神经系统疾病与预防接种ppt学习课件.ppt

神经系统疾病与预防接种 内容 概述预防接种相关的常见神经系统疾病惊厥和癫癎疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎格林 巴利综合征急性播散性脑脊髓炎结语 内容 概述预防接种相关的常见神经系统疾病惊厥和癫癎疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎格林 巴利综合征急性播散性脑脊髓炎结语 概述 接种疫苗是预防和控制传染病的最有效办法 但像其他治疗方法一样 使用疫苗时或多或少都有可能产生异常反应一般而言 神经系统 NS 异常反应可表现为头痛 眩晕 躁动不安 惊厥 瘫痪 脑脊髓病变等 有的患儿可能留下后遗症疫苗接种后发生的身体不适 究竟是否源于疫苗所导致 还是其他疾病导致 往往很难判断 概述 1998年 柳叶刀 杂志发表一篇证明麻腮风疫苗与孤独症相关的文章 该文发表后 英国的疫苗接种率陡然下降 随之麻疹病例数量快速上升然而 由世界著名科学家组成的权威组织研究小组得出结论认为 联合接种麻疹 腮腺炎和风疹疫苗与孤独症并无关联因此 2010 02 09 柳叶刀 杂志声明正式撤销这篇文章 Lancet 2010 2 2 EarlyOnlinePublicationdoi 10 1016 S0140 6736 10 60175 7 概述 疫苗接种产生NS异常反应的机制可包括3种 免疫过敏反应 疫苗直接侵害 疫苗毒性反应免疫过敏反应是疫苗导致NS异常反应最常见原因 可侵犯中枢神经系统 CNS 和周围神经系统 导致脑病变 脑炎 脑脊髓炎 多发性神经根神经炎 急性横贯性脊髓炎 颅神经病变 视神经炎和多发性硬化等虽然疫苗不同 但经由免疫过敏反应侵犯NS产生的病变则可能相同 Pediatrics 2003 111 653 659 概述 最常见的疫苗包括狂犬病疫苗 牛痘 黄热病疫苗和流行性感冒疫苗等 少见但可发生上述疾病的疫苗还包括风疹疫苗 麻疹疫苗 乙型脑炎疫苗 腮腺炎疫苗等活疫苗可由疫苗菌株直接侵害NS 临床症状因疫苗不同而不同 其发生率较免疫过敏反应少 Lancet 1993 341 979 982 内容 概述预防接种相关的常见神经系统疾病惊厥和癫癎疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎格林 巴利综合征急性播散性脑脊髓炎结语 惊厥 惊厥是儿科常见急症 是各种原因导致脑神经细胞异常放电 继而出现全身性或局灶性的肌肉呈强直性或阵挛性抽搐 常伴意识障碍惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状出现 如热性惊厥 FebrileSeizure FS 脑膜炎 脑炎 各种脑病等均可伴发惊厥 可随原发病好转而消失 惊厥的常见病因 热性惊厥 定义 FS的定义尚未完全统一 多数学者采用的定义是 初次惊厥发作在6月龄至5岁 在上呼吸道感染或其他疾病的初期 体温在38 以上时突然出现惊厥 排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常 既往没有无热惊厥史 1 美国儿科协会2011年的标准FS发热24小时内 肛温 38 5 腋温 38 出现的惊厥发作 无CNS感染证据及导致惊厥的其他原因 既往也没有无热惊厥病史 2 1 小儿神经系统疾病 M 北京 人民卫生出版社 2002 424 434 2 Pediatrics 201l 127 2 389 394 热性惊厥 病因 FS的发病原因至今尚不清楚 但公认本病与高热 年龄 感染及遗传等因素有密切关系FS的发病年龄是感染的多发年龄有学者认为 原有脑损伤可能是FS的重要发病机理 热性惊厥 诱发因素 诱发因素 环境因素 在特定年龄阶段因感染 发热诱发感染和发热病毒感染 86 