Sue二——临床常见症状及相关用药PPT课件.ppt

临床常见症状及相关用药 熊苏 1 一 发热 24小时内体温波动超过1 正常体温在不同个体之间略有差异 且常受机体内 外因素的影响稍有波动 在24小时内下午体温较早晨稍高 剧烈运动 劳动或进餐后体温也可略升高 但一般波动范围不超过1 妇女月经前及妊娠期体温略高于正常 老年人因代谢率偏低 体温相对低于青壮年 另外 在高温环境下体温也可稍升高 在正常情况下 人体的产热和散热保持动态平衡 由于各种原因导致产热增加或散热减少 则出现发热 2 正常人体温一般为36 37 成年人清晨安静状态下的口腔体温在36 3 37 2 肛门内体温36 5 37 7 腋窝体温36 37 临床上成人腋窝温度大于37 3 即可判定发热 在多数情况下 发热是身体和入侵病原作战的一种保护性反应 是人体正在发动免疫系统抵抗感染的一个过程 正常小儿的基础体温为36 9 37 5 3 1 病因与分类 1 感染性发热 最多见 2 非感染性发热 A 无菌性坏死物质的吸收 由于组织细胞坏死 组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收 所致的无菌性炎症 常可引起发热 亦称为吸收热 常见于a 机械性 物理或化学性损害 如大手术后组织损伤 内出血 大血肿 大面积烧伤等 b 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌 肺 脾等内脏梗死或肢体坏死 c 组织坏死与细胞破坏 如癌 白血病 淋巴瘤 溶血反应等 4 B 抗原一抗体反应 如风湿热 血清病 药物热 结缔组织病等 C 内分泌与代谢疾病 如甲状腺功能亢进 重度脱水等 D 皮肤散热减少 如广泛性皮炎 鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热 一般为低热 5 E 体温调节中枢功能失常 有些致热因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节中枢 使体温调定点上移后发出调节冲动 造成产热大于散热 体温升高 称为中枢性发热 常见于 a 物理性 如中暑 b 化学性 如重度安眠药中毒 c 机械性 如脑出血 脑震荡 颅骨骨折等 上述各种原因可直接损害体温调节中枢 致使其功能失常而引起发热 高热无汗是这类发热的特点 6 F 自主神经功能紊乱 多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热范畴 常见的功能性低热有 a 原发性低热 由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常 低热可持续数月甚至数年之久 热型较规则 体温波动范围较小 多在0 5 以内 b 感染后低热 由于病毒 细菌 原虫等感染致发热后 低热不退 而原有感染已愈 此系体温调节功能仍未恢复正常所致 但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶 如结核 活动或其他新感染所致的发热相区别 c 夏季低热 低热仅发生于夏季 秋凉后自行退热 每年如此反复出现 连续数年后多可自愈 多见于幼儿 因体温调节中枢功能不完善 夏季身体虚弱 且多于营养不良或脑发育不全者发生 d 生理性低热 如精神紧张 剧烈运动后均可出现低热 月经前及妊娠初期也可有低热现象 7 2 临床表现 1 发热的分度 低热37 3 38 中等度热38 1 39 高热39 1 41 C 超高热41 以上2 三个阶段 体温上升期 a 骤升型b 缓升型 高热期 体温下降期 a 骤降 数小时内 b 渐降 数天内 8 发热的好处 1 它把体温升至高于很多病原体生长的最适温度 降低其生长速度 从而减少机体面对的病原体数量 2 发烧引起的高温会使病毒的酶或毒素失活 3 发烧加快体内化学反应速度来提高免疫反应水平 免疫系统加快攻击病原体 缩短感染的过程 4 发烧会使病人感觉生病了 在这种情况下 病人很可能会去休息 防止机体被进一步破坏 同时有更多的体能来对付感染 9 3 相关用药建议 常用药有 对乙酰氨基酚 布洛芬 萘普生 阿司匹林 四季抗病毒合剂 双黄连口服液 小柴胡颗粒 柴黄颗粒等 除肠溶制剂外 多餐后服用 血常规检查白细胞计数高于正常值 可能有细菌感染 白细胞计数低于正常值 可能有病毒感染 多以血常规检查结果作为是否应用抗生素的依据 10 对乙酰氨基酚作用缓和而持久 正常剂量下对肝脏无损害 胃肠刺激小 可作为退热药首选 尤适于老年人和儿童 布洛芬为此类药物中胃肠道刺激最低的 为婴幼儿退热首选 孕妇禁用阿司匹林 对乙酰氨基酚可能对胎儿造成不良影响 布洛芬用于晚期妊娠可使孕期延长 解热镇痛药 对乙酰氨基酚 布洛芬 阿司匹林 贝诺酯等 用于解热一般不超过3天 不宜饮酒或饮用含酒精饮料 11 对于发热并有明显咽喉痛或咳浓痰者 除对症退热外 还应给予抗生素 阿莫西林 阿奇霉素等 无明显上呼吸道感染症状 但有胃肠道症状 吐泻 全身疼痛 寒战者 多为病毒感染 