科室危重病例讨论(1).ppt

隔离技术 危重病例讨论 危重病例讨论 1 李某 女 33岁2011年11 13入院 11 15转上级医院 主诉 胸部外伤后咳嗽20余天 呼吸困难伴水肿1周现病史 患者于一周前出现呼吸困难 双下肢及左上肢水肿 不能平卧 于11 13门诊以 水肿原因待查 收入院既往史 胸部外伤双侧胸腔闭式引流术 2 查体 T 36 5 P118次 分 R38次 分 BP115 75mmHg SPO2 100 半卧位 颈静脉充盈 右下肺呼吸音低 主动脉瓣第二听诊区 4 5级收缩期杂音 腹部膨隆 移动性浊音 双下肢及左上肢水肿辅检 X片 两侧少量胸腔积液 右侧积液量较前略增多B超 下腹见前后径89mm液性暗区 腹腔积液CT 双肺下叶感染 双侧胸腔积液 心包积液 腹水彩超 腹盆腔积液 双侧胸腔积液 心包积液初步诊断 纵膈损伤 心包积液 胸腹腔积液 3 血生化检查 11 13PT 17 9 10 14 3 11 14 8 25 电解质正常 尿酸 475 22 430 尿素氮 6 88 2 5 6 2 总胆红素 41 8 1 7 21 间接胆红素33 6 1 2 20 谷丙 428 谷草 511 总蛋白 56 7 60 96 11 14 22 33 谷丙转氨酶 602 0 50 谷草转氨酶 571 0 50 乳酸脱氢酶 969 109 245 钠 130 氯 109 P 2 79 1 1 7 4 治疗及用药 11 1315 00胸穿 抽出淡黄色液体11 1323 00胸穿 抽出600ml淡黄色液体11 13入量 1861出量 1700尿量 1100住院期间予止血 护肝 利尿 护胃等对症处理及低盐饮食 5 病情变化 11 13 11 14患者半坐卧位 意识清楚11 14患者双上肢及会阴水肿11 14 21 04 意识丧失 抽搐 口唇紫绀 室颤波11 14 21 10 经抢救患者意识逐渐恢复11 15 1 00 转上级医院治疗 6 讨论 1 水肿的分类及护理 引起该患者水肿的原因 2 电解质紊乱 高 低钾 高 低钠的观察要点 3 胸腹水的护理 4 该患者室颤 意识变化的原因 7 水肿的分类1按部位全身性局限性2按性质凹陷性非凹陷性3按程度隐性水肿 体重增加 10 外观和指压凹陷不明显 显性水肿 体重增加 10 外观和指压凹陷明显 轻度中度重度水肿 8 全身性水肿A肾性水肿早期眼睑与颜面部水肿 后期为全身性水肿B肝源性水肿腹水踝部水肿向上蔓延 而头面部及上肢常无水肿C心源性水肿凹陷性 对称性水肿D营养不良性水肿蛋白丢失性胃肠病E结缔组织病所致的水肿系统性红斑狼疮等F内分泌性水肿甲亢 甲减 非指压性 等 9 水肿的特点 水肿的分布水肿可发生于身体的任何部位 以身体下垂部位明显 全身水肿常为对称性水肿的指压性水肿的体重变化水肿部位的表现肿胀 皮肤绷紧 弹性降低 组织重量增加 10 营养不良性水肿 四肢淋巴水肿 11 肝性水肿 输液肿胀 12 水肿的护理1卧床休息高度水肿者应取半卧位 下肢水肿者抬高下肢2预防压疮 做好基础护理3定期监测体重和血压4饮食护理一般以低盐为主 看水肿消退的情况5准确记录出入量 13 电解质紊乱 高钾的临床表现心脏 抑制心肌收缩出现心律缓慢 心律不齐 严重时心室颤动 心脏停搏于舒张状态神经肌肉症状 早期常有四肢及口周感觉麻木 极度疲乏 肌肉酸疼 肢体苍白 湿冷代谢性酸中毒 14 低钾的临床表现1神经肌肉系统 肌无力常是最早最突出的症状 全身肌肉无力甚至瘫痪 重者腱反射消失 呼吸肌麻痹2中枢神经系统症状有抑郁 嗜睡 定向障碍及精神紊乱等 3消化系统 肠蠕动减弱 轻度缺钾时仅有轻度腹胀 恶心 便秘 严重低血钾时可出现肠麻痹 甚至麻痹性肠梗阻 4心血管系统 轻度低血钾者多见窦性心动过速 房性期前收缩或室性期前收缩 重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死 5代谢性碱中毒 15 高钾心电图 早期T波高而尖 Q T间期延长 随后出现QRS波群增宽 PR间期延长 低钾心电图 T波低平然后倒置 U波出现或与T波融合 S T段下降 Q T Q U 延长 16 高钾的处理措施 首先用10 的葡萄酸钙20ml加10 的葡萄糖20 40ml缓慢静推 十分钟见效 作用时间达1小时5 的碳酸氢钠125ml缓慢静滴 纠酸 50 的葡萄糖50ml加10 葡萄糖100ml加RI8 10u 每4g的GS加1uRI 排钾利尿剂 呋塞米静推血液透析 17 高钠血症分类 浓缩性高钠血症 即高渗性失水特点是机体总钠量减少而细胞内和血清钠浓度增高最常见潴钠性高钠血症 比较少见临床表现 早期主要症状为口渴 尿量减少 软弱无力 恶心呕吐和体温升高 体征有失水 晚期则出现脑细胞失水的临床表现 如烦躁 易激惹或精神淡漠 思睡 抽搐或癫痫样发作和昏迷 体征有肌张力增高和反射亢进等 严重者因此而死亡 18 高钠血症的处理原则1 首先是尽可能去除病因 应立即让患者饮水即可纠正高钠血症 2 补液 选用0 45 盐水或5 葡萄糖溶液 特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径 在采取静脉补液时应当注意的是 补液速度不宜过快 并密切监测血钠浓度 以每小时血钠浓度下降不超过0 5mmol L为宜 否则会导致脑水肿 19 低钠血症 分类 缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 消耗性低钠血症 重度低钠 110mmol L中度低钠 120mmol L轻度低钠 130mmol L 20 轻度低钠 口渴不明显 感疲乏 头晕 软弱无力 尿中含钠减少中度低钠 恶心 呕吐 脉搏细速 视物模糊 血压不稳定或下降 站立性晕厥