高血压诊断治疗进展牟建军PPT课件.ppt

高血压诊断治疗进展 西安交大第一医院牟建军 1 一 高血压发病的危险因素 2 高血压 遗传 环境 饮食 钠 钾 钙 药物 精神应急 OSAR 超重肥胖 其他因素 3 二 高血压的危害 脑出血缺血性中风 心绞痛 稳定性 不稳定性 心肌梗死猝死 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 肾功能不全 4 三 高血压流行趋势 5 调查我国医院门诊人群高血压抽样患病率 1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告 百分比 年龄 6 来自 中国心血管健康多中心合作研究 资料显示 35 74岁人群 高血压患者血压控制率 8 1 高血压患病率 27 2 高血压患者服药率 28 2 高血压患者知晓率 44 7 35 74岁人群 2001年中国心血管健康多中心合作研究 Hypertension200240 920 927 7 四 高血压患者的临床评估评价目的包括 证实患者的血压确系长期升高 并查明其血压水平 排除继发性高血压 或找出其病因 明确患者有无靶器官损害及评估其程度 了解患者其它心血管危险因素 并评估其总体危险性 8 临床评估步骤 第一步了解患者血压水平 9 血压测量方法 诊室血压测量24小时连续测压在家自测血压 10 WHO不同测量方法的高血压定义SBPDBP诊室血压 1409024小时连续测压 12580在家测量血压 13585 11 第二步排除继发性高血压家族史 病史 体征 实验室检查 12 发病年龄小 血压高 首次检出高血压时程度严重 SBP 180mmHg和 或DBP 130mmHg 降压效果差 血压不易控制 肾脏疾病 尿道感染 血尿 滥用止痛药 实质性肾脏病 服过升高血压的药物 口服避孕药 滴鼻药 类固醇 非类固醇抗炎药等 阵发性出汗 头疼 焦虑 心悸 嗜铬细胞瘤 阵发性肌肉无力和手足抽搐症 醛固酮增多症 双臂 上下肢血压水平差异明显 13 第三步明确患者血压水平分级血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致 持续存在 并独立于其它的危险因素 血压从115 75mmHg起 每增加20 10mmHg CVD的危险性增加一倍 14 卒中和冠心病事件的相对危险性 4 002 001 000 500 25 4 002 001 000 500 25 卒中与舒张压 基线舒张压分成五类 7个前瞻性研究 843个事件 卒中的相对危险性 基线舒张压分类 通常DBP 12345 76849198105mmHg 冠心病与舒张压 基线舒张压分成五类 9个前瞻性研究 4856个事件 冠心病事件的相对危险性 通常DBP 12345 76849198105mmHg 基线舒张压分类 15 2003年JNC 7高血压水平的定义与分类分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80高血压前状态120 13980 891期高血压140 15990 992期高血压 160 100 16 17 2007ESC欧洲高血压指南 18 中国2005高血压指南 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 19 第四步明确其它心血管疾病危险因素 20 心血管病危险因素 收缩压 舒张压男性 55岁女性 65岁吸烟缺乏运动糖尿病脂质异常 TC 250mg dl LDL C 155mg dl HDL C 40 男性 或48 女性 mg dl早发心血管病家族史 男性 55岁 女性 65岁 腹部肥胖 男性腰围 102cm 女性腰围 88cm CRP 1mg dl 21 第五步明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病 22 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 蛋白尿和 或血浆肌酐轻度升高至106 177mmol L 1 2 2 0mg dl 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄 23 并存的临床情况 脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭 血肌酐 177mmol L或2 0mg dL 血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 24 第六步确立危险分层及相应的处理原则 25 高血压患者的心血管风险分层 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 26 特殊临床类型 一 恶性高血压二 高血压危重症 一 高血压危象 二 高血压脑病三 老年人高血压 27 恶性高血压 约1 5 中重度高血压可发展为恶性高血压临床特点 1 发病急骤 多见于中 青年2 血压显著升高 舒张压 130mmHg3 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 视乳头水肿4 肾损害突出 持续蛋白尿 血尿 管型尿 可伴肾功不全5 进展迅速 不及时治疗 可死于肾衰竭 脑卒中 心衰 28 高血压危象 机制 交感神经活动亢进 周围血管阻力突然上升 血压明显升高临床表现 头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊 伴靶器官损害可出现心绞痛 