高血压病的优化治疗PPT课件.ppt

高血压病的优化治疗 陕西省人民医院心内科王军奎 中国心血管病报告2006 高血压患者众多 2006年中国患病人数2亿 每年新增1000万 高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素 在任一TC水平 仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险 已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险 中国成人血脂异常防治指南 2007 达标血压 糖尿病或肾病患者血压 130 80mmHg 其他患者 140 90mmHg 单因素Logistic回归分析结果 P 0 05与1级高血压患者相比 我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为31 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 总达标率 1级高血压 2级高血压 3级高血压 达标血压 糖尿病或肾病患者血压 130 80mmHg 其他患者 140 90mmHg 存在伴发疾病的患者血压达标率低 多元Logistic回归分析结果 P 0 05与单纯高血压患者相比 0 10 20 30 40 50 总达标率 单纯高血压 伴冠心病 伴糖尿病 伴肾脏疾病 Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge andinfactforaughtweknow thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith evenwereitcertainthatwecouldcontrolit 高血压可能是一种重要的代偿机制 我们不应该干预它 PaulDudleyWhite 1937年 时光回到1937年高血压 从无需治疗时代穿越 罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康1945年总统的医生宣称 罗斯福总统健康状况很好 1945年4月12日 罗斯福总统死於脑溢血 FranklinD Roosevelt shealthwasexcellent 1944年 诺曼底登陆 再次连任 雅尔塔会议 Messerli F H NEnglJMed1995 抗高血压治疗的发展历程 1940 s195019571960 s1970 s1980 s1990 s2006 疗效 耐受性 高血压病治疗的思路 09ESH米兰 血压目标 降压的速度 首选的治疗药物 合理的联合治疗方案其他危险因素的防控合并的临床或者亚临床状态 高血压的优化治疗 血压目标 25 25 50 75 50 75 血压控制达标的随访比率 25 25 50 75 50 75 25 25 50 75 50 75 25 25 50 75 50 75 一级终点 心血管病发病率 死亡率 心梗 致死性 非致死性 脑卒中 致死性 非致死性 血压控制率的提高带来更好临床预后VALUE 血压控制率越高 临床预后越好 ESH2009Congress 心血管事件 0 10 20 30 40 50 60 110 110 120 120 130 130 140 140 150 150 160 INVEST 冠心病患者 心脏事件 治疗SBP mmHg 0 10 20 30 120 120 130 130 140 140 150 150 160 170 180 180 VALUE 高危患者 治疗SBP mmHg 160 ONTAGET 0 10 20 30 112 121 126 130 133 149 160 高危患者主要伴冠心病 3 2 1 心血管事件 调整后HR 136 140 144 0 10 20 30 心血管事件 35 治疗DBP mmHg TNT 61 70 71 80 91 100 100 冠心病患者 3 2 1 调整后HR 81 90 4 5 60 治疗SBP mmHg 0 J形曲线现象 血压目标低限 高心血管危险因素患者中 当治疗收缩压低于120mmHg 和舒张压70mmHg 时可能会对预后产生不利影响血压低限因人而异 事件发生率增高的临界血压低值因人而异 与年龄 临床状况 血流自动调节能力等因素有关平稳和缓降压 推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓 J形曲线现象 ESC ESH2009修改要点 启动降压治疗的血压水平和血压控制目标一般人群 140 90 140 90高危以上人群 130 85 130 80推荐降压治疗的血压控制不低于120 70 ESH2009Congress 高血压患者的心血管风险分层 