除对症退热外 还应给予口服补液盐 蒙脱石散等对症处理 如患者体温超过39 4 提示可能有严重感染 建议其去医院治疗 人体最高的耐受温度为40 6 41 4 直肠温度持续升高超过41 可引起永久性的脑损伤 高热持续在42 以上2 4小时常导致休克以严重并发症 体温高达43 则很少存活 12 小儿体温38 5 以下 仅需物理降温处理 不提倡酒精擦四肢手足 可因为酒精透皮吸收造成肝功能受损 如家长要求服药 可酌情给予四季抗病毒合剂等容易控制剂量的退热中成药 小儿体温38 5 以上 除物理降温 擦澡 退热贴 冰枕 外 可考虑给予布洛芬混悬液 如美林 小儿退热栓等退热 有明显上呼吸道感染症状患儿还可酌情给予阿莫西林颗粒等 因小儿肝肾功能发育尚未健全 需慎重服用抗生素 并严格按照用药剂量服用 13 二 头痛 是指额 顶 颞及枕部的疼痛 头痛是多种疾病的前驱症状或伴随症状 例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛 精神紧张 过度疲劳也可有头痛 但反复发作或持续的头痛 可能是某些器质性疾病的信号 14 1 发生机制 A 血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩 扩张以及血管受牵引或伸展 颅内占位性病变对血管的牵引 挤压 B 脑膜受刺激或牵拉 C 具有痛觉的脑神经 5 9 10三对脑神经 和颈神经被刺激 挤压或牵拉 D 头 颈部肌肉的收缩 E 五官和颈椎病变引起 F 生化因素及内分泌紊乱 G 神经功能紊乱 15 2 发病情况 急性起病并有发热者常为感染性疾病所致 急剧的头痛 持续不减 并有不同程度的意识障碍而无发热者 提示颅内血管性疾病 如蛛网膜下腔出血 长期的反复发作头痛或搏动性头痛 多为血管性头痛 如偏头痛 或神经官能症 慢性进行性头痛 进行性 渐进性逐渐加重 并有颅内压增高的症状 如呕吐 视神经乳头水肿 应注意颅内占位性病变 青壮年慢性头痛 但无颅内压增高 常因焦急 情绪紧张而发生 多为肌收缩性头痛 或称肌紧张性头痛 16 高血压性 血管性及发热性疾病的头痛 往往带搏动性 神经痛多呈电击样痛或刺痛 肌肉收缩性头痛多为重压感 紧箍感或钳夹样痛 某些头痛可发生在特定时间 如颅内占位性病变往往清晨加剧 鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午 丛集性头痛常在晚间发生 女性偏头痛常与月经期有关 脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期 17 3 伴随症状 A 头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高 头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛 B 头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤 椎一基底动脉供血不足 C 头痛伴发热者常见于感染性疾病 包括颅内或全身性感染 D 慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤 E 慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝 F 头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤 G 头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血 H 头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形 脑内寄生虫病或脑肿瘤 I 头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛 18 4 偏头痛 紧张性头痛 三叉神经痛与一般性头痛的区别 1 偏头痛 特点 持续性 反复性 搏动性疼痛 头痛多为偏侧 一般持续4 72小时 可伴有恶心 呕吐 光 声刺激或日常活动均可加重头痛 安静环境 休息可缓解头痛 偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患 约60 患者有家族史 始发于儿童期 多为青少年女性 年龄多在10 30岁 19 2 紧张性头痛 特点 头部呈钝痛 无搏动性 常诉头顶重压发紧或头部带样箍紧感 另在枕颈部发紧僵硬 转颈时尤为明显 无畏光或畏声 患者可能存在情绪紧张或抑郁表现 有部分患者服用抗抑郁药头痛即缓解 20 3 三叉神经痛 特点 发作无预兆 疼痛仅限于三叉神经所支配的范围 简单说 就是面部 通常为一侧面部反复发作性 短暂性 阵发性剧痛 呈闪电样 灼烧样 针刺样痛 难以忍受 持续数秒到2分钟 可由说话 洗脸 刷牙 咀嚼 吞咽动作等面部随意运动或触摸面部某一区域诱发 这些敏感区称为 扳机点 或触发点 21 5 相关用药建议 