肺水肿或高血压脑病转归 发作一般历时短暂 控制血压后病情可迅速好转 29 高血压脑病 机制 过高的血压突破脑血管的自身调节机制 导致脑灌注过多 引起脑水肿临床表现 严重头痛 呕吐 神志改变 轻者烦躁 意识模糊 严重者抽搐 昏迷 30 老年人高血压 临床特点 1 半数以上以收缩压升高为主2 部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来3 老年人高血压患者靶器官并发症较为常见4 老年人压力感受器敏感性减退 对血压调节功能差 易造成血压波动及体位性低血压 31 高血压治疗 32 一 治疗原则降压治疗的同时 应干预病人所有的可逆性危险因素并适当处理病人同时存在的各种临床情况 二 治疗目标 所有病人至少降至 140 90mmHg 糖尿病 高危病人血压降至 130 80mmHg 老年人血压降至 150 90mmHg 有肾脏损害者降至 120 75mmHg 33 药物治疗1 降压药物治疗原则 1 遵循个体化原则选用降压药 2 采用最小的有效剂量 逐步递增 3 单种药物疗效不够时 可采用两种或两种以上药联合治疗 4 最好使用一天一次给药而持续24小时降压作用的药物 34 2 降压药种类及其选用目前用于降压的药物主要有以下5类 利尿剂 受体阻断剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素 受体拮抗剂 35 一 降压药物的种类1 利尿剂氢氯噻嗪12 5mgQD BID吲达帕胺2 5mgQD2 受体阻滞剂美托洛尔25 50mgBID比索洛尔5 10mgQD 36 3 钙通道阻滞剂 CCB 硝苯地平 心痛定 10mgTID非洛地平 波依定 5mgQD氨氯地平 络活喜 5mgQD拉西地平 三精司乐平 4mgQD4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACE I 5 血管紧张素受体阻滞剂 37 钙拮抗剂分类 分类第一代第二代第三代2a2b二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平GITS贝尼地平氨氯地平尼卡地平尼卡地平SR依拉地平拉西地平非洛地平SR马尼地平尼卡地平尼莫地平尼索地平尼群地平苯塞氮卓类地尔硫卓地尔硫卓SR苯烷胺类维拉帕米维拉帕米SR戈洛帕米 38 钙拮抗剂长效制剂的进展 类型代表药物药物特点制剂缓释硝苯地平 非洛地平缓释片缓释技术控释硝苯地平控释片控释技术细胞膜结合长拉西地平 乐卡地平高度亲脂性 24小时平稳降压血浆半衰期长氨氯地平药物半衰期长 39 缓释剂 控释剂易受胃肠环境影响年龄pH值胃肠动力学食物影响吸收 血药浓度 理想药物 缓 控释剂型 40 拉西地平第三代脂溶性长效钙离子拮抗剂 脂溶性乐息平贮存于细胞膜内的脂质双层缓慢释放与钙通道受体作用 细胞外 乐息平Ca2 细胞内 解离速度慢 在脂质双层中蓄积 作用持续时间长 42 拉西地平24小时平稳有效降压 SBP mmHg DBP mmHg 时间 安慰剂 乐息平 Zitoetal 1991 达标 平稳 43 EarlymorningBPsurge 清晨高血压的风险 6 00 0 00 12 00 18 00 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322 Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 per2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 perh Stroke n 1 167 Myocardialinfarction n 2 999 Timeoftheday 44 复方制剂 种类和组成复方降压片 利血平 双肼哒嗪 氢氯噻嗪 利眠宁 异丙嗪 氯化钾 三硅酸镁北京降压0号 双肼哒嗪 三氨苯碟啶 利血平 氢氯噻嗪 利眠宁 45 46 47 高血压药物治疗步骤第一步 单药应用根据病情 选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 方案选择 选用下列药物中的一种 利尿剂 双克 吲哒帕胺 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB 48 第二步联合用药推荐以下合理配伍 ACEI 或Ang 受体拮抗剂 利尿剂钙拮抗剂 受体阻断剂ACEI 钙拮抗剂利尿剂 受体阻断剂 受体阻断剂 受体阻断剂 49 高血压选药ABCD方案 50 Laragh方法 降压药物分类低肾素 抗钠 Volume V 药物选利尿剂钙拮抗剂高肾素 抗Renin angiotensin R 药物选ACE抑制剂ARB 阻滞剂 51 英国降压联合治疗方案 ACEI ARB A 阻滞剂 B 钙拮抗剂 C 利尿剂 D 1 A或BC或D2 A或B C或DC或D A或B3 A或B C D 肾素 年轻 R 药物 年老 V 药物 Lancet1999 353 2008 13 52 利尿剂治疗高血压的剂量特证 双氢克尿噻每日最佳剂量12 5 25毫克 剂量超过25毫克只增加副作用 不增加降压疗效 与ACEI或ARB联合 每日12 5毫克不产生低钾 单独或与 阻滞剂联合 每日6 25毫克不产生低钾 6 25毫克 12 5毫克 25毫克 53 几种特殊类型高血压治疗 54 1 高血压急症治疗 1 急症 短时间内血压重度升高 DBP 130mmHg SBP 200mmHg 伴重要组织器官如心 脑 肾 大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 