家设立的意外 事故补偿委员会获得一笔补偿，遭受损失者无需向法 院起诉，也无需适用侵权责任法。 新西兰这项创举实 质上是损失社会化承担的一种形式，其意外损失由社 会人员分担，其经费来自于国库纳税人缴纳的税 款。 这种国家补偿机制，无疑有利于受害人及时获得 赔偿，减少诉讼情况下不得不付出的经济成本。12 瑞典 瑞典的患者赔偿保险制度建立于 机制，是一项非常重要和迫切的任务。 无过错医疗年。 在此之前，医疗纠纷的责任认定适用于瑞典的侵损害中约半数以上由手术风险引起，针对手术风险没 有成熟的分担机制。 从我国建立手术意外保险制度的 可能性进行分析，一方面，能达到一般保险制度对风 险、事故所致损失进行补偿的目的；另一方面，通过推 行手术意外险，全方位提高全社会人员的医疗意外风 险意识，从根本上极大程度转移医疗风险和医疗执业 风险。 作者简介 袁 江 帆， 女， 硕 士， 助 理 社 会 工 作 师 ； 电 话： 通讯作者 陈 伟，电话： 权责任法，患者必须证明医师存在过失，且过失与损害 之间存在因果关系才能获得理赔。 事实上，医疗过失 的存在对患者非常困难，造成患者权利救济的严重不 足。 为了对受到医疗损害的患者提供更为充分的救 济，瑞典政府于 年推行自愿性医疗伤害保险制度 “ 患者赔偿保险” （ ）， 由 坎纳斯人寿为核心的九家私人保险公司组成保险公司 协会担任保险人，所有在公立医院就医的患者为被保 险人，保险事故为医疗伤害；如果患者在公立医院就医 发生损害，不论医务人员或者医疗机构是否存在损失， 患者赔偿保险均会给予赔偿。解放军医院管理杂志 年 月 日 第 卷 第 期 ， 畅 ， 畅 ， ， 13 美国 世纪 年和 年代，美国先后发生过 两次医疗责任保险危机。 患者对医师提出的诉讼案件 大量增加，法院判决赔偿的金额也大幅度提高，这直接 导致医师责任保险费用上涨。 很多高风险执业的医师 难以负担巨额的保险费不得不放弃执业，一些保险公 司也声明退出医疗责任保险市场。 在此情况下，社会 各界逐渐认识到，以传统的侵权责任法和医疗责任保 险制度应对医疗伤害和医疗纠纷的局限性，并希望探 讨有效危机化解方法。 在此情况下，学者纷纷提出用 无过错责任替代传统的侵权责任法，解决医疗损害赔 偿的问题，即认定医疗责任不应以患者证明医务人员 的过失为要件，其只需证明存在受到医疗损害的事实、 受到医疗损害达到法定的程度，即应获得赔偿。14 法国 年 月 日法国出台枟患者权利和卫 生系统质量法枠，该法将医疗损害事件区分为不同的 救济方式。 对于医务人员或者医疗过错导致的医疗损 害事件，采取过错责任原则，患者只有在证明医方存在 过失的情况下才能追究责任，并主要借助医疗责任保 险进行赔偿，对于非因医疗机构或者医务人员的过失 导致，而是由于单纯的医疗风险的医疗事故如院内感 染、无过错输血、麻醉意外等，建立以国家赔偿为基础 的医疗事故损害赔偿基金，授权特定组织医疗事 故国家赔偿办公室在医疗民事责任不成立的基础，对 受害人单纯因医疗风险引起的损害进行赔偿。2 我国各类医疗意外险运行方式概述无过错的医疗行为所致患者医疗损害具有客观 性、普遍性、损害严重性、无可归责性等特点。 鉴于这 些特点，我国各地区政府无过错医疗损害救济上曾经 做出过初步试点。 最具特色的就是各地出台的医疗意 外险、手术 意 外险、 麻 醉 意外 险。 广西 壮族 自 治区 年曾经开展过医疗意外保险的试点，这是全国最早开展手术意外保险的地区，深圳市在 世纪 年 代初在部分医院实行过手术平安保险、住院安心保险、 母婴平安保险等单项保险。 年 月平安保险公司在南京、上海等全国 个城市正式推出“ 个人住院 安心保险”，保险内容包括了一般住院意外保险、器官 移植保险、手术意外保险等。 由于政府推动力度不够， 再加上条款不适合医患双方、索赔无力等情况，许多地 方的试点往往无疾而终，即使保留，也是惨淡经营。 再 加上鉴于部分医疗机构的医务人员利用工作便利，帮 助保险公司宣传、推销和代售麻醉意外险，并从中获 利，损害了医疗机构的形象， 年 月 日卫生部 下发枟关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外 险等保险产品的通知枠，严禁在医疗机构内推销保险， 医疗机构及医务人员不得通过医疗服务宣传、推销和 代售保险产品，这使得医疗意外险、麻醉意外险、手术意外险在我国的推行和推广工作更显得举步维艰。3 手术意外险的特点分析31 无需经过责任认定无需鉴定 只要出现医疗意 外患者就可获补偿 与医疗责任保险由医院和医师投 保不同，手术意外险同时向医院、手术医师和患者三方 承保，保险责任则包含所有因手术意外造成的死亡、残 疾和手术并发症。 作为医责险的补充，手术意外险在 补偿程序上绕过“医疗责任” 的认定，即一旦手术出现 意外并造成患者出现死亡、残疾或并发症，患者不认为 是医师或医院的责任，即持公安局出具的死亡鉴定或 伤残鉴定，或医师开具的手术并发症证明，投保的患者 或家属均可以直接申请从保险公司得到补偿 。