甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素TSH合成.doc

甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素TSH合成、分泌或生物效应不足所致的一组全身性内分泌疾病，简称甲减。根据发病年龄、病理生理改变的不同，临床上可分为呆小病、幼年型甲减、成人成年型甲减三类。临床型甲减可分为重型和轻型，前者症状明显，累及的系统广泛，常呈粘液性水肿表现，后者症状较轻或不典型。主要的表现有低基础代谢率症群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，且注意力不集中，因周围血循环差和能量产生降低以致异常怕冷、无汗及体温低于正常。粘液性水肿面容、皮肤苍白、精神迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退。目力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝，伴有耳鸣，头晕。有时可呈神经质或可发生妄想、幻觉、抑郁或偏狂。严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状，肌肉松弛无力，心血管系统症状、消化系统以及内分泌、呼吸系统等各个系统的症状。甲减的治疗主要是甲状腺激素替代治疗，有的病人还需进行病因治疗：若是因为药物导致的甲减，减量或停用后，甲减可以自行消失；若是下丘脑或垂体有大肿瘤，行肿瘤切除后，甲减有可能得到不同程度的改善；若是亚急性甲状腺炎引起的甲减，亚急性甲状腺炎治愈后，甲减也会消失；若是长期缺碘引起的甲减，需补充碘的摄入。甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于体内甲状腺激素合成、分泌减少所引起的一种综合征，主要表现为机体代谢率降低，功能下降，严重者可以出现粘液性水肿。成人甲减多见于40岁以上女性，起病缓慢。甲减患者中高血压的发病率明显高于无甲减的同龄人。对477例甲减患者进行统计发现，其中15%的患者血压超过160/95mmHg，而相同年龄甲状腺功能正常者只有5.5%血压升高。目前认为，甲减也是一种潜在的、重要的、而易被忽视的高血压因素。甲减并发高血压的特点是：以舒张压增高为主，脉压差较小，一般没有昼夜节律性变化，多数患者的血压24小时仍呈“杓型”。甲减性高血压多见于轻、中度甲减患者，严重粘液性水肿病人很少出现。由于甲减多见于老年人，本身就易发生高血压病，部分甲减伴有高血压时是否为两种疾病同时存在也不能完全除外。甲减性高血压的治疗以补充甲状腺激素治疗原发病为主。引起成年人甲减的原因很多，如慢性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和其他甲状腺疾病、甲状腺手术及放射线损伤、垂体功能低下或下丘脑TRH分泌减少等，其中慢性甲状腺炎是甲状腺功能减退的最常见原因。上述病症破坏甲状腺组织，导致体内甲状腺激素合成分泌减少。甲状腺激素对机体能量代谢起着十分重要作用，可以增加人体几乎所有组织细胞的耗氧量，心血管受甲状腺激素影响较大。甲状腺功能减退时，心率缓慢，心排血量减少，心功能降低，组织氧耗量减少。