论严重创伤急救中的多学科团队模式.docx

专家论坛论严重创伤急救中的 多学科团队模式张连阳严重创伤是威胁人类健康的元凶之一，“911 定地点的临床讨论会，提出个体化的临床诊治方案。 恐怖袭击”、“512汶川地震”等更加凸显了这一严 这种在肿瘤、代谢病或老年疾病等“非急诊”状态下 峻挑战。如同灾害医学救援，严重创伤急救最主要 的以会议讨论会诊模式为主的机制并不适合于创伤 的不是发展新的技术，而是形成高效的组织模式。 急救。每一例严重创伤都是高能量)中击超过人体系 在2l世纪，临床学科呈现高度分化，气道控制、输 统承受能力的结果，都是潜在的多发伤伤员，急救成 血、液体复苏、外科手术、影像诊断和重症监护等技 功的关键是将“现场抢救、院前转运、急诊复苏和紧 术高度发达，构建效率与精准兼顾、救命与保肢(或 急手术”等众多环节控制在“黄金时间”内悼J，故创 脏器保存)并重的急救模式，已经成为我国临床医 伤急救的MDT具有两个特点：(1)多个年龄段的医 学“十二五”规划或时期的优先发展主题。由于临 师，创伤急救除需要丰富的临床经验，更因为经常面 床医学发展的主流是专科化、专病化，“一专多能”、 临紧急、长时间和通宵达旦的手术，需要强健的身体 “大外科”等模式多年来未受到应有的重视。但近 素质，区别于其他MDT主要由经验丰富的专家组成，年来在肿瘤学等领域多学科团队(multidisciplinary 创伤急救MDT应包括中青年技术骨干。(2)24 h在team，MDT)日益彰显其价值 ，使MDT再度成为 位的值班状态，急救的基本特征就是随时准备着，不 临床医学的热点。笔者阐述严重创伤急救中MDT 能采用每周定时的讨论形式，而是24 h的待命形式， 的特点、组成、运行机制和应用情况。可能还要面临院外急救任务和灾害医学救援任务。1创伤急救中MDT的特点2创伤急救中MDT组成与启动 科学经历了综合、分化、再综合的过程，医学科创伤救治中两个阶段特别需要MDT，一是紧急学具有多层次、多因素、多学科交叉的内在规律，其 救治阶段，需要多学科协同的伤情评估、紧急处理和手术挽救生命；二是重症监护阶段，需要多学科协同发展同样也遵循这一规律。分化是主流，但综合、整的再次伤情评估、复苏和脏器支持、计划或非计划性合也是常用手段。临床上，并存多种疾病、某一疾病分期确定性手术。可以看出除外科手术团队外，还累及多个系统等都需要多学科介入的工作形式，包需要影像科、输血科、麻醉科、重症医学科医师参与。括会诊制度、MDT、新型学科(如涵盖高血压内分泌应强调的是各学科的主动、全程参与严重创伤急救，的代谢病科，针对常并存多个脏器疾病的老年病科如严重创伤后失血性休克救治患者中，确定性手术等)，以及按疾病种类、解剖部位或系统整合的学科控制出血前麻醉科的损害控制性复苏、控制出血后或专科医院(如肿瘤中心、心血管病医院、消化病医的重症医学科的积极充分复苏(包括输血科提供足院等)，都是“以患者为中心”的具体表现，其核心均够的血液制品纠正凝血紊乱等)。而不能出现麻醉是MDT。医师仅关注术中血压平稳、能将患者送出手术室；或MDT通常指针对某种疾病由两个以上相关学输血科医师仅提供RBC，不能满足血浆或冷沉淀的科组成固定的工作组，基本工怍模式是固定时间、固需求等情况。根据2006年世界卫生组织(WHO)一个创伤数DO|：103760cmajissn1001805020110500l基金项目：全军医学卫生科研基金专项课题资助项目(082024)据库的资料|3l，多发伤占同期创伤患者的163 作者单位：400042重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科(26 514例162 662例)，各部位损伤发生率从高到 研究所伞军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(张连低依次为四肢和骨盆(49 200例单部位伤，18 904 阳，电话：02368757991，Emait：hpzhangly163corn)例多发伤)、头部(25 776例单部位伤，12 340例多万方数据主堡剑笾苤查!