常用药有正天丸 复方羊角颗粒 镇脑宁胶囊 天麻丸 天麻头痛片 全天麻胶囊 通天口服液 对乙酰氨基酚 布洛芬 阿司匹林 萘普生 西比灵 尼莫地平 舒马曲坦等 一般性头痛首选对乙酰氨基酚 对紧张性头痛 长期精神紧张者 推荐合并使用谷维素 VitB1 三叉神经痛首选卡马西平 22 偏头痛治疗建议 每周发作2次以下者单独给予药物性对症治疗 而发作频繁者应给予预防性治疗 西比灵 要明确诱因 治疗原发病 不宜轻易先用镇痛药 解热镇痛药用于头痛一般不超过5天 宜饭中或饭后服 心肾功能不全慎用布洛芬 23 三 咳嗽 咳痰 咳嗽是人体一种保护性呼吸道反射 即一种反射性防御动作 同时亦是呼吸系统疾病伴发的症状 通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物 如果频繁的咳嗽影响工作与休息 则为病理状态 痰是气管 支气管的分泌物或肺泡内的渗出液 借助咳嗽将其排出称为咳痰 咳嗽咳痰是临床最常见的症状之一 24 1 病因 A 呼吸道疾病 呼吸道感染是引起咳嗽 咳痰最常见的原因 B 胸膜疾病如各种原因所致的胸膜炎 胸膜间皮瘤 自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽 C 心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时 因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物 可引起咳嗽 另外 右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽 25 D 中枢神经因素从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢 人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时 可反射性引起咳嗽 脑炎 脑膜炎时也可出现咳嗽 E 其他因素所致慢性咳嗽 如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽 胃食管反流病所致咳嗽和习惯性及心理性咳嗽等 26 2 咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量极少 称为干性咳嗽 干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎 喉癌 急性支气管炎初期 气管受压 支气管异物 支气管肿瘤 胸膜疾病 原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等 咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽 常见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿和空洞型肺结核等 27 3 痰的性质和痰量 痰的性质可分为黏液性 浆液性 脓性和血性等 黏液性痰 粘稠 不透明 多见于急性支气管炎 支气管哮喘及大叶性肺炎的初期 也可见于慢性支气管炎 肺结核等 浆液性痰 稀薄如水 无色透明 见于肺水肿 脓性痰 外观多呈淡黄色块状 见于化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰 痰中带血丝 血块 是由于呼吸道黏膜受侵害 损害毛细血管或血液渗入肺泡所致 上述各种痰液均可带血 28 痰量增多常见于支气管扩张 肺脓肿和支气管胸膜瘘 恶臭痰提示有厌氧菌感染 铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征 黄绿色或翠绿色痰 提示铜绿假单胞菌感染 痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出 提示真菌感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 提示棘球蚴病 包虫病 粉红色泡沫痰是肺水肿的特征 日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能 29 4 伴随症状 A 咳嗽伴发热 多见于急性上 下呼吸道感染 肺结核 胸膜炎等 B 咳嗽伴胸痛 常见于肺炎 胸膜炎 支气管肺癌 肺栓塞和自发性气胸等 C 咳嗽伴呼吸困难 见于喉水肿 喉肿瘤 支气管哮喘 慢性阻塞性肺病 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液 气胸 肺淤血 肺水肿及气管或支气管异物 D 咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张 肺结核 肺脓肿 支气管肺癌 二尖瓣狭窄 支气管结石 肺含铁血黄素沉着症等 30 E 咳嗽伴大量脓痰 常见于支气管扩张 肺脓肿 肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘 F 咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘 慢性喘息性支气管炎 心源性哮喘 弥漫性泛细支气管炎 气管与支气管异物等 当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮呜音 G 咳嗽伴有杵状指 趾 杵状指 趾 表现为指 趾末端明显增宽增厚 呈杵状膨大 甲从根部到末端呈拱形隆起 与相邻皮肤构成的基底角 180 常见于支气管扩张 慢性肺脓肿 支气管肺癌和脓胸等 31 5 临床表现与分型 A 感冒所伴随咳嗽 多为轻咳或干咳 有时可见有少量的薄白痰 流感后咳嗽多为干咳或伴有少量的薄白痰 并伴有背痛 发热 头痛 咽喉痛 B 支气管病变所伴随咳嗽 支气管哮喘发作前常有鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽 胸闷等先兆 继之反复性喘息 胸闷 连续性咳嗽 呼吸困难 哮喘并有哮鸣音 继而咳痰 痰液多为白色 黄色或淡黄色 支气管扩张常有慢性咳嗽 有大量浓痰及反复咯血 32 C 肺结核 可出现低热或高热 消瘦 轻咳 胸痛 盗汗 心率加快 食欲差等症状 少数人有呼吸音减弱 偶可闻及干性或湿性啰音 有黄绿色浓痰 D 肺炎所伴咳嗽 起病突然 伴随有高热 寒战 胸痛 咳铁锈色痰 E 百日咳 随着百白破疫苗的普及 幼儿发病率较少 近年来有报道成年人发病率增加 以干咳表现为主 多发生于儿童 为阵发性剧烈痉挛性咳嗽 咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声 病程长达2 3个月 33 疾病的发生与性别和年龄有一定关系 如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因 长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核 支气管扩张 而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎 肺气肿 支气管肺癌 对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等 中医上咳嗽有痰常分为寒痰和热痰 寒痰 是指因感受寒冷之邪所引起的咳痰 痰色清白而稀薄 痰量较多 就要采取温化寒痰的治疗原则 散寒宣肺 选用具有温热性质的中药如半夏 天南星等或通宣理肺丸 口服液 等中成药进行治疗 热痰 是指因感受火热之邪所引起的咳痰 痰色黄而黏稠 不易咳出 就要采取清化热痰的治疗原则 清肺化痰 适用具有寒凉性质的中药如贝母 苦杏仁等或小儿肺热咳喘口服液等中成药进行治疗 34 6 相关用药建议 常用药有 止咳化痰颗粒 玄麦甘桔颗粒 咳喘丸 止咳糖浆 蛇胆川贝口服液 蜜炼川贝枇杷膏 复方鲜竹沥液 橘红片 丸 复方甘草片 羧甲司坦片 盐酸溴己新片 必嗽平 盐酸氨溴索片 口服液 胶囊 愈创木酚甘油醚制剂等 右美沙芬 喷托维林 苯丙哌林 抗感染药 在一般情况下 对轻度而不频繁的咳嗽 无需应用镇咳药 但对无痰而剧烈的干咳 或有痰而过于频繁的咳嗽 应适当用镇咳药 有明显呼吸道感染症状者 咽喉肿痛 黄绿痰等 除止咳平喘外 还应给予抗感染药 35 喷托维林或苯丙哌林用于刺激性干咳或阵咳 剧咳首选苯丙哌林 次选右美沙芬 夜间咳嗽和感冒引起的咳嗽多选用右美沙芬及其复方制剂 酚麻美敏 美息伪麻等 大量痰液阻塞呼吸道不易排出者 可应用斯坦类黏液调节剂 羧甲司坦 或祛痰剂 氨溴索 使痰液易于排出 干性咳嗽可单用镇咳药 痰液较多的咳嗽以祛痰为主 镇咳药与祛痰药合用 以利于痰液排出和加强镇咳效果 支气管哮喘时的咳嗽 应适当合用平喘药 对持续一周以上 并伴有发热 皮疹 哮喘及肺气肿症状的咳嗽 应及时去医院就诊 36 镇咳药连用一周 症状未缓解或消失应向医师咨询 除用药外 应注意休息 注意保暖 戒酒忌烟 忌食有刺激性或辛辣食物 过敏性咳嗽 咳嗽变异性哮喘 持续时间大于或等于8周 抗生素治疗无效 常合并有过敏性鼻炎症状 应于一般性咳嗽相鉴别 右美沙芬可引起嗜睡 喷托维林5岁以下小儿不宜 有报道可造成儿童呼吸抑制 37 四 胸痛 指颈与胸廓下缘之间疼痛 胸痛是临床上常见的症状 胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同 胸痛的部位和严重程度 并不一定和病变的部位和严重程度相一致 主要为胸部疾病引起 1 病因 包括炎症 内脏缺血 肿瘤 心脏神经官能症等 38 1 病因 A 胸壁疾病 急性皮炎 皮下蜂窝织炎 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 流行性肌痛 多由柯萨奇及埃可病毒引起 为突然发生的肌痛 疼痛呈阵发性 活动时加剧 部分病例疼痛呈迁徙性 肋骨骨折 多发性骨髓瘤 急性白血病等 B 