甲减继发高血压的机制尚不清楚，可能系体内甲状腺激素不足，导致组织氧耗量减少，血流量和血容量减少，血流缓慢，外周血管阻力增高所引起。外周血管阻力的增高则可能与交感神经冲动增加和有关的-肾上腺素反应有关。甲减患者的高血压通过补充甲状腺激素治疗，大都可以得到控制。有人发现甲状腺功能减退患者给予T3治疗后，首先反映的就是周围血管阻力下降，这可能是甲状腺激素治疗甲减性高血压的机制之一。（一）低代谢率综合征：怕冷，乏力，嗜睡，少汗，反应迟钝，行动迟缓等。（二）粘液性水肿面容：颜面胖圆，表情淡漠，皮肤干糙粗厚等。（三）精神神经系统：智力减退、记忆力减退等。（四）心血管系统：心率减慢、心音低钝、血压正常或增高、心律不齐、心绞痛等。（五）消化系统：食纳不振，腹胀，便秘等。（一）血清促甲状腺激素（TSH）增高，甲状腺激素T3、T4、FT3、FT4降低。若FT3、FT4正常，仅TSH增高为亚临床甲减。（二）TSH兴奋试验：原发性甲减对TSH刺激无反应；继发性甲减TSH可见甲状腺吸碘率提高达25%45%以上。（三）TRH兴奋试验：原发性甲减TSH过度增高，继发性甲减出现延迟反应或无反应。（一）垂体瘤：可引起继发性甲减，X线片蝶鞍增大，有腺垂体其他激素缺乏和临床症状。（二）肾性水肿：甲减引起的水肿为非凹陷性，无肾功能改变。（一）治疗原则：甲减性高血压以治疗原发病为主，随着甲状腺功能的恢复，血压大多能恢复正常。但老年人慢性甲状腺炎引起的甲减，即使甲状腺功能恢复正常，血压也不能完全降至正常范围。甲状腺功能减退症需要用甲状腺激素长期或终身替代治疗。根据临床症状及甲状腺功能情况调整剂量，维持量应使甲状腺功能达到正常水平，避免过量或不足。甲状腺激素制剂可以增加心肌耗氧量，引起心肌缺血，诱发心绞痛、甚至心衰，老年人及心脏病患者应慎重使用，不但开始剂量要小，而且应适当减少替代剂量，不必将甲状腺功能提高到完全正常。（二）甲状腺激素制剂：左旋甲状腺素：含T4，为人工合成品，作用时间较长，血中浓度较稳定，为治疗甲减首选药物，特别是对仅有T4低而T3正常者更为适宜。起始剂量为每次25g，每日1次，每12周增加25g，维持量为每日100150g。干甲状腺片：起始剂量为每日20mg，每12周增加20mg，维持量为每日0180mg。缺点是口服吸收缓慢，生物效应不稳定，且引起心脏副作用较多。甲减中医证候以肾阳虚为主，大多兼心脾阳虚，温肾助阳益气是基本治则。除虚寒表现外，病程日久，阳损及阴，又有皮肤干燥，声音沙哑，无汗少汗，大便秘结等阴津不足证候，在补阳同时需佐以滋补肾阴药物，阴中求阳，防燥伤阴。粘液性水肿及甲状腺肿大，多配合利湿、化痰、软坚药物治疗。一般情况下，由于温阳益气中药有升提作用，对高血压患者运用较少。但甲减引起的高血压，其临床表现仍以甲减阳虚中心证候为主，故不必拘泥于合并高血压而不敢使用温阳升提方药，只要有是证便可用是药。临床上对无阴虚阳亢等禁忌证的甲减患者，选用桂子、附子等不仅不会升高血压，而且随着甲减和阳虚的控制，高血压相应缓解。其作用机制可能与中药的双向调节有关，和西医治疗原发病有异曲同工之处。（一）脾肾阳虚型：主证：神疲乏力，记忆力减退，头晕目眩，耳鸣耳聋，腰膝酸软，畏寒肢冷，皮肤干燥脱屑，毛发枯脆易落，纳呆便秘，全身浮肿，男子阳痿，女子月经不调，舌淡胖有齿印，舌苔白腻，脉沉细或沉迟。辨证分析：本病多由于先天不足，后天失养，致脾肾阳虚最为常见。