生i旦筮!鲞笠!翅h也!型翌!：丛型!：y!：!：!发伤)、胸部(11 730例单部位伤，13 625例多发 科、骨科、神经外科、胸外科和重症医学科等。MDT 伤)、腹部(2 625例单部位伤，4 249例多发伤)。可运行机制除其组织结构和启动机制外，还包括工作 以看出，有近15的损伤为多发伤，其中创伤急救面流程、效率和评价，以确保MDT持续发展并胜任常 临的最主要伤类为四肢和骨盆损伤、头颅损伤，故骨见创伤急救。创伤急救中的MDT有实体性和虚拟 科和神经外科是创伤急救中MDT的重要组成部分。 性两种运行机制，实体性在一定程度上与我国现行 该数据库的资料进一步显示，与同期单发伤比较，合 医院学科建设体系冲突，虚实结合的新型矩阵组织 并多发伤的骨关节损伤、颅脑损伤、胸部损伤和腹部 结构是值得推荐的方式H J。如第三军医大学附属 损伤伤员的死亡率分别为159、324、296 大坪医院创伤专科医院创伤外科在管理、建设上有 和363，说明多发伤、头胸腹等体腔损伤可显著 实体组织的特点，创伤外科两个病区设4个多发伤 升高死亡率，腹部损伤虽然相对少见，但死亡率最 组(收治头胸腹损伤和以其为主的多发伤)和6个 高，与其伤情危险、隐匿、伤情评估困难和救治难度 骨伤组(收治四肢、骨盆和脊柱损伤及以其为主的 大有关。故创伤急救中MDT的外科团队应包括骨 多发伤)，每天各设1个多发伤组和骨伤组值班，能 科、神经外科、胸外科和普通外科医师，其中骨科医 满足日常创伤急救需要；交班均采用高效的多媒体 师应占1223(由于骨伤可以远程转运，越高级形式，护理交班以反映全科患者情况为主，之后是多 别的医院骨科医师所占比例应越高)，普通外科医 发伤患者交班，然后是两个专业组分别的手术和救 师由于熟悉休克、感染等创伤基础问题和腹部外科治质量评估，兼顾了学科融合与效率。而创伤专科 等，通常在创伤急救的MDT中起领导作用。 医院其他单元在人事制度、知识共享与交流等具有 实际上不是每例创伤患者急救均需MDT参与，虚拟组织的特点，如严重创伤院内紧急救治绿色通 如未导致全身反应的远端肢体损伤、单纯肝挫伤等。道、定期集中的业务学习和病例讨论、工作会议制度MDT的作用是确保黄金时间内行确定性手术，避免 等。 漏诊，避免救治过程中的医源性损害(即损害控创伤急救实体化的MDT关键是队伍和技能的 制)。启动MDT的过程类似院内检伤分类，通常确维护和发展。创伤急救争分夺秒，技术上难以精雕 定或怀疑多发伤、严重部位伤伴失血性休克或远隔细琢，另外创伤“从头到脚”，要求广阔的知识面和 脏器损害(如挤压伤导致的急性肾损害)等需要启诊疗技术，决定了创伤急救人才培养的周期长、难度 动MDT，具体诊断标准包括：(1)生命体征：脉搏100次min；呼吸 的核心是有足够大的患者收治量，这恰恰与创伤急29次min；收缩压90 mm Hg(1 mm Hg=救“就近就急”矛盾，头胸腹损伤不可能集中在某个0133 kPa)；GCS14；修正创伤指数(RTS)20 min；20 m以上的坠落地区组建创伤救治中心，相对集中资源，促进创伤急 伤；交通伤中的从机动车中弹出，同车乘客中有死亡救MDT发展。 者，翻滚事故，高速撞击，机动车撞击行人5 mh，发达国家的研究表明，创伤死亡曲线已从20年 摩托车撞击20 mh或从自行车上摔下等。(4)伤前的三峰模式转变为近年来的单峰模式1，除院前 前状态：年龄55岁；心脏或呼吸系统疾救治技术和体系建设外M J，提高严重创伤急救效果 病；糖尿病(特别是使用胰岛素者)；肝硬化或肝病； 的重要因素包括：(1)将重伤员集中收治1；(2)由 肥胖；出血病史等。(5)其他因素：包括因长时间掩 多学科医师组成的团队全程负责其急诊复苏、紧急 埋、封闭、饥饿等导致患者状态衰弱，再次受伤和环 手术、重症监护治疗、稳定后的确定性手术的院内整 境威胁等。