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高血压治疗新挑战 收缩压治疗与达标 山东大学齐鲁医院张运院士 2020 2 4 Slide1 不同年代JNC指南对收缩压逐渐重视 提出SBP较DBP重要 SBP和DBP同样重要 不再强调DBP为主要依据 但DBP依然较SBP重要 以DBP为主要诊断依据 以DBP为主要诊断依据 高血压 140 90 单纯收缩期高血压SBP 160DBP 90 单纯收缩期高血压SBP 160DBP 90 高血压 140 90 高血压 140 90 临界单纯收缩期高血压SBP140 159DBP 90 DBP 90 高血压前期SBP120 139DBP80 89 其它同JNCV 正常高限130 139 85 89 正常高限DBP85 89 150 95 年龄 35 正常血压 120 80 理想血压 120 80 正常血压 130 85 同JNCIII 正常血压 140 85 160 95 160 95 JNCVII 2003 JNCVI 1997 JNCV 1993 JNCIV 1988 JNCIII 1984 JNCII 1980 JNCI 1976 2020 2 4 Slide2 JNC1以舒张压为主要诊断依据 JNC3舒张压依然比收缩压重要 JNC5收缩压与舒张压同样重要 JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素 1977年 1984年 1993年 2003年 JNC指南的衍变看收缩压的重要性 2020 2 4 Slide3 JNC 7对收缩压的描述 65岁以上人群收缩压控制率低 收缩压降压达标更有难度 但更应努力达标50岁以上的人群 治疗重点应放在收缩压达标上 2020 2 4 Slide4 ESH ESC欧洲高血压指南2003 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 最佳血压 120 80正常血压120 12980 84正常高值血压130 13985 89I级高血压 轻度 140 15990 99II级高血压 中度 160 179100 109III级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 2020 2 4 Slide5 欧洲指南对收缩压的描述 强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素收缩压 脉压 与心 脑血管危险呈明显正相关 是重要的危险因子收缩压与卒中 左室肥厚 心衰危险的相关性尤其明显 比舒张压的作用更强 2020 2 4 Slide6 不同年代中国高血压指南对收缩期血压逐渐重视 1959年1979年1999年 SBP 170 2次 正常 140 90理想血压 120 80DBP 90 2次 100 1次 临界 140 159 90 94正常血压 130 85高血压 160 95正常高限 130 139 85 89高血压 140 90单纯收缩期高血压 SBP 140 DBP 90 2020 2 4 Slide7 国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩期血压的重视 为什么 2020 2 4 Slide8 收缩压 而不是舒张压 随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长 收缩压持续升高 而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高 经过平台期 在70岁左右缓慢下降 AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 血压 mmHg 1601401201008060 15 2425 3435 4445 5455 6465 7475 8485 99 年龄组 岁 收缩压 舒张压 2020 2 4 Slide9 随着收缩压的升高 冠心病死亡率增加 AdaptedfromNeatonJDetal ArchInternMed 1992 152 56 64 年龄校正后的每10 000病人年冠心病死亡率 9080706050403020100 90110130150170190210 收缩压 mmHg MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10 000病人年冠心病死亡率 2020 2 4 Slide10 AdaptedfromNeatonJDetal ArchInternMed 1992 152 56 64 单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg CHD死亡率 每10 000病人年 100 90 99 80 89 75 79 70 74 70 120 120 139 140 159 160 48 3 20 6 10 3 11 8 8 8 8 5 9 2 23 8 16 9 13 9 12 8 12 6 11 8 31 0 25 5 24 6 25 3 25 2 24 9 37 4 34 7 43 8 38 1 80 6 MRFIT研究 2020 2 4 Slide11 单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高 男性 女性 NT 正常血压IDH 单纯舒张期高血压SDH 舒张压收缩压均增高ISH 单纯收缩期高血压 AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy AmJHypertens1997 10 634 相对风险 2020 2 4 Slide12 美国Framingham研究 单纯收缩性高血压者SBP 160mmHg时 可使动脉硬化性脑梗塞的发病率显著增加 对 65岁的男性单纯收缩期高血压者 比血压正常者脑梗塞的发病率约高2倍 2020 2 4 Slide13 