的FS与病毒感染引起的发热有关人类6型单纯疱疹病毒感染尤易引起反复FS发作 细菌感染 较少见预防接种 极少数 主要见于白百破 麻疹预防注射3 7天内 文献报道 大约5 9 的2岁以下FS患儿与接种此疫苗有关 Lancet 1993 341 979 982 热性惊厥 临床表现 体温一般在38 5 以上 发生惊厥多在发热开始12小时之内 体温骤升之时多数为全身强直 阵挛或阵挛性发作 少数为强直性发作或失张力发作或局灶性发作多数发作历时短暂 一次热程中多仅有1次发作无CNS病变 预后良好 不留后遗症要与脑炎 脑膜炎 感染中毒性脑病等感染性疾病 以及癫癎等发作性疾病鉴别 热性惊厥 分类 热性惊厥 治疗和预防 FS的治疗分为急性发作期治疗间歇性预防治疗长期预防治疗需根据患儿个体情况和家长意愿进行综合评估与选择 热性惊厥 急性发作期的治疗 大多数SFS呈短暂的单次发作 持续时间一般1 3min 不必急于止惊药物治疗保持环境安静 禁止喂水或喂物 保持呼吸道通畅 防止跌落或受伤勿刺激患儿 切忌掐人中 撬开牙关 按压或摇晃患儿导致进一步伤害抽搐时分泌物较多 可让患儿头偏向一侧或侧卧位 清理口鼻腔分泌物 避免窒息监测生命体征 保证正常心肺功能 必要时吸氧 建立静脉通路 热性惊厥 急性发作期的治疗 若惊厥发作持续 5min 则需要尽快使用药物止惊静脉缓注地西泮0 3mg kg 婴儿 5mg 次 儿童 10mg 次 速度1 2mg min 起效快 但作用时间短 是一线止惊剂如难以立即建立静脉通路 咪达唑仑0 3mg kg 10mg 次 肌注或10 水合氯醛溶液0 5ml kg灌肠也可满意发挥止惊效果对于惊厥持续状态 30min 的病例 需要静脉用药积极止惊 并密切监护发作后状态 积极退热 寻找并处理发热和惊厥的原因 EpilepsyCurr 2016 16 1 48 61 热性惊厥 间歇性预防治疗 指征 短时间内频繁惊厥发作 6个月内 3次或1年内 4次 发生惊厥持续状态 需止惊药物治疗才能终止发作者在发热24h内 每8h口服地西泮0 3mg kg 或氯硝西泮0 1 0 2mg kg d 每日1次口服 大多可有效防止惊厥发生 1 中华实用儿科临床杂志 2016 54 10 723 728 2 AnnClinTranslNeurol 2014 1 3 171 179 热性惊厥 长期预防治疗 SFS远期预后良好 不推荐长期抗癫癎药物治疗CFS 惊厥持续状态等具有复发或存在继发癫癎高风险的患儿 可考虑长期抗癫癎治疗用药前与监护人充分沟通 告知可能的疗效和不良反应虽然研究证实长期口服苯巴比妥与丙戊酸对防止FS复发有效 但临床应权衡其利益与药物不良反应的风险 1 中华实用儿科临床杂志 2016 54 10 723 728 2 AnnClinTranslNeurol 2014 1 3 171 179 癫癎 基本概念 惊厥 convulsion 是脑细胞突然异常放电所导致的不自主的全身或局灶肌肉抽搐是一种临床症状 可能由于癫癎所致癫癎发作 epilepticseizure 是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的由不同症状和体征组成的短暂性临床表现可为惊厥性或非惊厥性 癫癎 基本概念 按照有无急性诱因 癫癎发作大体上可分为诱发性发作和非诱发性发作诱发性发作最常见于CNS疾病 感染 中风等 或全身系统性疾病 血糖异常 电解质紊乱 中毒 发热等 的急性期 是一种急性症状性发作 这种发作仅代表疾病急性期的一种症状 不意味急性期过后一定反复出现癫癎发作非诱发性发作则找不到明确的急性诱因 例如 病毒性脑炎急性期出现的癫癎发作是诱发性发作 而脑炎数年后出现的癫癎发作则为非诱发性发作 2014年ILAE发布癫癎新定义 癫癎是一种脑部疾病 符合以下任一情况即可诊断为癫癎 至少两次非诱发性 或反射性 发作 间隔 24小时单次非诱发性 或反射性 发作 以及未来10年内再次发作风险与两次非诱发性发作后再发风险相当 