高血压病的综合诊治PPT课件.ppt

1 高血压病 PRIMARYHYPERTENTION 2 一定义 高血压 hypertension 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 继发性高血压 secondaryhypertension 不到5 原发性高血压 primaryhypertension essentialhypertension 亦称为高血压病 病因不明 95 以上 3 二血压水平的定义和分类 WHO ISH 1999 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 801级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 ISH 140 90 4 二血压水平的定义和分类 WHO ISH 1999 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90 5 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure JNC7 JAMA2003 289 6 或 100 160 2期高血压 或90 99 140 159 1期高血压 或80 89 120 139 高血压前状态 和 80 120 正常 舒张压mmHg 收缩压mmHg 血压分类 JNC7 成人血压的分类和治疗 7 1 正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的 说明 8 2 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别作为标准 3 上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据 4 以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人 18岁 对于少年儿童 目前尚无公认的高血压诊断标准 9 美国少年儿童高血压诊断参考标准 年龄 岁 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 112 118 74 82 116 124 76 84 122 130 78 86 10 12 126 134 82 90 13 15 136 144 86 92 16 18 142 150 98 98 说明 要避免对少年儿童过早地诊断高血压 对于血压升高无靶器官损害者 进行非药物方法治疗 继续随访 血压持续升高 超过括号中读数时 要考虑给予药物治疗 10 三流行病学Epidemiology 11 11 88 7 73 5 11 高血压患病率 1979年 1959年 1991年 121086420 西方国家 中国 15 20 12 高血压发病率 4 11 21 44 54 64 65 0 10 20 30 40 50 60 70 18 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 80 年龄 年 高血压发病率 收缩压 140mmHg舒张压 90mmHg 高血压是发病率最高的临床综合征之一 13 70 59 34 美国成人高血压患者的知晓率 治疗率及控制率 1999 2000 我国1991年普查 城市 36 3 17 4 4 2 农村 13 7 5 4 0 9 知晓率治疗率控制率Awareness Treatment Control 14 70 59 34 美国成人高血压患者的知晓率 治疗率及控制率 1999 2000 我国最新资料统计 44 7 28 2 8 1 知晓率治疗率控制率Awareness Treatment Control 15 四病因及发病机制 尚未阐明在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致 16 一 血压的调节 一氧化氮 前列环素 缓激肽 心钠素等物质的作用使血管扩张 阻力降低 心输出量周围血管阻力 17 二 遗传学说 多基因隐性遗传原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病 18 三 肾素 血管紧张素系统 RAS Ang 血管紧张素原 Ang 小动脉平滑肌收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋 血压增高 组织中RAS系统 在高血压形成中可能具有更大作用 19 四 钠与高血压 食盐摄人量与高血压的发生密切有关 高钠摄人导致血压升高常有遗传因素参与 机制 尚不清楚 细胞外液容量增加 心排血量增加 血管平滑肌细胞内 Na 增高导致细胞内 Ca 2 升高 血管收缩反应增强 外周血管阻力升高 20 五 精神神经学说 交感神经活动增强 小动脉收缩 RAS激活 血压升高 21 六 血管内皮功能异常 PGI2 EDRF NO 前列环素 内皮源性舒张因子 一氧化氮niticoxide 血管舒张物质 血管收缩物质 