白三烯受体拮抗剂在哮喘中的重要性之小气道精品医学PPT课件.ppt

小气道在哮喘治疗中的重要性 全球范围内 哮喘控制现状仍不容乐观 50 47 4 0 20 40 60 80 100 控制或ACT25分 未控制或ACT 19分 患者比例 西欧 AIRE 亚太 AIRAP2 部分控制或ACT20 24分 1 9 50 7 40 10 PresentedfromERS07 ATS07 ATS08 一项全球范围的调查研究显示 GoalStudy显示 即使在严格的试验条件下 ICS组只有28 的患者达到完全控制联合制剂组只有41 的患者达到完全控制 现行治疗下仍有许多病人症状未达到完全控制 1 BatemanED etal Canguideline definedasthmacontrolbeachieved TheGainingOptimalAsthmaControLstudy AmJRespirCritCareMed 2004Oct15 170 8 836 44 Ref1 P836 Par1 L13 14 20 40 60 80 100 0 41 28 沙美特罗 氟替卡松 氟替卡松 Goal研究显示 哮喘完全控制患者比例 一项在44个国家326个医学中心3421例轻中度哮喘患者中进行的为期1年的多中心 随机 双盲 分层 平行组对照研究 研究分为3层 2个阶段 I阶段评估并比较沙美特罗 氟替卡松组和氟替卡松组达到哮喘良好控制所需的时间 II阶段评估达到完全控制的患者累计比例 吸入皮质激素的剂量和首次达到良好控制所需的时间 达到完全控制患者比例和用药剂量等 P 0 01vs 氟替卡松 Goal研究 沙美特罗 氟替卡松治疗1年后患者哮喘完全控制的比例 现行治疗下仍有许多病人症状未达到完全控制可能的原因 哮喘患者合并过敏性鼻炎 AR导致哮喘控制不佳ICS LABA治疗不能使所有的哮喘患者达到完全控制 ICS不能达到所有气道 如上气道和小气道 有些患者对糖皮质激素治疗反应不敏感 加大ICS剂量或口服激素都不能抑制白三烯的生成因此 仅用现行治疗方案不能达到哮喘的充分控制 关注小气道对哮喘治疗的影响 哮喘时近端和远端气道的炎症与重塑是否不同 哮喘时的小气道病变究竟如何 哮喘时的小气道改变对治疗的影响如何 正常 哮喘 致命的哮喘 哮喘的气道阻塞 CourtesyofBruceRubin M D 哮喘小气道壁增厚 慢性重症哮喘急性致命正常 支气管哮喘患者经支气管肺活检 a 和外科手术活检组织 b 均显示小气道细胞数量明显高于大中气道和肺泡组织 EurRespirJ2002 20 254 259 气道炎性反应 哮喘患者小气道的炎性细胞包括淋巴细胞和嗜酸细胞浸润要比大气道重 CorrenJ Smallairwaysdiseaseinasthma CurrAllergyAsthmaRep 2008Nov 8 6 533 9 小结 支气管哮喘时小气道炎性细胞浸润较重 并且炎性表现与大气道存在差异 支气管哮喘时外周气道的阻力明显增加 问题 我们目前的治疗是否到达小气道 重症哮喘也存在小气道炎症 运动诱发哮喘 夜间哮喘哮喘急性发作都与小气道炎症相关 这些临床特征对白三烯受体拮抗剂治疗有效 控制小气道炎症是哮喘治疗的重要组成部分 白三烯受体分布在大小气道 中央气道 外周气道 AdaptedfromEvansJ FigueroaDJClinExpAllergyRev2001 白三烯调节剂的基础及临床研究 对肺功能的改善对气道重塑的作用对吸烟哮喘患者的疗效 白三烯调节剂孟鲁司特 白三烯受体拮抗剂 已不是新产品 但是有新的数据显示其作用能达到远端气道孟鲁司特在轻度哮喘可以减少气道陷闭和改善哮喘症状 口服孟鲁司特治疗后与哮喘症状相关的远端气道肺功能的改善 双盲 安慰剂对照 交叉试验19例18 60岁轻度哮喘患者孟鲁司特治疗剂量为10mg每阶段为4周治疗期 2周洗脱期评价指标 比气道传导率 sGaw 