至少60 诊断为癫癎综合征下列情况可认为癫癎不再发作 已超过年龄依赖性癫癎综合征诊断年龄或至少10年无癫癎发作 且停用抗癫癎药物至少5年患者 FisherRS etal Epilepsia 2014 55 4 475 482 癫癎 基本概念 据WHO估计 全球大约有五千万癫癎患者 国内流行病学资料显示 我国癫癎的患病率在4 7 近年来 国内外学者更重视活动性癫癎的患病率 即在最近某段时间 1年或2年 内仍有发作的癫癎病例数与同期平均人口之比 我国活动性癫癎患病率为4 6 年发病率在30 10万左右 据此估算 我国约有600万左右的活动性癫癎患者同时每年有40万左右新发癫癎患者 中国抗癫癎协会 临床诊疗指南 癫癎病分册 2015 癫癎 临床表现 由于异常放电的起始部位和传递方式的不同 癫癎发作的临床表现复杂多样 可表现为发作性运动 感觉 自主神经 意识及精神障碍 这些症状可单独存在 或兼而有之2017年 国际抗癫癎联盟 ILAE 推出了新的癫癎发作及癫癎分类 这是继经典的1981年ILAE癫癎发作分类体系 1989年ILAE癫癎综合征分类以及2001年Engel等提出的分类更改建议后的再次大幅度修改 融入了35年来癫癎领域的新进展及新认识 并结合专家和临床医生的意见 可谓革新之作 Epilepsia 2017Apr 58 4 512 521 Epilepsia 2017Apr 58 4 512 521 Epilepsia 2017Apr 58 4 512 521 癫癎 病因 癫癎 治疗方法 病因治疗 积极寻找可治疗的病因抗癫癎治疗 抗癫癎药物 首选 神经外科手术治疗 药物难治性癫癎 生酮饮食治疗 药物难治性癫癎 免疫治疗 某些癫癎脑病 Rasmussen综合征 糖皮质激素 ACTH 甲基泼尼松龙 泼尼松等 IVIG 神经调控治疗 包括迷走神经刺激 经颅磁刺激等 惊厥 癫癎与疫苗 很多家长咨询FS 癫癎患儿能不能接种疫苗 1997年美国国家疫苗接种咨询委员会 ACIP 提出对于已经控制的惊厥或癫癎 或者病情已经稳定的其他神经系统疾病患者可以接种DTP疫苗2013年最新版英格兰公共卫生组织颁布的感染性疾病免疫接种绿皮书 Immunisationagainstinfectiousdisease theGreenBook 中提到 癫癎本身不是疫苗接种的禁忌症在我国2010年修订的 中华人民共和国药典 中也将DTP疫苗的接种禁忌证修正为脑病 未控制的癫癎和其他进行性神经系统疾病患者 惊厥 癫癎与疫苗 惊厥 癫癎与疫苗 惊厥 癫癎与疫苗 儿童癫癎与接种常规疫苗异常反应研究进展张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 惊厥 癫癎与疫苗 疫苗与FSBarlow等总结了679942名儿童使用340386剂全细胞百白破疫苗 DTP 及137457剂麻风腮疫苗 MMR 后FS及无热惊厥的发生率 发现接种DTP引起的FS发作风险仅在疫苗接种的当天增加 出现率估计为6 9 10万 接种MMR引起的FS发作风险在疫苗接种后8 14d增加 出现率估计为25 34 10万 但这些风险均不会遗留长期的不良影响 张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 惊厥 癫癎与疫苗 疫苗与FS无细胞DTP相比于全细胞DTP引发FS的风险更低 Cody等发现2岁以下儿童无细胞DTP接种2d内FS的发生率为1 19496剂 而全细胞DTP接种2d内FS的发生率为1 2835剂疫苗联合接种会增加FS的风险 如流感疫苗与肺炎疫苗联合接种 流感疫苗与无细胞DTP疫苗联合接种 与麻风腮疫苗和水痘疫苗2种一起接种 MMR V 相比 麻风腮 水痘联合疫苗 MMRV 的发热与惊厥风险增加 但3价流感灭活疫苗和13价肺炎球菌结合疫苗不会提高FS的发生风险 张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 