32 并发症、手术意外等高风险不良后果被纳入补偿 内容 平安财险“ 手术意外保险” 的保险项目按手术 科室和项目设置，共分颅脑外科、眼科、耳鼻喉科、心胸 外科、妇产科等 个科，选择各科常见的、风险较大的 手术项目为主，分为 多个保险项目。 目前，手术意 外险共 多保险项目。 项目费率的设置则根据手术 的风险高低细分为 级，各保险项目按不同的手术风 险情况归应到不同的费率级别。 例如风险性较高的胰 头癌切除手术定为 级，费率也较高。 风险性较低的 扁桃体切除手术定为 级，费率相应低很多。 在手术 意外险中，患者因手术意外而发生的并发症也被明确 列入保险责任并纳入补偿内容。 临床统计显示，手术 患者并发症的发生率常常是死亡发生率几倍甚至是十 几倍。 手术意外险规定，死亡赔付按保额全额给付，伤 残及并发症按相应等级比例赔付。 出于实际考虑，手 术意外险特别提出，对四肢瘫痪但意识清楚的患者将 给予高额（ 倍）赔付。4 现阶段我国推广手术意外险具有重要意义41 增强了全社会医疗风险意识 全社会应该树立 医疗有风险的意识，据调查统计，医疗意外的发生率并 不比发生交通意外率低。 我国多数旅客在乘坐飞机、轮船等交通工具时都会主动购买交通意外保险 ，这说明对于乘坐交通工具有风险这一理念已经深入人 心，但是全社会对疾病的风险和医疗的风险认识还不 够，所以最终导致医患之间磨擦不断。 保险的推广能 对患者进行医疗风险提示，在社会上逐渐树立起对医 学的正确认识，长期来说对化解医患纠纷有积极作用。 42 加大对患者的保障力度 分担医院处理医疗纠 纷的压力 根据保险精算显示，在北京一家三甲医院 能收到的年平均保费规模大约在 万 万元， 按照 的赔付率计，患者可得到的赔款规模达到 万 万元。 有了医疗意外险作为医疗责任险 的补充，其将使医患双方在面对医疗风险时，患者在一解放军医院管理杂志 年 月 日 第 卷 第 期 ， 畅， 畅， ， 定程度上得到补偿，这样一方面加大了对患者的保障 力 度，同时缓冲了患者对医院的责任追究，更能分担医 院处理医疗纠纷的压力 。43 为医务人员减压 医院通过有效推广手术意外 险，能够充分起到为医务人员减压的作用，使医务人员 能将有限的精力投入到高、精、尖技术的钻研中去，不 断提高诊疗水平和诊疗手段，为更多的患者谋取利益。 44 分担风险 医患磨擦会使双方都受到伤害，医患 双方的正当权益都应受到保护才能有利于维护社会的 正义、医学的进步和发展。 对于医疗事故和差错，可以 通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转 移；纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方 式转移，这种机制是符合中国国情的。 这也被认为是 推进我国医疗卫生体制改革的一种迂回手段。5 现阶段我国推广手术意外险面临的难题我国医疗纠纷日益增多，医患间信任缺失，医患矛 盾日益激化，虽然手术意外保险是一种很好的医疗风 险分散方式；但是，从目前情况看，手术意外保险运行 情况不佳，患者投保积极性不高，保险公司承保的积极 性也不高，这样一个保险产品几近成为“ 鸡肋”。51 手术意外险的付费方 患方还是医方 手术意 外险的付费方式主要有两种，医方付费或者患方付费。 多数学者认为医方购买医疗责任险，患方自行购买医 疗意外险；如果全由医方购买医疗责任险和医疗意外 险不符合现阶段我国国情。 首先，根据我国目前情况， 将所有医疗风险都放在医方身上，会加大医方的经济 负担，从长远说不利于医疗行业的健康发展。 其次，手 术意外险完全由医方购买不能提高患者的医疗风险意 识，不能完全起到医疗意外险的作用。 综前所述，普及 和推广手术意外险的一个重要目的就是要提高医、患 双方的医疗风险意识，特别是患方的医疗风险意识，若 手术意外险也由医方购买，可能就减少了手术风险教 育普及环节，无法减轻医疗机构进行医疗活动的压力， 从根本上不利于医疗纠纷的解决，医疗风险的转移。 再次，手术意外险完全由医方购买违背了保险的利益 原则。 保险利益是保险法的一项重要原则。 保险利益原则作为枟保险法枠的一项基本原则，可以减少道德风 险的发生。 保险利益原则要求投保人或被保险人对保 险标的具有保险利益，保险人的赔付以被保险人遭受 损失为前提，这就可以防止投保人或被保险人放任或 促使其不具有保险利益的保险标的发生保险事故，以 谋取保险赔偿。52 目前的手术意外保险产品设计不能完全符合市 场需求 不能完全顺应医疗行业风险特点 我国手术 意外险还处于发展初期，缺乏风险控制信息的数据积 累，因而无法为保险公司保险费的准确厘定提供有效 的数据和经验。 我国手术意外险普遍存在保险费确定 单一、计算方式不合理、保障额度不足、保障额度不足、 无法实现风险分担等问题。 第一，保险公司认为现行 收取的保费有限，赔付率已在保险业业务经营盈亏临 界值，难以增加赔偿费用比例；第二，由于多数意外险 规定，只有死亡或者重度残疾的医疗后果才能获得赔 偿，所以购买保险的患者认为赔偿低，不能达到分散风 险的目的。 第三，虽然手术