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 Journalofhypertension2007 25 1103 1187EurHeartJ2007 28 1462 1536 起始治疗药物的选择 选择一线抗高血压药物需考虑的问题 不同药物作为1 2 3线药物推荐 都是来自特定的临床研究结果 这些研究的设计是针对不同的临床患者最重要的是明确针对什么样的患者 在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案 降压治疗应考虑那些因素 血压 靶器官损害和相应的生物指标物 LVH LVD 微量白蛋白尿 IMT 超敏C反应蛋白 代谢效应 糖尿病 卒中 心肌梗塞 肾功能衰竭 充血性心衰 耐受性 AdaptedfromVolpeMetalJHypertens 2007 降压治疗 首选药物 亚临床器官损害LVHACEI ARB CA无症状动脉粥样硬化CA ACEI微量白蛋白尿ACEI ARB肾功能不全ACEI ARB临床情况ISH 老年人 利尿剂 CA代谢综合征ACEI ARB CA糖尿病ACEI ARB妊娠CA 甲基多巴 BB黑人利尿剂 CA青光眼BBACEI诱发的咳嗽ARB 临床事件卒中病史任何一种降压药物心梗病史BB ACEI ARB心绞痛BB CA心衰利尿剂 BB ACEI ARB醛固酮拮抗剂房颤复发 预防ARB ACEI永久性BB 非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常BBESRD 蛋白尿ACEI ARB 袢利尿剂外周动脉疾病CA 降压治疗 首选药物 ESC ESH2009修改要点 淡化一线降压药物概念 强调首选联合治疗重视ACEI ARB和CCB的治疗地位 ESH2009Congress CCB 中国人群使用最多的降压药 imschpa2007q2mat 香港 大陆 台湾 拉西地平第三代脂溶性长效钙离子拮抗剂 脂溶性拉西地平贮存于细胞膜内的脂质双层缓慢释放与钙通道受体作用 细胞外 拉西地平Ca2 细胞内 解离速度慢 在脂质双层中蓄积 作用持续时间长 缓释剂 控释剂易受胃肠环境影响年龄pH值胃肠动力学食物影响吸收 血药浓度 理想药物 缓 控释剂型 拉西地平 24小时平稳有效降压 SBP mmHg DBP mmHg 时间 安慰剂 拉西地平 Zitoetal 1991 达标 平稳 药代学特点 24小时保持稳定有效的血液浓度口服吸收完全 服药后3 5小时达峰值浓度血浆蛋白结合率接近99 平均消除半衰期大于12小时甚至达15小时以上大部分在肝脏代谢 对肾脏无影响药代特点不受食物影响 司乐平有效降低收缩压和舒张压 血压降低的绝对值 mmHg n 1163 司乐平治疗达标率高 血压达标患者的百分率 依那普利 司乐平 2007ESH ESC降压药物的禁忌证 高血压的联合治疗 40 30 降压药联合治疗对控制血压达标的意义 15 单药69 二联28 三联以上3 中国高血压患者联合治疗比例 2008 峰效应时间 不同机制 副作用 靶器官保护 联合治疗 为什么需要联合治疗 试验 收缩压控制值 UKPDS 144mmHg ABCD 127mmHg MDRD 132mmHg HOT 138mmHg AASK 127mmHg UKPDS UKProspectiveDiabetesStudy ABCD AppropriateBloodPressureControlInDiabetes MDRD ModificationofDietaryProteinInRenalDisease HOT HypertensionOptimalTreatment AASK AfricanAmericanStudyofKidneyDiseaseandHypertension AbbottKetal JClinPharmacology2004 44 431 438 1 5 2 2 5 3 3 5 4 多项大型研究实现血压控制需联用2种或2种以上降压药 药物数量 2008 ACEI CCB 致死性或非致死性心梗 非致死性心梗及致死性冠心病 13 P 0 0458 22 P 0 04 Dahl fBetal Lancet2005 366 895 906 KennethJamerson etal NEnglJMed2008 359 2417 28 高血压的优化联合治疗防案 ACEI 阻滞剂 利尿剂 CCB 阻滞剂 ARB CCB 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB 2007指南 2009指南 ARB ACEI ONTARGET 双重RAS阻断没有带来更多心血管获益反而副反应增加 TheONTARGETInvestigators NEnglJMed2008 358 1547 59 三组研究中首要终点的Kaplan Meter曲线 首要复合终点包括 