心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病 心绞痛 心肌梗死 心肌病 二尖瓣或主动脉瓣病变 急性心包炎 胸主动脉瘤 夹层动脉瘤 肺栓塞 梗死 肺动脉高压以及神经症等 39 C 呼吸系统疾病 胸膜炎 胸膜肿瘤 自发性气胸 血胸 支气管炎 支气管肺癌等 D 纵隔疾病 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤等 E 其他 过度通气综合征 痛风 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死等 40 2 临床表现 A 发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎 自发性气胸 心肌炎 心肌病 风湿性心瓣膜病 40岁以上则须注意心绞痛 心肌梗死和支气管肺癌 41 B 胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 局部可有红 肿 热 痛表现 带状疱疹所致胸痛 可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛 且疱疹不超过体表中线 肋软骨炎引起胸痛 常在第一 二肋软骨处见单个或多个隆起 局部有压痛 但无红肿表现 42 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下 可向左肩和左臂内侧放射 甚至达环指与小指 也可放射于左颈或面颊部 误认为牙痛 夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部 向下放射至下腹 腰部与两侧腹股沟和下肢 胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部 食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸 侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部 肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部 腋下为主 向上肢内侧放射 43 C 疼痛性质 带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛 食管炎多呈烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感 心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧 濒死感 气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛 钝痛和刺痛 夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛 常伴呼吸困难与发绀 44 D 疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性 炎症 肿瘤 栓塞或梗死所致疼痛呈持续性 如心绞痛发作时间短暂 持续1 5分钟 而心肌梗死疼痛持续时间很长 数小时或更长 且不易缓解 45 3 伴随症状 A 胸痛伴有咳嗽 咳痰和 或 发热 常见于气管 支气管和肺部疾病 B 胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大 如大叶性肺炎 自发性气胸 渗出性胸膜炎和肺栓塞等 C 胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞 支气管肺癌 D 胸痛伴苍白 大汗 血压下降或休克 多见于心肌梗死 夹层动脉瘤 主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞 E 胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病 如反流性食管炎 食管癌等 46 4 相关用药建议 根据明确的病因用药 对因治疗为主 一般建议就医治疗 47 五 慢性腹痛 1 病因 A 腹腔脏器慢性炎症 如慢性胃炎 十二指肠炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎 溃疡性结肠炎 Crohn 克隆 病等 B 消化道运动障碍 如功能性消化不良 肠易激综合征及胆道运动功能障碍等 C 胃 十二指肠溃疡 48 2020 2 4 49 1 病因 D 腹腔脏器扭转或梗阻 如慢性胃 肠扭转 十二指肠壅滞 慢性肠梗阻 E 脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿胀 导致包膜张力增加而发生的腹痛 如肝淤血 肝炎 肝脓肿 肝癌等 F 中毒与代谢障碍 如铅中毒 尿毒症等 G 肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 与肿瘤不断生长 压迫和侵犯感觉神经有关 50 2 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位 胃 十二指肠和胰腺疾病 疼痛多在中上腹部 胆囊炎 胆石症 肝脓肿等疼痛多在右上腹部 阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点 麦氏点 阑尾根部的体表投影 通常指脐与右髂前上棘连线的中外三分之一交点 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周 结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部 膀胱炎 盆腔炎及异位妊娠破裂 疼痛亦在下腹部 51 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎 机械性肠梗阻 急性出血坏死性肠炎 血卟啉病 原称紫质病 属少见病 大多是因遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉代谢紊乱而发生的疾病 临床表现主要有光感性皮肤损害 腹痛及神经精神症状和血压增高 铅中毒 腹型过敏性紫癜 就是在皮肤或粘膜起紫癜的基础上 伴有胃肠症状 如腹痛 呕吐 便血 或黑便 甚或肠套叠 其原理是胃肠粘膜上也出现紫癜 等 52 餐后痛可能由于胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良所致 慢性 周期性 节律性上腹痛见于胃 十二指肠溃疡 胃溃疡疼痛的规律是 进食一疼痛一缓解 十二指肠溃疡疼痛的规律是 疼痛一进食一缓解 以及饥饿痛和半夜痛 子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关 卵泡破裂者发作在月经间期 慢性胃炎的疼痛很少有规律 主要表现为消化不良 上腹隐痛 食欲减退 餐后饱胀 反酸等 53 3 相关用药建议 常用药有保和丸 六味安消胶囊 三九胃泰颗粒 甲氧氯普胺 胃复安 吗丁啉 消旋山莨菪碱 654 2 芬必得 抗感染药等 胃炎抗HP感染治疗 三联疗法 即三种抗酸 抗HP药物相互搭配同时服用 胶体铋剂 如胶体果胶铋 或者质子泵抑制剂 如雷贝拉唑 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑 奥硝唑 疗程1 2周 胃炎抗HP感染治疗 四联疗法 胶体铋剂 质子泵抑制剂 阿莫 克拉 甲 奥硝唑 54 消化性溃疡的治疗 降低胃酸药 替丁类 拉唑类 抑酸药 抗HP 幽门螺杆菌 感染药 青霉素 甲硝唑 克拉霉素 胃粘膜保护剂 丽珠得乐 硫糖铝 促胃动力药 甲氧氯普安 多潘立酮 西沙比利 原发性痛经 即青春期痛经 婚后生育后大多可消失 的治疗一般用前列腺素合成酶抑制剂 布洛芬 酮洛芬 甲氯芬那酸 双氯芬酸等 经期要防寒保暖 避免淋雨 下水 忌食生冷食品 保持情绪稳定 精神愉悦 55 六 腹泻与便秘 24小时内排便次数超过3次 或粪便中脂肪成分增多 或带有未消化的食物 脓血者称为腹泻 腹泻可分为急性与慢性两种 超过两个月者属慢性腹泻 一般成年人2天或儿童4天以上不排大便者为便秘 有长期便秘习惯称习惯性便秘 决定便秘的程度是大便的稠度而不是大便的次数 56 1 腹泻按病因分类 A 感染性腹泻 多由细菌 真菌 病毒 寄生虫感染或食物中毒引起 B 炎症性肠病 由直肠或结肠溃疡 肿瘤或炎症引起 C 消化性腹泻 消化不良 吸收不良或暴饮暴食引起 D 激惹性或旅行者腹泻 常由外界的各种刺激所致 E 激素性腹泻 由变态反应或由肠肿瘤产生过多的激素所致 57 F 菌群失调性腹泻 一般多因长期应用广谱抗生素 肾上腺皮质素而诱发 G 功能性腹泻 由精神因素 如紧张 激动 惊吓或结肠过敏引起 H 肠易激综合征 IBS 为伴有腹痛和结肠功能紊乱的常见病 其特征是没有感染或炎症的存在 原因不明 58 2 发生便秘的常见原因 A 不良饮食习惯 B 饮水不足及肠蠕动过慢 C 缺少运动 D 排入直肠的粪便量不足以形成排便反射 E 结肠低张力 肠运行不正常 F 长期滥用泻药 抗酸药及胶体果胶铋 G 生活不规律和不规则的排便习惯 H 以便秘为主要症状的肠易激综合征 59 3 1 腹泻相关用药 药用炭 鞣酸蛋白 盐酸小檗碱 蒙脱石散 口服补液盐 调整肠道菌群药 培菲康等 抗感染药 及时补水和电解质 注意补钾 轻度急性感染性腹泻首选黄连素 急慢性功能性腹泻首选洛哌丁胺或地芬诺酯 肠易激综合征可用匹维溴铵或阿洛司琼 女性尤佳 60 细菌感染性腹泻可给予庆大霉素 喹诺酮类抗生素治疗 后期可给予微生态制剂以帮助恢复菌群平衡 微生态制剂与其他药物合用时 至少间隔3小时 病毒性腹泻可给予阿昔洛韦 泛昔洛韦治疗 应用抗生素或微生态制剂基本无效 腹痛较重或反复呕吐的腹泻 腹痛剧烈时可酌情给予消旋山莨菪碱 654 2 或颠茄浸膏片口服 