惊厥 癫癎与疫苗 疫苗与FS疫苗相关的FS预后与非疫苗相关FS相比并无差别Tartof等总结了3348例FS患者资料 将其分为疫苗相关FS组和非疫苗相关FS组 分析其因FS住院 FS再发和诊断为癫癎的情况 结果提示两者的住院率及再发情况差异无统计学意义 之后发展为癫癎的风险也无不同 张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 惊厥 癫癎与疫苗 疫苗与无热惊厥及癫癎随着寻找癫癎病因手段的增多 癫癎发作的病因在越来越多的 疫苗相关性癫癎 患者中被发现Verbeek等通过一项基于人群的队列研究分析了990例在接种疫苗后出现发作的患儿临床资料 发现在大多数接种疫苗后出现发作的患儿中 无论是癫癎性脑病还是良性癫癎 均因基因或结构的异常导致癫癎出现 张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 惊厥 癫癎与疫苗 疫苗与癫癎性脑病近期研究发现 既往长期被诊为 疫苗性癫癎或脑病 的患者 大多数实为SCN1A等基因突变引起的婴儿严重肌阵挛性癫癎 SMEI 又称Dravet综合征 2006年澳大利亚的一项研究发现 在14例接种疫苗后出现癫癎性脑病的患者中有11例被诊断为Dravet综合征 之后一个美国的病例系列报告也诊断5例疫苗接种后癫癎性脑病患者为Dravet综合征 张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 惊厥 癫癎与疫苗 疫苗与癫癎性脑病一般认为疫苗接种促发了Dravet综合征患者癫癎的发作 DTP等疫苗最多起到促发作用 而与Dravet综合征的发生和预后均无任何因果关系另外 同一澳大利亚团队在之后的研究中发现 疫苗接种并不会影响Dravet综合征患者的病情预后 一项荷兰的研究同样得出接种疫苗不会影响Dravet综合征病程的结论 这是对疫苗安全性研究的一项重要历史性突破 建议今后在涉及所谓疫苗相关性癫癎或脑病诊断前 均应进行SMEI相关基因检测 张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 Dravet综合征 又称婴儿严重肌阵挛性癫癎 SMEI 1岁内发病首次发作多为长时间的FS 一侧性阵挛发作为主 1年后转为无热惊厥 易发生癫癎持续状态 存在多种发作形式 阵挛发作 肌阵挛发作 不典型失神 复杂部分性发作脑电图广泛性多灶性放电SCNlA基因 细胞膜电压依赖性钠离子通道 1亚单位基因 突变发作难控制 起病后精神运动倒退 预后差 惊厥 癫癎与疫苗 疫苗与癫癎性脑病在疫苗接种后出现婴儿痉挛 IS 的病例中 最多报道的是DTP疫苗 但一系列研究已经证明 DTP未明显增加接种后急性脑病等严重疾病的发生Goodman等通过3种统计学模型 相关 时间联系和无关 检验了DTP疫苗接种与IS的关系 结果显示在已经存在异常的患儿中两者没有联系 而在既往正常的患儿中疫苗接种与IS提示为时间联系 即在总体上DTP疫苗没有增加致病率 而是缩短了发作出现的潜伏期 没有数据能够证明二者相关 张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 惊厥 癫癎与疫苗 疫苗与癫癎性脑病Lateef等回顾性分析了165例被认为出现疫苗相关脑损伤病例 发现其中13 的病例在接种前即存在抽搐发作 10 的病例在接种前的NS检查中发现异常 最终69 的患者被诊断为癫癎 其中17 28例 表现为肌阵挛癫癎 可能为SMEI 另外 有16 的患者癫癎发作被认为是由结节性硬化症等导致 与疫苗接种无关在这项研究中 部分宣称出现疫苗相关损伤的患儿之前就已经存在精神或神经状态异常 由于婴幼儿的发育评估比较困难 很难准确判断是否有预先存在的神经或发育异常 张梦娜 邹丽萍 中华实用儿科临床杂志 