如高血压脑病 颅内出血 不稳定性心绞痛 急性心肌梗塞 急性左心衰 急性肺水肿 夹层动脉瘤 妊娠子癫 嗜铬细胞瘤高血压危象等 2 次急症 如高血压 级 高血压伴视神经乳头水肿 进行性靶器官损害等 55 治疗总的原则 紧急需数分钟至1小时降低血压 静脉用药 硝普钠10 300 g 分静滴 硝苯吡定10 20mg嚼服 嗜铬细胞瘤应选用酚妥拉明 次紧急数小时至24小时降低血压 口服用药 快速降低血压控制性降压合理选择降压药避免使用不良药物 56 2 儿童 青少年高血压定义 在至少三次偶然测量中 平均收缩压和 或舒张压等于或大于同年龄组的第95百分位数 血压越高 年龄越小 继发性高血压可能性越大 儿童 青少年应尽更大努力做出继发性高血压诊断 原发性高血压 治疗上应以调整生活方式为主 如血压过高 调整生活方式无效或与靶器官损害有关的血压增高 应给予高血压药物治疗 57 3 妊娠高血压定义 妊娠20周后 孕妇血压升高达 140 90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高 25 15mmHg 合并蛋白尿及水肿为妊娠高血压综合征 合并抽搐为子痫 妊娠期间高血压可分为四种类型 先兆子痫 子痫 原发性高血压 原发性高血压合并先兆子痫 子痫 一过性高血压治疗 钙拮抗剂 受体阻断剂 甲基多巴 肼苯哒嗪 硫酸镁等 58 4 慢性肾脏疾病这些患者中大多数有高血压 应严格控制血压 且通常需用3种或更多的药物血压达标 24小时蛋白尿 1g者 血压目标 130 80mmHg24小时蛋白尿 1g者 血压目标 125 75mmHg 但应避免血压下降过急致肾功能恶化 无或仅有微量白蛋白尿且血肌酐 3mg dl 首选ACEI ARB 血肌酐 3mg dl应予停用ACEI ARB 可选用CCBs 受体阻滞剂 受体阻滞剂 59 降压药物选择及治疗方案 血压 目标血压15 10mmHg血压 目标血压15 10mmHg血清肌酐 1 8mg dl血清肌酐 1 8mg dlACEI ARB 噻嗪类利尿剂ACEI ARB 攀利尿剂血压仍未达标 130 80mmHg 加长效钙拮抗剂 调整到中等量 血压仍未达标 130 80mmHg 基础心率 84次 分基础心率 84次 分加小剂量 或 阻滞剂加其它类型钙拮抗剂血压仍未达标 130 80mmHg 夜间加长效 阻滞剂 60 5 老年人高血压65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上 以单纯收缩期高血压较常见 治疗目标血压为140 150 90mmHg DBP不宜低于60mmHg 对钙拮抗剂 利尿剂治疗的效果较好 但特别强调平缓降压 61 6 糖尿病高血压通常需要联合应用2种或以上药物以达到 130 80mmHg的目标血压 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂有利于降低糖尿病患者CVD和脑卒中发生率 ACEI ARBs治疗能延缓糖尿病肾病的进展 减少蛋白尿 ARBs还能延缓大量白蛋白尿的产生 噻嗪类利尿剂也可作为控制血压的联合药物之一 62 7 缺血性心脏病高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是 受体阻滞剂 也可选择长效CCBs 急性冠脉综合征的患者首选 受体阻滞剂或ACEI 需要时可加用其他药物控制血压 心肌梗死后患者使用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大 同时 提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗 63 8 脑血管病在急性脑卒中时 迅速降压的风险和益处尚不清楚 脑出血 不主张积极降压 200 130mmHg时 严密监测下降压 血压控制目标不低于160 100mmHg 脑梗死 一般不作紧急处理 64 9 主动脉夹层 主动脉夹层动脉瘤的初始治疗是尽快开始降压治疗 使血压控制在正常范围 治疗的血流动力学目的是减少使主动脉壁扩张的收缩压 平均压和舒张压 并减低主动脉壁压力上升的坡度 P t 通常硝普钠与 受体阻滞剂联用 不断地调整血压 直到病情稳定 止疼可以用吗啡制剂 一般A型夹层动脉瘤应尽快手术 而B型可用药物保守治疗 65 顽固性高血压 顽固性高血压 指合理 足量 联合使用三类及三类以上降压药物 其中包括一种利尿剂 血压通常仍持续 140 90mmHg NormanM KaplanJHypertens2005 23 1441 1444 66 患病率 普通门诊顽固性高血压患病率约为5 肾科门诊的患者 依据慢性肾病的严重程度 患病率可达50 甚至更高 67 顽固性高血压的原因 假性顽固性高血压治疗依从性差与药物有关的原因容量负荷过重能够找到原因的高血压与顽固性高血压有关的其它情况 68 1 假性顽固性高血压 白大衣高血压 现象诊室内测得血压升高而诊室外血压正常 ABPM有助于鉴别 假性高血压 pseudohypertension 多见于老年人的血压测量错误 由于动脉血管壁的僵硬和弹性减低 测得的血压不能真正反映动脉内的血压值 最常见的假性抵抗 pseudoresistance 袖带与上臂不相配 69 Redon等对假性高血压患者随访观察 将86位诊所高血压患者 平均压177 108mmHg 根据24小时动态血压监测结果分成高 中 低三组 6 7年后 高 中两组心血管事件的发生率高达80 而低组人群心血管事件的发生率并不高于正常血压者 70 2 治疗的依从性差 药物患者医生 7