残气容积 RV 及1秒用力呼气容积 FEV1 Kraftetal Chest2006 130 1726 32 口服孟鲁司特治疗后与哮喘症状相关的肺功能的改善 Kraftetal Chest2006 130 1726 32 p 0 008 孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160ml FEV1自基线改变 L 0 1 0 05 0 0 05 0 1 0 15 0 2 安慰剂 孟鲁司特 白三烯调节剂可以改善气体陷闭并与哮喘症状的改善有关 Kraftetal Chest2006 130 1726 32 p 0 006 p 0 0075 sGaw L s cmH2O L RV L RV的改善 与哮喘患者的早晨气短 喘息和胸闷的改善密切相关 r 0 51 0 64 p 0 008 0 06 0 16 0 13 0 1 0 07 0 04 0 01 0 02 0 05 安慰剂 孟鲁司特 孟鲁司特改善气道陷闭从而改善哮喘症状 肺残气容积改善大约200ml P 0 043 FEV1改善大约160ml p 0 008 RV改善 与哮喘患者的早晨气短 喘息和胸闷的改善密切相关 r 0 51 0 64 p 0 008 0 06 Kraftetal Chest2006 130 1726 32 白三烯调节剂对小气道开放性的改善作用 研究方法 研究对象 20例18 65岁轻 中度哮喘患者 研究前2个月未使用过ICS FEV1 预计值60 的哮喘患者参与了研究 患者PC20FEV1 4mg mL 研究设计 为期10周的随机双盲安慰剂交叉对照研究主要终点 乙酰甲胆碱激发前后 在残气量时高分辨率CT HRCT 测量的局部气体陷闭情况 次要终点 闭合容量的改变 肺活量指标 生活质量等 EurRespirJ2006 27 307 315 白三烯调节剂对小气道开放性的改善作用 结论 本研究证实孟鲁司特治疗可通过增加小气道的开放性 减少局部气体陷闭 EurRespirJ2006 27 307 315 LungattenuationHU 1000 200 400 600 800 白三烯调节剂对气道重塑的影响 RespiratoryResearch2006 7 63 研究对象 29例4 15岁 需进行支气管镜检查的持续性哮喘患儿患儿平均症状持续时间为10年 平均FEV1为预计值的80 其中21例在活检前使用过全身激素 14例使用过孟鲁司特 研究设计 横断面观察性研究 患儿进行肺活量检查 采集EBC以检测cysLTs水平 EIA 并在24小时内进行支气管镜检查和支气管粘膜活检 白三烯调节剂对气道重塑的影响 孟鲁司特治疗可显著降低哮喘患者EBC中cysLTs水平 在未接受孟鲁司特治疗的患者中 EBC中cysLTs水平与网状基底膜增厚明显相关 结果 结论 在未使用孟鲁司特治疗的哮喘患者中 EBC中cysLTs水平与网状基底膜增厚相关 RespiratoryResearch2006 7 63 吸烟患者n 39 非吸烟患者n 44 治疗1 治疗2 洗脱期6w 评估 治疗1 吸入倍氯米松160ugbid 孟鲁司特安慰剂 治疗2 口服孟鲁斯特10mgqd 倍氯米松安慰剂 LazarusSCetal AmJRespirCritCareMed 2007 175 783 90 白三烯调节剂对吸烟哮喘患者的影响 SMOG研究 治疗1 治疗2 8w 8w p 0 26 p 0 0003 p 0 09 0 200 150 100 050 倍氯米松 非吸烟者吸烟者 FEV1变化 L ICS对吸烟的哮喘患者作用有限SMOG研究 LazarusSCetal AmJRespirCritCareMed 2007 175 783 90 孟鲁司特对吸烟的哮喘患者的疗效SMOG研究 p 0 0019 p 0 19 p 0 02 151050 孟鲁司特 非吸烟者吸烟者 清晨PE