体化救治【8 J，已经成为严重创伤急救新的标准模式，尤其是伴随致命性三联征的严重创伤患者一J。3创伤急救中MDT的运行机制为应对大型灾害医学救援和为国民经济发展保驾护 组建创伤急救中MDT的基本做法是由创伤救航，我国应在创伤急救中普遍采用MDT模式，加快 治涉及的学科中抽调专家和技术骨干，包括普通外创伤外科建设，使严重创伤院内急救水平快速提高。万方数据生：坐剑笾苤查!Q!生!旦筮丝鲞筮!翅堕也坠型些坐：丛型垫!：!堂：!：i387参考文献dal distribution of trauma deaths in n Level I trauma centre in the1Sharma A，Sharp DM，Walker IX；，et a1Coloreetal MDTs：theNetherlands wi血a population of mainly blunt traumaInjmy，teams pempectiveColorectal Dis，2008，10(1)：63-682008，39(9)：99310002 张连阳努力提高多发伤救治速度中华创伤杂志，2007，23 7Hihberg A，Holeomb JB。Mattox KLHospital trauma care in(4)：241243multiplecasualty incidents：a critical viewAnn Emerg Med，3Pape HC，Peitzman AB，Schwab CW，et a1Damage control man2001，37(6)：647652agement in tIle polytrauma patientNew York：Springer Science8Civil IDImproved outcomes after polytrauma：do we know the rea_Business Media2010：1323sons?Injury，2007，38(9)：9919924 水超，孙智信跨学科研究组织管理与运行机制的探析科 9Jaunoo SS。Hadi DPDamage contml surgeryInt J Surg，2009，技管理研究，2010，30(9)：22247(2)：1101135Demetriades D，Kimbrell B，SMim A，et a1Trauma deaths in amature urban trauma system：is“trimodaldistribution a valid(收稿R期：201103一01)concept?J Am Coil surg，2005，201(3)：343348(本文编辑：刘国栋、王苏星)6de Knegt C，Meylaerts SA，Leenen LPApplicability of the trimo一中华创伤杂志)2011年第6期重点内容预告颈椎前路手术中相关神经损伤并发症的常见原因及预防、治疗卢旭华袁文陈德玉等脊髓型颈椎病前路术后脊髓损伤的原因及防治对策鲁凯伍陈建庭江建明等I期后路全脊椎切除治疗重度胸腰椎畸形的神经系统并发症吕国华王孝宾王冰等 脊髓型颈椎病前、后路手术中经颅电刺激运动诱发电位与皮层体感诱发电位联合监护作用探讨陈裕光彭新生郑召民等术中唤醒试验在严重脊柱后纵韧带骨化症手术中的应用王程王文军彭庆明等锁定钢板治疗创伤性耻骨联合分离17例李连欣王晓梅周东生等撬拨复位结合Ilizarov技术治疗跟骨关节内骨折曾宪铁舒衡生王宏川等 应用弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折16例刘昕池雷霆邓志强 后路椎弓根螺钉固定、360。椎管减压并重建治疗严重胸腰椎爆裂性骨折 曾忠友张建乔金才益等 经后路椎间盘椎弓根间截骨矫正胸腰段脊柱后凸畸形初同伟刘玉刚钱奕铭等胸腰椎骨折手术入路选择及疗效分析胡建华张晓星苟景跃定位引导下空心螺钉内固定治疗齿状