肾阳亏虚，阴寒内生，则畏寒肢冷。肾精不能滋养头目，则记忆力减退，头晕目眩，耳鸣耳聋。命门火衰，火不生土，脾阳受损，则见纳呆、神疲乏力、浮肿等症。甲减水肿为非凹陷性，相当于“肤胀”，多由脾虚气滞湿阻所引起，即古人所说“脏寒生满病，脾虚生气胀”。舌淡胖有齿印，舌苔白腻，脉沉细或沉迟为阳虚阴寒之象。治则：温肾健脾，益气助阳。方药：附子理中汤合二仙汤加减。（和剂局方上海曙光医院方）附子6g，干姜10g，白术10g，仙灵脾10g，仙茅10g，黄芪20g，党参10g，山萸肉10g，巴戟天10g，肉豆蔻10g，砂仁6g，白芍10g；方解：方中附子、仙灵脾、仙茅、巴戟天温补肾阳以治阳虚之本。有研究发现，仙灵脾、仙茅、肉苁蓉等温肾阳中药能提高甲减患者的血浆cAMP和儿茶酚胺（CA）含量，提高基础代谢率，提高耗氧量，增加产热，消除“寒象”。提高交感-肾上腺髓质功能，加强CA的-肾上腺能促进能量代谢，是温肾壮阳药改善甲减低能量代谢状态的一个重要途径。此类中药还对甲减造型动物的下丘脑、肾脏、心脏等器官退行性变有改善作用，发挥中药的整体调节优势。有人用甲减兔模型进行实验发现，巴戟滋补膏对甲减内分泌功能有明显改善作用。黄芪、党参、白术、益气健脾，助阳化湿。干姜、肉豆蔻温中散寒。山萸肉、白芍养阴生精，于阴中求阳，防药物过于温燥。砂仁健胃行气消胀，寓消于补，以消助补。加减：甲减患者大便秘结系阳虚大肠失于温润推动所致，加肉苁蓉30g、首乌15g、核桃仁30g以温阳通便。健忘困倦加黄精15g、刺五加15g补肾填精，石菖蒲6g、远志10g开窍醒脑。浮肿加茯苓15g、泽泻15g利水消肿。腹胀加厚朴10g、山楂15g行气消胀。甲状腺肿大加三棱10g、莪术10g、法半夏10g、贝母15g活血通络，化痰散结。（二）心肾阳虚型：主证：心悸心慌，胸闷憋痛，神倦嗜卧，形寒肢冷，舌淡，苔白而滑，脉沉迟或结代。辨证分析：由于肾阳亏虚，不能温煦心阳，形成心肾阳虚。心阳不振，寒凝血滞，则胸闷憋痛，脉沉迟或结代，水气凌心则心悸心慌。肾为元阳之本，五脏六腑赖其温煦滋养，神倦嗜卧，形寒肢冷为阳气亏损的典型表现。阴寒内胜则苔白而滑。临床研究发现，用温补心肾中药治疗后，甲减患者延长的心脏收缩时间间期缩短，能改善心功能。温补心肾中药能增加甲减阳虚动物模型心、肾等组织中的-受体数目，显现出受体兴奋效应。治则：温补心肾，益气通阳。方药：真武汤合二仙汤加减。（金匮要略上海曙光医院方）。附子6g，仙灵脾15g，桂枝10g，黄芪15g，人参10g，茯苓15g，白术10g，薤白10g，泽泻10g，麦冬10g，甘草3g；方解：方中附子、桂枝为主药温补肾阳以散寒；人参、黄芪益气，补益心脾；白术、茯苓、泽泻利水渗湿；麦冬养心阴安心神，与人参配伍有生脉饮之意；桂枝、薤自温通心阳开启胸痹。加减：胸闷憋痛、舌有瘀斑明显加丹参活血补血，颈前肿大加法半夏、瓜蒌化痰散结，声音沙哑加玄参利咽。（三）阳气衰竭型：主证：神昏肢厥，四末不温，声低息微，肌肉弛张无力，血压、体温下降，舌淡胖，脉微欲绝。辨证分析：年老病久失治，正气虚衰，虚阳暴脱，神志涣散，阴阳离决，则见神志昏蒙，四末不温，声低息微，脉微欲绝。本证属于中医“阳气暴脱”之证，病情危重，如不积极及时抢救，可危及生命。治则：回阳救逆，益气固脱。方药：参附汤合桂枝甘草汤加减。（妇人良方伤寒论）熟附子10g（先煎），人参10g，干姜10g，桂枝10g，炙甘草12g。