2017 32 8 634 636 惊厥 癫癎与疫苗 目前 许多小儿神经科医师的意见是 癫癎发作稀少 或完全控制时间在半年以上 将利弊向家长交代 建议接种 如家长恐惧接种诱发癫癎发作 可以等到癫癎完全控制1年后再接种小于1岁的患儿 如果癫癎发作未控制 建议推迟到病情稳定后再接种 7岁以上的小儿癫癎患者若癫癎未能控制 不应再补种百日咳疫苗癫癎患儿在第一次接种后3天内出现发作 就不应再进行加强接种患儿癫癎发作频繁或有原因不明的逐渐进展的脑病时 建议暂缓 内容 概述预防接种相关的常见神经系统疾病惊厥和癫癎疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎格林 巴利综合征急性播散性脑脊髓炎结语 瘫痪定位诊断简单复习 瘫痪定义 是指机体的随意运动 主动运动 能力的减弱或消失 瘫痪分类 主要有以下五种 按瘫痪原因分类 神经原 上 下运动神经元 性 神经肌肉接头性 肌原性按运动传导通路病变部位分类 上运动神经元性 中枢性 及下运动神经元性 周围性 瘫痪按肌张力高低 痉挛性瘫痪 硬瘫 弛缓性瘫痪 软瘫 按瘫痪程度 完全性 不完全性按瘫痪部位 偏瘫 截瘫 四肢瘫 单瘫等 上 下运动神经元瘫痪的特点 肌力分级 0级 肌肉无收缩 级 肌肉能收缩但肢体不能运动 级 肢体能水平运动 级 能对抗地心引力垂直运动 级 能对抗一定阻力但不正常 级 正常肌力 瘫痪诊断原则 确定是否有瘫痪 排除因疼痛或关节韧带活动受限所致运动障碍确定病变部位 亦称定位诊断确定病因性质 亦称定性诊断 建立在定位诊断基础上 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP 脊髓灰质炎 脊灰 是由脊灰病毒 I II III型 引起的急性病毒性传染病 感染后绝大多数为隐性感染 少数出现肢体弛缓性瘫痪从1994年10月后我国未再发现由脊灰本土野毒株引起的病例 但输入脊灰野病毒病例 口服脊灰减毒活疫苗 OPV 相关病例 疫苗衍生脊灰病毒 VDPV 及疫苗重组脊灰病毒 VRPV 病例时有发生OPV能使极少数接种者产生类似野病毒感染样脊灰症状 这种疫苗接种异常反应称为疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP VAPP多见于首剂服苗 有免疫功能缺陷者VAPP发生机制是由于接种OPV后 疫苗株在人体的肠道粘膜和淋巴细胞中复制 期间发生基因突变导致毒力回复产生临床症状主要病变位于前角运动细胞 尤其是腰段 神经细胞变性 坏死和炎症细胞侵润 病灶分布特点为多发 散发 不对称 神经细胞病变程度和分布范围决定了临床有无瘫痪 瘫痪范围及程度 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP 临床表现服用脊灰活疫苗或与服脊灰活疫苗者接触后4 35天内发病 分别于6 40天及6 60天出现急性弛缓性瘫痪 AFP 早期可有发热 咽不适 婴幼儿可有烦躁不安 腹泻 多汗 肌肉酸痛等症状热退后 少数可在发热过程中 出现不对称性弛缓性麻痹 NS检查发现颈抵抗 肢体和 或 腹肌不对称性麻痹 躯体或肢体肌力下降 肌张力减低 深部腱反射减弱或消失 但无感觉障碍麻痹60d后仍残留弛缓性麻痹 且未发现其他病因 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP 辅助检查脑脊液检查 白细胞轻度增高 淋巴细胞为主 蛋白质大多数正常或轻度增高 糖含量正常病毒学检查 麻痹后未再服用OPV 从粪便 咽部 脑脊液 脑或脊髓组织标本中分离到脊灰疫苗病毒血清学检查 特异性IgM抗体阳性 或中和抗体或特异性IgG抗体有4倍以上增高 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP 辅助检查神经电生理检查 麻痹出现时 运动神经传导速度 MNCV 