皮肤恶性黑色素瘤治疗进展PPT课件.ppt

皮肤恶性黑色素瘤治疗进展malignantmelanoma 非诚勿扰 与恶性黑色素瘤 CompanyLogo 一 概述 定义 起源于黑色素细胞 melanocytes 的恶性肿瘤 其发病占皮肤恶性肿瘤的第三位 易患部位 可发生于皮肤 口腔 消化道 生殖系统的粘膜 眼球的睫状体 虹膜 脉络膜以及脑膜的脉络膜等 CompanyLogo CompanyLogo 白种人比肤色较深的人种发病率高5 10倍 日光中的紫外线 UA 灼伤皮肤诱导DNA突变 CompanyLogo 分型 皮肤恶性黑色素瘤的不同分型 蔓延型 结节型 特殊型 CompanyLogo 恶性程度高 转移发生早 复发率高 死亡率高 预后差 因此早期诊断 早期治疗很重要 CompanyLogo 二 诊断 诊断要点 A asymmetry 不对称性B border 边缘参差不齐C color 颜色在棕色 黑色的基础上参杂各种颜色D diameter 直径常常超过5mm 还伴有粗糙不平 渗液 渗血 脱屑 感觉异常等 CompanyLogo CompanyLogo 确断须有明确的病理行手术活检 将病灶连同周围0 5 1cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查 切忌在肿瘤上只钳夹取活检 除非表面己破溃 CompanyLogo 切除活检对预后有无不良影响 WHO的MM的诊疗评价协助组认为 切除活检对预后无不良影响 反为临床医生了解病灶浸润深度和范围 制订更合理的手术方案提供了思路 CompanyLogo Clark分级 级 瘤细胞限于表皮内 原位性MM 级 侵入真皮乳头 级 充满真皮乳头 级 侵入真皮网状层 级 侵入皮下脂肪层 CompanyLogo Breslow测定法 是用目镜测微器测量肿瘤厚度 度 厚度 0 75mm 度 0 76 1 50mm 度 1 51 4 00mm 度 4 00mm CompanyLogo 一 TNM分期 AJCC 2008 T 原发肿瘤pTX原发灶无法评价pT0无肿瘤证据pTis原位癌pT1厚度 1 0mm伴或不伴溃疡pT2厚度1 01 2 0mm伴或不伴溃疡pT3厚度2 01 4 0mm伴或不伴溃疡pT4厚度 4 0mm伴或不伴溃疡 CompanyLogo N 区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评价N0无淋巴结转移N11个淋巴结转移N22 3个淋巴结转移或淋巴引流区内转移 移行转移 但无淋巴结转移N3 4个区域淋巴结转移 或区域淋巴结簇样转移 或移行转移合并区域淋巴结转移 或卫星灶合并区域淋巴结转移 CompanyLogo M 远处转移Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1远处转移M1a皮肤 皮下组织 或远处淋巴结转移M1b肺转移M1c其它内脏转移或任何伴LDH升高的远处转移 CompanyLogo 转移途径淋巴道转移 恶性黑色素瘤最主要转移途径血行播散 可转移至肺 肝 脑 骨等部位直接扩散 直接侵犯周围和深层组织 CompanyLogo 三 治疗 早期恶性黑色素瘤的治疗主要是手术切除 根据病情结合区域淋巴结清扫 发生转移应配合化疗 免疫治疗 放疗等 手术刀 CompanyLogo 原发肿瘤切除术切缘问题 淋巴结清扫问题 CompanyLogo 切缘问题WHO根据循证医学证据公布15年随诊结果显示 厚度 1 0mm 切缘范围为1cm厚度1 0 4 0mm切缘应当大于2cm厚度 4 0mm 切缘3 5mm争议位于肢端的恶性黑色素瘤 常需行截指 趾 术 CompanyLogo 不管手术切除范围大小 均要求切缘通过病理检查为阴性 对黑色素细胞不典型增生建议同样手术扩大切除AngelaJack christopherBoyes NebilAydin etal Thetreatmentofmelanomawithanemphasisonimmunotherapeuticstrategies SurgicalOncology 2006 15 13 24 CompanyLogo 是否行预防性淋巴结清扫目前的观点 1 对病变4mm的MM LN切除对远期生存率不会提高 CompanyLogo 前哨淋巴结 是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流 最早发生淋巴结转移的淋巴结 CompanyLogo 前哨淋巴结Cabnas等1977阴茎癌前哨淋巴结Morton等1992四肢黑色素瘤Krag1993乳腺癌前哨淋巴结 CompanyLogo Keijzer等欧洲癌症组织 EORTC 研究结果显示 哨兵淋巴结阳性 阴性患者预后差异有统计学意义 并建议将哨兵淋巴结活检技术纳入黑色素瘤患者治疗规范KeijzerR BrilH vanderLooEM eta1Importantprognosticsignificanceofasentinel nodebiopsyinpatientswithmalignantmelanoma J NedTijdschrGeneeskd 2004 148 18 884 888 MortonDL ThompsonJF CochranAJ eta1 Sentinel nodebiopsyornodalobservationinmelanoma J NewEng J Med 2006 355 13 1307 1317 CompanyLogo MSLT10试验历时10年在欧美和澳大利亚等多个中心共入组1347例患者 原发灶厚度均在1 2 3 5mm之间 切除后分成两组 一组行SLNB 如果活检阳性行区域淋巴结清扫 一组观察 结果显示SLNB安全 并未增加相关死亡率 5年DFS 78 vs73 P 0 009 但5年OS无差别 SLNB阳性组的死亡率明显高于阴性组 26 2 vs9 7 P 0 001 SLNB阳性立即行淋巴结清扫的5年生存率明显高于延时清扫者 72 vs52 P 0 001 CompanyLogo 逐渐将前哨淋巴结活检术作为是否进行淋巴结清扫的依据 前哨淋巴结阳性 则需行区域淋巴结清扫 CompanyLogo 区域淋巴结清扫 腹股沟淋巴结清扫数应该不少于10个 腋窝淋巴结清扫数不少于15个 颈部淋巴结清扫数不少于15个 腹股沟区转移性淋巴结 3个 应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫 CompanyLogo 晚期黑色素瘤预后差 由于化疗药物相对不敏感和对放疗抵抗性 生物化疗指化疗联合IL 2和 或IFN 文献报道有效率20 40 高于常规化疗 但是并未获得生存优势 CompanyLogo 据统计M1a患者中位生存为15个月 M1b为8个月 肝 脑转移为4个月 骨转移为6个月 总体中位生存为7 5月 2年生存率15 5年生存率约5 CompanyLogo CompanyLogo 圣路易斯 MDConsult 2011年8月17日 美国食品药品管理局 FDA 和基因泰克宣布 Zelboraf vemurafenib 已被批准用于治疗50 BRAFV600E突变阳性 不能手术或转移性黑色素瘤 CompanyLogo 展望结合各项治疗方法的优点 进行个体化治疗 最终为延长患者生存时间和提高生活质量提供了新的途径 CompanyLogo CompanyLogo 谢谢 CompanyLogo Com