肾穿刺活检技术.doc

第9节 第三章第9节肾穿刺活检技术- 5 -前 言 肾活检组织学检查（简称肾活检）的创立及其临床应用为肾脏病学成为独立学科和发展作出了重要贡献。肾活检对各类肾脏疾病的病理诊断、指导治疗和判断预后有重要意义。操作方法包括经皮肾活检、开放式肾活检、经腹腔镜下肾活检及经血管内肾活检等，其中经皮肾穿刺活检是目前最主要的肾活检方法。近20年来，肾活检技术更加成熟，穿刺成功率接近100%，取材合格率大大提高，且并发症的发生率大大减少14。一、经皮肾活检发展史 1923年，Gwyn5进行了首例开放式肾活检。1934年，Ball6采用穿刺针经皮穿刺肾组织成功诊断肾肿瘤，此后陆续有人用此方法进行肾肿瘤的诊断。直到1952年，瑞典医师Alwall7，丹麦医师Iversen和Brun8,9借鉴肝穿刺活检技术，使用静脉肾盂造影定位，采用坐位方式，首次以经皮肾穿刺的方法获取到足够用于诊断肾脏病的肾组织。但采用该方法仅有40%的成功率。随后，Kark和Muchrake10对穿刺方法作了改进：采用Franklin-Vim-Silverman型穿刺针，患者俯卧位接受手术，并在腹部垫硬枕固定肾脏，穿刺成功率达到96%，并且无严重并发症发生，随后这一方法逐渐成为肾穿刺活检的主要方法。早期的肾活检主要根据肾脏所对映体表解剖位置进行盲穿或静脉肾盂造影进行定位。至1985年，B超肾脏实时定位11（real time scanning）问世后，肾活检定位及引导更加准确。自动穿刺枪的问世肾活检技术更易于掌握，肾活检相关并发症明显下降，威胁生命的并发症发生率降至1.6 cm者其血尿发生率明显高于1.5 cm者，而取两条肾组织者可获取更多的肾小球，出血并发症的发生率并未增加。因此，建议取两条1.5 cm肾组织，不要取一条过长的组织。尤其是慢性肾功能不全，肾皮质变薄者，更不宜取过长肾组织，以免伤及大血管和肾盏，造成严重的出血和并发症。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所肾活检常规要求获取两条长度为1.0 cm左右的肾组织，能保证足够数量的肾小球以满足诊断要求，同时出血并发症发生率非常低3。八、移植肾活检 经皮移植肾负压抽吸式活检方法与自体肾活检有所不同。患者采取仰卧位，在移植肾所在髂窝体表位置消毒、铺巾，B超引导下定位，穿刺部位首选移植肾下极外侧区域（在下极无合适穿刺点时，可选择移植肾背侧或肾上极）。采用斜角进针（与穿刺点肾脏表面的垂直线呈2030夹角），应尽量避开肾脏集合系统和肾血管（图3-9-5）。移植肾因位于髂窝内较固定而无须考虑移植肾退让距离，因此进针深度皮肾距离B超探头距离拟取肾组织的长度11.5 cm28。具体穿刺进针过程与自体肾活检相同。需注意的是，移植肾活检术后必需按压穿刺部位30 min以上，可减少肾周血肿发生。穿刺时应避开手术切口（瘢痕组织形成部位），避免穿及腹腔，避开肾周血肿和淋巴漏部位。穿刺操作者应了解移植肾血管供血情况（是否有移植肾动脉变异而被结扎），避免所取组织为缺血区或手术误伤区而导致取材不合格28。移植肾活检取材要求获取足够数量的肾小球和间质血管的含皮质和髓质的组织，一般要求肾小球数量510个，血管7条以上以满足诊断要求。参考文献 1 Korbet SM. Percutaneous renal biopsy. Semin Nephrol, 2002, 22:254-2672 Whittier WL, Korbet SM.Renal biopsy: update.Curr Opin Nephrol Hypertens, 2004, 13(6): 661-6653 黎磊石,俞雨生,王庆文,等. 3600例经皮穿刺肾活检操作的体会.肾脏病与透析肾移植杂志,1992,1(1):60-634 姚小丹,王庆文,俞雨生,等. 一种更实用更安全的肾活检技术:斜角进针负压吸引法.肾脏病与透析肾移植杂志,1993, 2:421-4255 Gwynn WB. Biopsies and the completion of certain surgical procedures. Can Med Assoc J, 1923, 13:820-8236 Ball RP. Needle (aspiration) biopsy. J Tenn Med Assoc, 1934, 27:2032067 Alwall N. Aspiration biopsy of the kidney includeing a report of a case of amyloidosis diagnosed through aspiration biopsy of the kidney in 1944 and investigated at an autopsy in 1950. Acta Med Scand, 1952, 143: 4304358 Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med, 1951,11:324-3309 Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. J Am Soc Nephrol, 1997,18:1778-178710 Kark RM,Muchrake RC.Biopsy of the kidney in prone position. Lancet, 1954, 1: 1047-104911 Birnholz JC, Kasinath BS, Corwin HL. An improved technique for ultrasound guided percutaneous renal biopsy. Kidney Int, 1985, 27:80-8212 Doyle AJ, Gregory MC, Terreros DA. Percutaneous native renal biopsy: comparison of a 1.2-mm spring-driven system with a traditional 2-mm hand-driven system.Am J Kidney Dis, 1994,23: 498-50313 Riehl J, Maigatter S, Kierdorf H, et al. Percutaneous renal biopsy: comparison of manual and automated puncture techniques with native and transplanted kidneys.Nephrol Dial Transplant, 1994, 9:1568-157414 赵魁丹,周惠英.肾脏穿刺活体组织检查初步报告.中华内科杂志,1958,6:694-69715 邱传录,林善锬,刘福英,等.肾穿刺活体组织检查在诊断肾小球疾病中应用的体会.中华内科杂志,1979,18:339-34416 黎磊石,廖履坦,谌贻璞,等.肾小球疾病肾穿刺活检的诊断问题.中华内科杂志,1984,23:131-13717 王庆文,黎磊石,季大玺,等. 经皮肾穿刺活检:一秒钟快速穿刺法(附1400例术后并发症分析).金陵医院院刊,1988, 1:76-7918 唐政,黎磊石,俞雨生,等.1秒钟快速经皮肾活检术(附1507例术后并发症分析).解放军医学杂志, 1989, 14:460-46219 Nomoto Y, Tomino Y, Endoh M, et al. Modified open renal biopsy: results in 934 patients. Nephron, 1987, 45:224-22820 Shetye KR, Kavoussi LR, Ramakumar S, et al. Laparoscopic renal biopsy: a9-year experience. BJU Int, 2003, 91: 817- 82021 Mal F, Meyrier A, Callard P, et al. Transjugular renal biopsy. Lancet, 1990,335:1512-151322 Mal F, Meyrier A, Callard P, et al. The diagnostic yield of transjugular renalbiopsy. Experience in 200 cases. Kidney Int, 1992, 41:445-44923 Fine DM, Arepally A, Hofmann LV, et al. Diagnostic utility and safety oftransjugular kidney biopsy in the obese patient. Nephrol Dial Transplant, 2004,19:1798-180224 Hojs R. Kidney biopsy and power Doppler imaging. Clin Nephrol, 2004,62: 351-35425 陈建, 谢福安, 高信祥,等. 肾活检新技术装置.中华肾脏病杂志,1999,15:198-19926 刘平,杜学海,邹万忠,等.应用Tru-cut针进行肾穿刺活体组织学检查.中华内科杂志,1999,18:345-34827 Christensen J, Lindequi