及感觉神经传导速度 SNCV 正常 运动传导中的肌肉动作电位 CMAP 波幅降低或引不出 F波异常 主要涉及瘫痪有关节段 肌电图见纤颤电位 正锐波脊髓MRI检查 部分病人脊髓MRI异常 最常见受累部位为腰膨大 其次为颈膨大 相当于脊髓前角部位呈长T1长T2异常信号灶 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP 服苗者VAPP诊断依据 服用脊灰活疫苗 多见于首剂服苗 后4 35天内发热 6 40天出现AFP 无明显感觉丧失 临床诊断符合脊髓灰质炎麻痹后未再服OPV 从粪便标本中只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒者如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体 或中和抗体 4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者 则依据更为充分 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP 服苗接触者VAPP诊断依据 与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史 接触后6 60天出现AFP 符合脊髓灰质炎的临床诊断麻痹后未再服OPV 从粪便标本中只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒者如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体 或中和抗体 4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者 则依据更为充分VAPP疑似病例指符合上述第1项 不具备上述第2及第3项 不能明确诊断及排除者 内容 概述预防接种相关的常见神经系统疾病惊厥和癫癎疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎格林 巴利综合征急性播散性脑脊髓炎结语 格林 巴利综合征 GBS 又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy 或称急性炎症性多发性神经根神经炎 acuteinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuritis 是一种常见的免疫介导性周围神经病 是儿童AFP最常见的病因之一 该病以肢体对称性弛缓性瘫痪为主要临床特征 病程自限 大多会在数周 数月内完全恢复 但严重者急性期可死于呼吸肌麻痹 格林 巴利综合征 GBS 2 3病人病前1 3周有呼吸道感染或腹泻史 目前大量报道证实空肠弯曲菌感染为GBS发病的重要诱因 少数与疫苗注射有关由于病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些组分相似 机体免疫系统发生了错误识别 产生自身免疫性T细胞和自身抗体 对周围神经成分发生免疫应答 引起周围神经髓鞘脱失病理改变 周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润与巨噬细胞浸润以及神经纤维节段性脱髓鞘 严重病例可出现继发轴突变性 格林 巴利综合征 GBS 临床表现以学龄前和学龄期患儿多见 急性起病 进行性加重 多2周后停止发展 2 4周后开始恢复运动障碍 四肢对称性 上行性弛缓性瘫痪 呼吸肌不同程度受累感觉障碍 可为首发症状 以主观感觉障碍为主 客观检查多正常颅神经麻痹 约半数病人有颅神经损害 以舌咽 迷走 面神经瘫痪多见一过性植物神经功能障碍 格林 巴利综合征 GBS 辅助检查脑脊液检查 脑脊液蛋白 细胞分离 蛋白常在发病后7 10天开始升