61 3 2 便秘的相关用药 乳果糖 比沙可啶 甘油 硫酸镁 大黄 山梨醇 开塞露 车前番泻复合颗粒 聚乙二醇粉剂 羧甲基纤维素钠颗粒等 便秘的治疗主要以增加运动量 改变不良饮食习惯为主 如上述措施无效则需找准病因 进行针对性治疗 尽量少用或不用缓泻剂 避免造成缓泻剂依赖 62 药物连续使用不宜超过7天 症状缓解即停药 功能性便秘可选乳果糖或欧车前亲水胶 急慢性或习惯性可选比沙可啶 睡前服 痉挛性便秘 便秘伴腹痛 胀气 肠鸣音亢进 尤左腹 进食后加重 排便排气后缓解 可选聚乙二醇粉剂 羧甲基纤维素钠颗粒 63 七 尿频 尿急与尿痛 1 定义 尿频是指单位时间内排尿次数增多 正常成人白天排尿4 6次 夜间0 2次 尿急是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿 难以控制 尿痛是指患者排尿时感觉耻骨上区 会阴部和尿道内疼痛或烧灼感 尿频 尿急和尿痛合称为膀胱刺激征 64 2 病因 A 尿频 1 生理性尿频 因饮水过多 精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多 属正常现象 特点是每次尿量不少 也不伴随尿频尿急等其他症状 2 病理性尿频 常见有以下几种情况 a 多尿性尿频 见于糖尿病 尿崩症 精神性多饮和急性肾功能衰竭的多尿期 65 b 炎症性尿频 尿频而每次尿量少 多伴有尿急和尿痛 尿液镜检可见炎性细胞 见于膀胱炎 尿道炎 前列腺炎和尿道旁腺炎等 c 神经性尿频 尿频而每次尿量少 不伴尿急尿痛 尿液镜检无炎性细胞 见于中枢及周围神经病变如癔症 神经源性膀胱 66 d 膀胱容量减少性尿频 表现为持续性尿频 药物治疗难以缓解 每次尿量少 见于膀胱占位性病变 妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱 膀胱结核引起膀胱纤维性缩窄 e 尿道口周围病变 尿道口息肉 处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频 67 B 尿急常见于下列情况 1 炎症 急性膀胱炎 尿道炎 特别是膀胱三角区和后尿道炎症 尿急症状特别明显 急性前列腺炎常有尿急 慢性前列腺炎因伴有腺体增生肥大 故有排尿困难 尿线细和尿流中断 2 结石和异物 膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生尿频 3 肿瘤 膀胱癌和前列腺癌 68 4 神经源性 精神因素和神经源性膀胱 任何与排尿有关的神经受到损害后 引起的排尿功能障碍 5 高温环境下尿液高度浓缩 酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜产生尿急 C 尿痛 引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛 疼痛部位多在耻骨上区 会阴部和尿道内 尿痛性质可为灼痛或刺痛 尿道炎多在排尿开始时出现疼痛 后尿道炎 膀胱炎和前列腺炎常出现终末性尿痛 69 D 膀胱刺激征 尿频 尿急 尿痛合并存在 的常见病因 a 尿路感染可由所有致病微生物引起的尿道炎症 包括 细菌 病毒 真菌 支原体 衣原体 寄生虫等 常有白细胞尿 尿中可以找到致病微生物 培养 显微镜检查 b 尿道综合征与精神因素有关 多见于女性 中段尿培养大多阴性 排除了器质性疾病所致的尿路刺激征后 可考虑诊断此病 多数与精神因素有关 70 c 输尿管结石 特别是输尿管膀胱壁段结石 d 膀胱肿瘤血尿常较突出 e 间质性膀胱炎可以见于结缔组织疾病 较常见于系统性红斑狼疮 SLE 患者中 找不到病因者 称为特发性间质性膀胱炎 f 出血性膀胱炎常见于使用环磷酰胺 抗肿瘤药物 的患者 g 泌尿系结核肾结核的特征是病在肾脏 表现在膀胱 71 3 伴随症状 A 尿频伴有尿急和尿痛见于膀胱炎和尿道炎 膀胱刺激征存在但不剧烈而伴有双侧腰痛见于肾盂肾炎 伴有会阴部 腹股沟和睾丸胀痛见于急性前列腺炎 B 尿频尿急伴有血尿 午后低热 乏力盗汗见于膀胱结核 C 尿频不伴尿急和尿痛 但伴有多饮多尿和口渴见于精神性多饮 糖尿病和尿崩症 D 尿频尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌 72 E 老年男性尿频伴有尿线细 进行性排尿困难见于前列腺增生 F 尿频尿急尿痛伴有尿流突然中断 见于膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿 4 相关用药 三金片 普乐安 左氧氟沙星 排石颗粒等 73 八 皮肤瘙痒 1 1 一般常见原因 A 过度紧张 兴奋 忧郁 疲劳 焦虑 急躁以及生活环境的改变 B 皮肤温度的升高或皮脂腺分泌减少 以及细胞内成分的变化 C 气候变化 除潮湿天气外 冬季气候寒冷干燥 人体皮肤也变得干涩粗糙 甚至表皮脱落 也容易使皮内神经末梢受刺激而发痒 D 蚊虫叮咬 蚊虫叮咬可导致虫咬性皮炎 产生瘙痒的症状 食物过敏 