内皮素 ET 1 血管收缩因子 EDCF 血管紧张素 等 22 七 胰岛素抵抗insulinresistance 大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高 而糖耐量有不同程度降低 提示有胰岛素抵抗现象胰岛素的以下作用可能与血压升高有关 使肾小管对钠的重吸收增加 增强交感神经活动 使细胞内钠 钙浓度增加 刺激血管壁增生肥厚 23 八 其他 肥胖 吸烟 过量饮酒 低钙 低镁及低钾 24 五病理 心排血量增加和全身小动脉张力的增加 小动脉血管壁 重构 remodelling 玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖 管壁增厚 管腔狭窄 心 脑 肾缺血损伤 促进动脉粥样硬化的形成及发展 主要累及中 大动脉 25 26 中膜 弹性增生 27 增厚的内膜 脂质沉积 管腔 28 心肌梗塞 肥厚心脏的横断面 29 30 颅内出血 31 32 脑梗塞 33 直接 间接 心脏 冠状动脉粥样硬化性心脏病 左心室肥厚扩大 高血压心脏病 34 六 临床表现及并发症 1 症状 头痛 眩晕 气急 疲劳 心悸 耳鸣特点 起病缓慢 可多年无症状 症状与血压不一定平行 一 一般表现 35 2 体征 2 主动脉瓣区SM 或收缩早期喀喇音 有LVH者可闻及S4 36 二 并发症的表现 心 左心室肥厚 扩大 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭及猝死 脑 脑出血 短暂性脑缺血发作 TIA 及脑动脉血栓形成 血压极度升高可发生高血压脑病 肾 肾硬化和肾动脉粥样硬化 表现为蛋白尿 肾功能损害 血管 主动脉夹层 破裂可致命 37 七 实验室检查 1 诊断高血压病需进行下列检查 血 尿常规 肾功能 血尿酸 血脂 血糖 电解质 心电图 超声心动图 胸部X线和眼底检查 38 眼底检查 目前采用Keith Wasener眼底分级法 I级 视网膜动脉变细 反光增强 级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 级 上述血管病变基础上有眼底出血 棉絮状渗出 级 上述基础上出现视神经乳头水肿 大多数患者仅为I 级变化 39 2 动态血压监测ambulatorybloodpressuremonitoring ABPM 40 2 动态血压监测ambulatorybloodpressuremonitoring ABPM 41 正常值可参照以下正常上限标准 24小时平均血压值 130 80mmHg 白昼均值 135 85mmHg 夜间 125 75mmHg 夜间血压均值比白昼降低10 20 dippertype 杓型 如降低不及10 可认为血压昼夜节律消失 非杓型 42 中 轻度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常类似 但血压水平较高 伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失 非杓型 在诊所内血压升高 而诊所外血压正常 诊断 白大衣性高血压 whitecoathypertension 43 八诊断和鉴别诊断 44 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90 一 原发性高血压分级和危险度分层 45 在家测量的平均血压 135 85mmHg应考虑为高血压 24小时平均血压值 130 80mmHg 46 高血压危险性分层 其它危险因系和疾病史 1级 SBP140 159或DBP90 99 2级 SBP160 179或DBP100 109 3级 SBP 180或 DBP 110 无其它危险因素 低危 中危 高危 1 2个危险因素 中危 中危 3个以上危险因素或TOD或 高危 高危 极高危 ACC 极高危 极高危 极高危 10年内卒中或心血管病危险性 低危 15 中危15 20 高危20 30 极高危 30 TOD 靶器官损害 DM 糖尿病ACC 伴随的临床情况 包括临床心血管疾病或肾脏疾病 极高危 47 心血管病危险因素 用作危险性评估 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟TC 5 72mmol L 220mg dl 糖尿病早发心血管病家族史 发病年龄男 55岁 女 65岁 总胆固醇 48 靶器官损害 TOD Targetorgandamage 左心室肥厚 心电图 超声心动图 线 蛋白尿和 或血肌酐水平轻度升高 1 2 2 0mg dl 106 177mmol L 超声或X线有动脉硬化斑块的证据 颈动脉 髂动脉 腹动脉 主动脉 视网膜动脉全面或灶性狭窄 49 伴随的临床情况 ACC 脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血 TIA心脏病 心肌梗塞 心绞痛 冠脉重建术 充血性心衰 肾脏病 糖尿病肾病 肾衰 血肌酐 2 0mg dl 177umol L 进行性高血压性视网膜病 出血或渗出 