心血管原因导致的死亡 心梗 卒中 因心衰住院 ACEI ARB联合治疗从原来的不推荐使用改为不宜使用CCB与ACEI ARB进行联合治疗是最为合理且获益证据最多的联合治疗方案 其次是利尿剂和ACEI ARB的联合在高龄老年人的HYVET研究中有更多的脑卒中获益 起始联合成为高血压治疗的新趋势 JournalofHypertension2009 27 2121 2158 2009ESH ESC 41 JNC7 当收缩压高于目标血压20mmHg或舒张压高于目标血压10mmHg时 应考虑联用两种药物作为起始治疗 其中可以是两种单独处方的联合也可以是固定剂量的复方制剂 采用一种以上的药物作为初始治疗可以更及时地达到目标血压 JNC7 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 ManciaG etal EurHeartJ 2007 28 1462 1536 ChobanianAV etal TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure NIHPublicationNo 04 5230 August2004 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 27 21 17 固定复方制剂2片药物同时服用 固定复方制剂依从性更高 SturkenboomM etal 15thESHmeeting Milan Italy June17 21 2005 自治疗开始的时间 月 患者比率 10 15 27 24 27 21 3 6 9 12 18 特殊人群高血压的处理 老年人高血压 定义 欧美国家以65岁为界限 中华医学会老年医学学会提出的老年界限为 60岁老年患者常需联合用药 且收缩压降至140mmHg以下较困难 而舒张压降至70mmHg以下可能不利 因此建议老年人的收缩压目标为 150mmHg老年单纯收缩期高血压首先考虑钙拮抗剂 利尿剂合并前列腺肥大者可优先使用 阻滞剂 顽固性老年收缩性高血压 辅以长效硝酸酯类降压有效 难以控制的老年收缩期高血压其动脉血压波形有突出的反折波 在肌性动脉僵硬和内皮功能异常 硝酸酯能产生内皮非依赖性血管舒张作用 减少收缩压和脉压差这种硝酸酯类药物的作用甚至不因为硝酸酯的耐药而减弱 超高龄的老年人 大于80岁 是否需要降压 HYVET实验 HYVET试验 治疗后血压水平与终点事件的关系 160治疗9个月时的收缩压水平 总死亡率 心血管死亡 每1000病人年的发生率 0 10 20 30 40 50 60 70 ESH2009Congress 妊娠高血压 诊断及治疗原则 血压 140 90mmHg 或血压较孕前或孕早期升高 25 15mmHg 至少二次 间隔6小时 妊娠20周后 治疗目的是减少母亲的危险 但必须兼顾胎儿安全当血压升高 170 110mmHg时 积极降压 以防中风及子痫发生 究竟血压降至多低合适 目前尚无一致的意见 常用于妊娠高血压的药物 甲基多巴 0 25 0 5g 3次 日 是国外在妊娠期间使用最广泛的第一线降压药物 硝苯地平 拉西地平等钙拮抗剂 注意不能与硫酸镁合用 潜在的协同作用可导致低血压 受体阻断剂 如阿替洛尔 25 50mg 2 3次 日 长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能拉贝洛尔 Labetolol 25 50mg 2次 日 妊娠高血压紧急降压的药物 拉贝洛尔 25 50mg加入5 葡萄糖20 24ml 静脉推注 15分钟后可重复 肼苯达嗪 5mg加5 葡萄糖20ml静脉缓慢推注 每5分钟测血压一次 20分钟后 若血压仍 160 110mmHg 可重复给药5 10mg 若舒张压达90mmHg或以下则停药 孕期不宜使用的降压药 ACE I 可能引起胎儿生长迟缓 羊水过少 或新生儿肾衰 亦可能引起胎儿畸形血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 可进一步减少血容量 使胎儿缺氧加重 除非存在少尿情况 否则不宜使用利尿剂 高血压危象 高血压急症高血压亚急症 高血压急症 血压严重升高 180 120mmHg 伴发进行性靶器官功能不全的表现 包括高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤等高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 高血压急症的处理 持续监测血压静脉用药 1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25 2 6h内降至约160 100 110mmHg 24 48h逐步达到正常水平 急性主动脉夹层 如果病人耐受 应将SBP控制在100以下避免只应用硝