收缩压 mmHg 5年危险 0 5 10 15 0 100 200 300 卒中 心梗 Brown M J Lancet2000 355 653 4 收缩压增高增加心肌梗死 卒中的风险 2020 2 4 Slide14 收缩期高血压 更明确的危险性预测指标 1 SBP 脉压 与心 脑血管危险呈明显正相关 是重要的危险因子 2 与卒中 左室肥厚 心衰危险的相关性尤其明显 比DBP的作用更强 3 比DBP 更有害 是更明确的危险性预测指标 2020 2 4 Slide15 收缩期高血压及脉压增大的危害 1 增加了左室后负荷 导致左室肥厚 增加了心肌的氧耗量 2 改变冠状动脉的灌注及血流分布 3 降低了应激状态冠状动脉灌注储备 收缩压及脉压增大 加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害 易造成脑中风的发生 2020 2 4 Slide16 收缩压增高及脉压增大的主要原因是什么 2020 2 4 Slide17 DBP mmHg SBP mmHg 美国高血压的流行特点 收缩期血压增高为主 LapuertaP L ItalienG AmJHypertens 1999 12 92A 2020 2 4 Slide18 年龄65 89岁 JAMA260 345 1988 老年人动脉弹性异常 表现为收缩压增高 单纯SBP 140单纯DBP 90男性57 4 12 4 女性65 1 7 1 2020 2 4 Slide19 50 100 150 200 mmHg 200 100 300 容量 年轻人要大容量才能使主动脉的压力达到200mmHg而老年人相当小的心搏量就可使压力达到200mmHg老年人动脉硬化 主动脉弹性降低 20 24 71 78 2020 2 4 Slide20 降低收缩压对预防心血管疾病的重要性 SHEP 老年收缩期高血压项目 Syst Eur 欧洲收缩期高血压 Syst China 中国收缩期高血压 2020 2 4 Slide21 SHEP TheSystolicHypertensionintheElderlyProgram 多中心随机双盲安慰剂对照4736名 平均年龄72岁SP 160mmHg DP 90mmHg氯噻酮12 5mg 日 25mg 日 必要时Atenolol平均治疗4 5年 SHEPResearchGroup JAMA 1991 265 3255 3264 Copyright 1991 AmericanMedicalAssociation 2020 2 4 Slide22 血压降低 mmHg 年 安慰剂 n 2 371 活性药物 n 2 365 年 收缩压 舒张压 安慰剂 n 2 371 活性药物 n 2 365 SHEP研究中的血压降低 2020 2 4 Slide23 血压 mmHg 0 12 36 60 SHEP研究随访5年血压情况 24 48 0 月 2020 2 4 Slide24 累积卒中发生率 每100人 0 12 36 60 月 SHEP研究累积卒中发生率 24 48 72 P 0 0003 安慰剂 n 2 371 活性治疗 n 2 365 治疗组5 2 安慰剂组8 2 下降36 P 0 0003 每1000人中减少30次卒中事件 2020 2 4 Slide25 相对危险 95 CI 卒中 冠心病 活性治疗组对安慰剂组 心衰 死亡 0 63 0 46 0 68 0 87 心血管事件 0 75 SHEP研究心血管疾病终点 主要心血管事件下降32 冠心病事件下降25 每1000人中降低事件55次 2020 2 4 Slide26 SHEP 结果 与安慰寄剂相比 P 0 0003 危险性降低 危险性降低 0 10 20 30 40 50 36 总死亡率 13 脑卒中 2020 2 4 Slide27 SHEP研究意义第一个有关药物对ISH预后影响的大规模临床研究所得到的结果比其它非ISH中的研究更显著证明了老年人ISH积极药物治疗安全 必要 可行 2020 2 4 Slide28 Syst EurSystolicHypertensioninEurope 6403名 随机 双盲 安慰剂对照 22个欧洲国家入选 SP 160mmHg DP 95mmHg尼群地平 10 40mg day 必要时依那普利 克尿噻 平均治疗4年 TheLancet 1997 Vol 350 No 9080 p 757 764 2020 2 4 Slide29 收缩期血压 mmHg Syst Eur平均坐位收缩期血压 0 安慰剂 n 2 297 活性药治疗 n 2 398 1 2 3 4 年 P 0 001 2020 2 4 Slide30 每100名患者事件数 Syst Eur初级终点 致死和非致死卒中 安慰剂 n 2 297 活性药治疗 n 2 398 P 0 003 年 总的脑卒中发生下降42 P 0 003 非致死性卒中下降44 P 0 007 2020 2 4 Slide32 相对危险降低百分率 95 CI 卒中 心梗 活性治疗组对安慰剂组 慢性心衰 总死亡 42 P 0 003 29 31 P 0 001 14 所有心血管事件 30 Syst Eur研究心血管疾病终点 2020 2 4 Slide33 Syst ChinaSystolicHypertensioninChina 2394名 1988 1992入选标准 SBP 160mmHg DBP 95mmHg尼群地平 10 40mg day 必要时卡托普利 克尿噻 平均治疗4 5年 JHypertens1998Dec 16 12Pt1 1823 9 2020 2 4 Slide34 Syst China 结果 P 01 P 003 P 03 P 02 P 004 危险性降低 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 38 心血管病死亡 脑卒中 所有原因引起的死亡 所有致死 非致死心脏终点 致死性脑卒中 39 39 58 37 危险性降低 2020 2 4 Slide35 收缩期高血压的治疗可以降低各种死亡事件 StaessenJA GasowskiJ WangJG etal Lancet 2000 355 865 872 危险性降低 总死亡率 13 P 0 02 心血管疾病死亡 18 P 0 01 心血管事件 26 P 0 0001 致死 非致死脑卒中 30 P 0 0001 致死 非致死冠脉事件 23 P 0 001 SHEP Syst EUR Syst China三个临床试验的Meta分析 N 15693 2020 2 4 Slide36 SHEPSYST EURSYST CHINAALL 治疗更好 治疗更差 0 51 01 5 SHEPSYST EURSYST CHINAALL 所有心血管临床终点199 289137 18674 94410 569 32 SD52P 0 001 致死和非致死卒中103 15944 7745 59195 295 37 SD62P 0 001 25 SD82P 0 004 SHEPSYST EURSYST CHINAALL 致死和非致死性心梗 包括猝死 90 11259 7733 44182 233 EurHeartJ1999 1 suppl p3 2020 2 4 Slide37 收缩压的治疗与达标 2020 2 4 Slide38 从降压临床试试验中的启示 收缩压达标治疗的注意点 1 降压要达标2 钙拮抗剂是降低收缩压最有效的一类药物3 合理的联合用药十分重要 2020 2 4 Slide39 ESH ESC指南 不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂CHF 老年 ISH 黑人袢利尿剂肾功能不全 CHF醛固酮拮抗剂CHF 心梗 阻滞剂心绞痛 心梗 CHF 妊娠 快速心律失常CCB DHP 老年 ISH PVD 心绞痛 颈动脉粥样硬化 妊娠CCB 非DHP 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速ACEICHF LV功能不全 心梗 非DN 1型DN 蛋白尿ARB2型DN 糖尿病微蛋白尿 蛋白尿 LVH ACEI所致干咳 阻滞剂BPH 高脂血症 2020 2 4 Slide40 老年 收缩期高血压治疗的一线用药 钙拮抗剂 二氢吡啶类 长效 利尿剂 噻嗪类 2020 2 4 Slide41 CCB降低收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 2020 2 4 Slide42 正常及高血压组不同药物对小动脉的扩张作用 SchiffrinEandDengL JHypertens1996 0 25 50 75 100 小动脉扩张 Atenolol 高血压 正常血压 拜新同 p 0 05vs正常血压组 p 0 01vs正常血压组or拜新同组 2020 2 4 Slide43 拜新同改善前臂血流优于利尿剂 MuiesanMetal Hypertension1999 p 0 001vsbaseline 0 5 10 Nifedipine Hydrochlorothiazide 前臂血流 直径改变 Baseline 2Months Baseline 2Months 2020 2 4 Slide44 拜新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂 INSIGHT大型临床试验证实 173mmHg 138mmHg 200 190 180 170 160 150 140 130 mmHg 用药前 用药后 PROGRESS CAPPP INSIGHT NORDIL HOT STONE STOP 2 ALLHAT LIFE 2020 2 4 Slide45 拜新同是最有效降低老年收缩期高血压 MATH大型临床试验证实 MATHStudyGroup Antihypertensiveeffectivenessofnifedipinegastrointestinaltherapeuticsystemintheolderly AmericanJournalofHypertension 1990 3 326S 332S 2020 2 4 Slide46 老年人降压治疗目标 140 90mmHg老年人降压要求 降压过程平稳更高的安全性和耐受性 2020 2 4 Slide47 拜新同 拥有最高的T P比率 降压最平稳 1 ZanchettiA JHypertens1994 12 suppl8 S972 BainbridgeAD etal EurJClinPharmacol1993 45 425 100 舒张压 氨氯地平 拜新同 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 非洛地平缓释片 T P比率 75 50 25 0 FDA对长效降压药T P比率的最低要求 101 8 88 2 63 0 67 0 29 0 25 0 收缩压 2020 2 4 Slide48 拜新同 24小时平稳控制血压 2020 2 4 Slide49 拜新同 对代谢的影响优于利尿剂 INSIGHT研究证明 患者百分数 0 1 2 3 4 5 6 7 高血糖 高血脂 高尿酸 低血钾 低血钠 8 9 10 5 9 7 6 6 4 1 3 6 2 1 9 1 9 p 0 001 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 7 7 5 6 2020 2 4 Slide50 100 心率 80 60 40 20 4 Year1 周 2 0 0 2 4 8 12 18 36 70 87 Year2 Year4 121 138 173 190 225 242 End Year3 拜新同 无反射性儿茶酚胺刺激作用 INSIGHT研究证明 拜新同 利尿剂联合治疗 2020 2 4 Slide51 拜新同减少交感神经活性的刺激作用 优于非洛地平 0 100 50 300 350 周 6 血浆NA浓度pg ml 拜新同 18 30 LeenenFH MyersMG JoynerCD ToalCB CanJCardiol2002Dec 18