视乳头水肿 血管病 夹层动脉瘤 体动脉瘤 PTCA CABG 50 二 临床类型 1 恶性高血压 临床特点 发病较急骤 多见于中 青年 血压显著升高 舒张压持续 130mmHg 病情重 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 肾脏损害突出 持续蛋白尿 血尿及管型尿 可伴肾功能不全 进展迅速 不及时治疗 预后不佳 可死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 51 恶性高血压发病机制尚不清楚 病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征 52 高血压危象 机制 交感神经活动亢进 血中儿茶酚胺升高 周围血管阻力增高 表现 血压 收缩压为主 急剧明显升高 头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊等 可有心绞痛 肺水肿或高血压脑病 控制血压后病情可迅速好转 但易复发 53 高血压脑病 过高的血压突破了脑血管的自身调节机制 导致脑灌注过多 液体渗入脑血管周围组织 引起脑水肿 临床表现 严重头痛 呕吐 神志改变 轻者可仅有烦躁 意识模糊 严重者可发生抽搐 昏迷 54 三 鉴别诊断 继发性高血压 肾实质性病变肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合征主动脉缩窄 55 1 肾实质病变 急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病 56 2 肾动脉狭窄 单侧或双侧 先天性 炎症性或动脉粥样硬化性 凡进展迅速的高血压或高血压突然加重 呈恶性高血压表现 药物治疗无效 应怀疑本症 多有舒张压中 重度升高 上腹部或背部肋脊角处血管杂音 57 诊断 大剂量断层静脉肾盂造影 放射性核素肾图 肾动脉造影 58 治疗 外科手术 经皮穿刺腔内肾动脉成形术 PTRA 药物 钙通道阻滞剂 ACEI使肾小球滤过率进一步降低 使肾功能恶化 双侧肾动脉狭窄禁用 59 3 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素 出现阵发性或持续性血压升高 特点 阵发性高血压 心动过速 头痛 出汗 面色苍白等 一般降压药无效 可伴血糖升高 代谢亢进等表现 60 诊断 血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸 VMA 显著增高 超声 放射性核素及CT 磁共振显像可显示肿瘤的部位 治疗 手术切除 约10 为恶性 有多处转移灶者用131I MIBG 硫代苄胍 可有一定疗效 61 62 4 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮 临床特征 长期高血压伴顽固低血钾 肌无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等 血压多为轻 中度增高 实验室检查 低血钾 高血钠 代谢性碱中毒 血浆肾素活性降低 尿醛固酮排泄增多等 螺内酯 安体舒通 试验阳性具有诊断价值 超声 放射性核素 CT可作定位诊断 手术治疗 63 5 库欣综合征Cushingsyndrome 肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多 高血压 向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高等 24小时尿17 羟及17 酮类固醇增多 地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性 颅内蝶鞍X线检查 肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描 64 6 主动脉缩窄 病因 多为先天性 少数为多发性大动脉炎特点 上肢血压高于下肢 血管杂音 检查 胸部X线片 肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹 主动脉造影可确诊 65 九治疗 治疗目的 降低血压至正常范围 防止或减少心脑血管及肾脏并发症 降低病死率和病残率 治疗 非药物 药物 Lancet2002 360 1903 血压 年龄与脑卒中死亡率 100万人群资料分析 Lancet2002 360 1903 血压 年龄与冠心病死亡率 100万人群资料分析 68 SBP降低12 14mmHg DBP降低5 6mmHg对中风 冠心病 血管性死亡和非血管性死亡的作用 五个随机试验 N 12483 60岁 随访五年 PROGRESS 预防脑卒中再发 随访时间 年 发生事件患者的比例 安慰剂组 治疗组 危险下降28 95 的可信限17 38 P 0 0001 Lancet2001 358 1033 41 0 200 150 100 050 00 1 2 3 4 70 一 非药物治疗 1 合理膳食 限钠 不超过 