水煎，频频灌服。方解：方中附子、干姜温阳散寒、回阳救逆；人参大补元气；桂枝、甘草温通心阳。全方共奏回阳救逆，益气固脱之功。加减：汗出不止加山萸肉、龙骨、牡蛎敛汗固脱。配合参麦注射液静脉滴注。本证见于甲减出现粘液性水肿神志昏迷者，必须积极及时抢救。有研究发现，参附汤对甲减大鼠具有促进心肌病变修复、肝糖原分解和酶活性增强的作用，进而加速机体的能量代谢，增加热量的产生。通用名称】富马酸比索洛尔片(运动员慎用) 【英文名】Bisoprolol Fumarate Tablets【成份】富马酸比索洛尔【性状】本品为白色片。【药理毒理】本品是选择性1-肾上腺素能受体阻滞剂。无内在拟交感活性和膜稳定作用。不同模型动物实验表明它与1-受体的亲和力比2-受体大1134倍，对1受体的选择性是同类药物阿替洛尔（Atenolol）的4倍。本品作用时间长（24小时以上），连续服用控制症状好且无耐受现象，对呼吸系统副作用极小，未见对脂肪分解代谢的影响。【药代动力学】本品口服吸收迅速、完全，生物利用度高（90%），首过效应低（10%），血药浓度达峰时间1.73.0小时，稳定血药浓度在2060g/L，给药后肺、肾、肝含量最高，体内半衰期长（t1/210小时）。该药的50%经肝脏代谢，50%由肾脏排泄，有平衡消除的特点。【适应症】用于原发性高血压、心绞痛的治疗。【用法和用量】口服。一日1次，起始剂量2.5mg，最大剂量每日不超过10mg，请遵医嘱。对有轻微或中度肝肾功能不全者剂量不需调整，晚期肾功能不全(肌肝廓清率20毫升/分)及严重肝功能不全者，每日剂量不宜超过10mg。【不良反应】1.服药初期可能出现有轻度乏力、胸闷、头晕、心动过缓、嗜睡、心悸、头痛和下肢浮肿等，继续服药后均自动减轻或消失。2.在极少数情况下会出现胃肠紊乱（腹泻、便秘、恶心、腹疼）及皮肤反应（如红斑、瘙痒）。3.偶见血压明显下降，脉博缓慢或房室传导失常。4.有时产生麻刺感或四肢冰凉，在极少情况下，会导致肌肉无力，肌肉痛性痉挛及泪少。5.对间歇性跛行或雷诺现象的病人，服药初期，病情可能加重，原有心肌功能不全者亦可能病情加剧。6.偶尔会出现气道阻力增加。7.对伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩盖低血糖表现（如心跳加快）。【禁忌】1.休克、房室传导障碍（二度和三度房室传导阻滞）、病窦综合症、窦房阻滞、心动过缓（50/分以下），血压过低，支气管哮喘及外周循环障碍晚期。2.肾上腺瘤（嗜铬细胞瘤），仅在使用-受体阻断剂后方能服用本品。【注意事项】1.血糖浓度波动较大的糖尿病人及酸中毒病人宜慎服。2.肺功能不全,严重肝肾功能不全患者慎用。3.中断治疗时应逐日递减剂量，与其他降压药合用时常需减量。4.万一过量而引起心动过慢或血压过低时，须停服本品。必要时，可单独或连续使用如下药物，阿托品0.5mg2.0mg静注，异丙喘宁缓慢静注适量；高血糖素1mg5mg（或1mg10mg）。5.由于本品的降压作用，可能减弱病人驾车或操纵机器能力，尤其在初服用时或转换药物时以及与酒精同服为甚，但不致直接影响人的反应能力。【孕妇及哺乳期妇女用药】怀孕期服本品时，为防止新生儿心动过缓、低血压、低血糖，应在预产期72小时前停用本品。若需继续服用，新生儿在娩出后4872小时内应密切监护。【儿童用药】不宜服