一些食物如海鲜 牛羊肉等容易成为致敏源 从而导致皮肤瘙痒 74 1 2 疾病因素 A 真菌或细菌感染 这是皮肤瘙痒最多 最直接的发生原因 B 过敏反应 因食物 药物 虫毒或其他物质过敏 如花粉过敏或接触过敏原 多发于过敏体质者 C 胆酸浓度过高 胆酸在血中的浓度增高时 会沉积于皮肤 导致严重的皮肤瘙痒 因此 当皮肤发痒又发黄时 应到医院检查一下肝和胆 看是否患有胆结石 75 D 血中钙 磷过高 血中的钙 磷浓度过高也会出现皮肤发痒 如果此时皮肤较干燥 并同时伴尿频 尿急 腰痛 甚至小便如水样 或尿少等情况 就要想到肾脏病的可能 慢性肾炎患者进入尿毒症期 因血液中尿毒素及蛋白衍生物增高 常引起全身性皮肤瘙痒 E 内分泌紊乱 如甲状腺机能亢进的病人 由于皮肤的血液循环加快 皮肤温度增高 导致皮肤发痒 尤其睡觉后瘙痒更剧 糖尿病患者由于血糖增高 身体防御病菌的能力降低 易受细菌和真菌感染 也会导致皮肤瘙痒 76 F 中枢神经系统疾病 神经衰弱 大脑动脉硬化的病人 常发生阵发性瘙痒 脑瘤患者当病变浸润到脑室底部时 也常引起剧烈而持久的瘙痒 且这种瘙痒仅限于鼻孔部位 某些淋巴系统肿瘤如荤样肉芽肿何杰金氏病等或骨髓增生疾患者 常伴有全身性瘙痒 77 2 主要症状 A 阵发性剧烈瘙痒瘙痒发作常有定时 一般以精神变化 入睡前 气温变化 饮酒及食辛辣食物最易引起 一经发作 常难以忍受 须强力搔抓 有时甚至借助器械搔抓 直至皮破血流 感觉疼痛 始可住手 此外 尚有烧灼 虫爬及蚁行等感觉 B 由于搔抓可引起皮肤上出现抓痕 丘疹 血痂 色素沉着 湿疹样变及苔藓变样 C 本病发生随年龄 季节而有不同 一般以老年人多见 老年性皮肤瘙痒症 冬夏易发 冬季皮痒症 夏季皮痒症 发于冬季者 春暖可愈 发于夏季者 入冬即轻 78 D 泛发性皮痒症 常由一处开始 逐渐扩延 甚至可遍布全身 多见于老年人 除因老年皮肤萎缩干燥 易于发生外 内脏癌肿 肝脏病 糖尿病等系统性疾病 均易伴发本症 E 局限性皮痒症 瘙痒限于某一局部 有可同时数处被侵 多与局部因素有关 一般以外阴 肛门 头部 小腿 掌跖 外耳道等处多见 感情冲动 环境温度变化及衣服摩擦等刺激 都可引起瘙痒发作或加重 79 3 部分有皮肤瘙痒症状的疾病鉴别 虫咬症 典型皮损为风团样丘疹 顶端有小疱 多无全身症状 荨麻疹 俗称风疹块 是一种皮肤过敏变态反应疾病 是由于皮肤 黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应 通常在2 24小时内消退 但反复发生新的皮疹 病程迁延数日至数月 临床上较为常见 常见致病原因主要有 食物及食物添加剂 吸入物 感染 药物 物理因素如机械刺激 冷热 日光等 昆虫叮咬 精神因素和内分泌改变 遗传因素等 80 虫咬性皮炎 丘疹样荨麻疹 为多数散在性小丘疹 丘疱疹或坚硬小疱 搔抓后形成小风团 风团消退后仍为小丘疹 患儿多为过敏性体质 常伴有胃肠功能障碍及扁桃体肿大 药疹 是最常见的药物过敏反应之一 有明确的用药吏 有一定的潜伏期 皮损突然发生 除固定型药疹外 多对称分布 文献称可致敏药物有100多种 常用药物有抗菌药 解热镇痛药 抗惊厥药等 已知可以导致重症药疹的药物有别嘌醇 卡马西平 拉莫三嗪 苯巴比妥 苯妥英钠 美洛昔康 吡罗昔康 替诺昔康 奈韦拉平 磺胺嘧啶 磺胺多辛 磺胺异恶唑 磺胺甲基异恶唑及柳氮磺胺吡啶等 81 疥疮 有接触传染史 好发部位及典型皮损 若能查到疥螨即可确诊 疥疮常伴有夜间阵发性剧烈瘙痒 皮损主要为红色丘疹 丘疱疹 小水疱 隧道 结节 疥疮结节常见于阴茎 阴囊 小腹等处 水疱常见于指缝 隧道为疥疮的特异性皮损 长约0 5mm 微微隆起 稍弯曲呈淡灰色或皮色 在隧道末端有个针头大的灰白色或微红的小点 为疥虫隐藏的地方 急性湿疹 病因较复杂 皮疹为多形性 对称性 常融合成片 易反复发作 多有糜烂渗出 82 皮肤瘙痒症 发无定处 指缝少见 患者主要为皮肤瘙痒 皮损多为继发抓伤 发病常与情绪波动 内脏疾病或更年期有关 廯症 也叫浅部真菌症 是指由一组皮肤癣菌 主要由毛发癣菌属 小孢子菌属和表皮癣菌属引起的毛发 皮肤及指甲感染 常见的癣症有手癣 足癣 体癣 股癣 花斑癣 头癣等 大部分癣症以局部治疗为主 选用外用抗真菌药 部分糖尿病人可发生全身或局部皮肤干燥脱屑 剧烈瘙痒 妇女患者以阴部瘙痒更多见 83 3 治疗及相关用药 维生素E乳膏 炉甘石 氧化锌 丁苯羟酸乳膏 绿药膏 林可霉素利多卡因凝胶 无极膏 复方倍氯米松樟脑乳膏 皮炎平 复方醋酸地塞米松乳膏 赛庚啶制剂 盐酸阿莫洛芬乳膏 硫磺软膏 达克宁 克霉唑 林旦乳膏 防风通圣丸 湿毒清 抗过敏药 肾上腺皮质激素等 治疗原则 积极治疗原发疾病 避免接触各种诱因 镇静止痒 全身治疗和局部治疗相结合 皮肤瘙痒为突出表现 全身无明显不适 以外用药涂抹为主 84 因食物 药物 虫毒或其他物质过敏 侵袭或中毒所致出疹瘙痒 首先隔离过敏源 后抗过敏治疗 口服并外用抗过敏药物 使用抗过敏药物3日后症状无缓解的 及时就医 廯症禁用含肾上腺皮质激素药物治疗 如曲安奈德乳膏 氟西奈德乳膏