g d 2 8mmHg 减少膳食脂肪 限制饮酒 戒酒或严格限制 2 4mmHg 2 减轻体重 BMI 24 5 20mmHg 10kg 3 运动 每周3 5次 每次持续20 60分钟 4 气功及其他生物行为方法 5 其他 健康的心理状态 减少精神压力和抑郁 戒烟等 71 二 降压药物治疗 常用降压药物 利尿剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻滞剂 受体阻滞剂 72 1 利尿剂 diuretics 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 吲达帕胺 机制 特点 作用缓和 2 3周后作用达高峰 注意事项 应用小剂量 痛风者禁用 血脂异常和妊娠者慎用 注意电解质异常 适用范围 轻 中度高血压 尤其适宜于老年人收缩期高血压及伴心衰者 可单独用 也可与其他类降压药合用 73 受体阻滞剂 betablockers 机制 心排血量降低 心率减慢 抑制肾素释放 特点 降压作用缓慢 1 2周内起作用 适用范围 轻 中度高血压 尤其是心率较快的中青年患者或合并有劳力性心绞痛 心肌梗死后者 74 注意事项 下列疾病不宜使用 如急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周动脉疾病 型糖尿病 冠心病患者长期用药后不宜突然停用 不宜与维拉帕米等合用 75 常用 受体阻滞剂的作用比较 普萘洛尔 心得安 美托洛尔 美多心安 阿替洛尔 氨酰心安 倍他洛尔 倍他心安 比索洛尔 卡维地洛 拉贝洛尔 柳胺苄心安 注 表示作用较强 药物 受体选择性 内在拟交感性 兼有 阻滞作用 76 3 钙通道阻滞剂 calciumchannelblocker CCB 机制 阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 心肌收缩力降低 使血压下降 分类 维拉帕米 地尔硫卓及二氢吡啶类 特点和适应症 降压迅速 作用稳定 可用于中 重度高血压的治疗 尤适用于老年人收缩期高血压 不良反应 头痛 潮热 下肢水肿 77 常用钙拮抗剂 硝苯地平 心痛定 5 10mg 每天三次硝苯地平缓释片10 20mg 每天两次硝苯地平控释片拜新同30 120mg 每天一次尼群地平10 20mg 每天两次或三次尼卡地平30 45mg 每天两次尼索地平20 60mg 每天一次非洛地平缓释片波依定2 5 20mg 每天一次氨氯地平络合喜2 5 10mg 每天一次 78 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEinhibitors 机制 79 80 特点和适用范围 对伴有心力衰竭 左室肥大 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜 禁忌症 高血钾 妊娠 肾动脉狭窄患者禁用 不良反应 干咳 10 20 停用后可消失 原因可能与体内缓激肽增多有关 81 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 captopril 12 5 50mg 2 3次 日依那普利 enalapril 5 l0mg 2次 日贝那普利 benazapril 10 20mg 1次 日赖诺普利 lisinopril 10 20mg 1次 日雷米普利 ramipril 1 25 10mg 1次 日福辛昔利 fosinopril 10 40mg 1次 日西拉普利 cilazapril 2 5 5mg 1次 日培哚普利 perindopril 4 8mg 1次 日 82 5 血管紧张素 受体阻滞剂 angiotensin antagonist angiotensin receptorblocker ARB Ang 血管收缩细胞增殖水钠潴留交感神经兴奋 血管扩张抑制细胞增殖减轻水钠潴留交感神经抑制 ARB 83 血管紧张素 受体阻滞剂 洛沙坦 1osatan 科素压 25 100mg QD缬沙坦 valsartan 代文 80mg QD伊贝沙坦 irbesartan 安搏维 苏适 150mg QD替米沙坦 Micardias 20 80mgQD坎地沙坦 Atacand 8 32mgQD 适应症 同ACEI 84 6 受体阻滞剂 alphablockers 非选择性类 酚妥拉明 除用于嗜铬细胞瘤外 一般不用于治疗高血压 选择性 通过对突触后 1受体阻滞 使血管扩张 血压下降 对血糖 血脂代谢无副作用为其优点 但可能出现体位性低血压及耐药性 使应用受到限制 85 受体阻滞剂常用制剂 哌唑嗪 prazosin 0 5 2mg 3次 日特拉唑嗪 terazosing 0 5 6mg1次 日多沙唑嗪 Cardura 1 16mg1次 日 86 其他 中枢交感神经抑制剂如可乐定 甲基多巴 周围交感神经抑制剂如胍乙啶 利血平 直接血管扩张剂如肼屈嗪 肼苯达嗪 米诺地尔 长压定 等 87 三 降压药物的选择和应用 88 1 高血压病的治疗原则 从小剂量开始个体化选择降压药合理联合用药使用长效降压药降压达标 长