第20章 抗心律失常药PPT课件.ppt

第二十章抗心律失常药 1 目标1 掌握利多卡因 苯妥英钠 普罗帕酮 普萘洛尔的药理作用 临床应用 不良反应及用药护理要点 2 熟悉奎尼丁 普鲁卡因胺 胺碘酮的作用特点 临床应用 不良反应和用药护理要点 3 了解心律失常的发生机制 抗心律失常药的基本电生理作用和抗心律失常药的分类 2 3 4 动态ECG 1957年由美国人Holter首创 1961年应用于临床 能够连续监测24 48hour的动态ECG变化 动态ECG又称为HolterECG 5 6 抗心律失常药 心律失常按频率分两类 有快速型 缓慢型 缓慢型心律失常 常见的有窦性心动过缓 房室传导阻滞 治疗药物有阿托品类 7 8 阿托品阻断窦房结M R 从而解除了迷走神经对心脏的抑制作用 心率加快 9 本章主要讨论 快速型心律失常的产生机理 治疗快速心律失常的药物 10 11 12 13 心律失常按发生原因分两类 冲动起源 形成 异常 冲动传导异常 因此 对心律失常的治疗 要减少异位起搏冲动 调节折返环路的传导性或有效不应期以消除折返 14 抗心律失常药的作用特点 1 药物与作用部位 1 作用于细胞膜离子通道 阻滞Na 通道 奎尼丁 轻度阻滞Na 通道 主要促k 外流 利多卡因等 阻滞Ca 通道 维拉帕米 异搏定 2 拮抗心脏的交感效应 受体阻滞药 普萘洛尔 心得安 15 2 要有高度的选择性 要求既治疗心律失常 又不影响正常的心脏起搏 传导系统 3 但是 选择性是相对的 剂量过大时 可导致药源性心律失常 4 酸中毒 低血钾 心肌缺血时 治疗量也可诱发心律失常 因此 要正确 合理使用抗心律失常药 必须掌握心脏电生理特征 心律失常发生机制和药物作用机制 16 第一节心肌电生理心律失常与心肌电生理紊乱密切相关 而心肌膜电位所反应的电生理变化又是离子转运的表现 一 心肌膜电位包括 静息电位 动作电位 静息电位 膜外正内负约 90mv 其形成主要是膜内外离子浓度差 和各种离子通透性不同而产生的 此期与k 离子外流 Na Ca 缓慢内流有密切关系 17 动作电位 当心肌受到刺激或 自发的 发生兴奋 出现除极化 构成动作电位 膜电位由 90mv上升到约 20 30mv 动作电位0相 是由于快通道的开放 Na 快速内流而形成的 1相 是由于Cl 进入细胞内为主 k 外流 所引起 此相称为快速复极初期 18 2相 为缓慢复极期 是由于Ca 缓慢内流为主 由L型慢通道流入细胞内而产生 Ca Na 内流 k 外流 相对平衡 维持100ms的短暂平衡 此期又称为平台期 影响收缩的主要因素是2相Ca 内流 3相 为快速复极末期 由于k 快速外流而产生的 19 4相 在非自律性细胞 如心室肌 心房肌 为静息期 膜电位维持在静息水平 在Na k 泵的作用下 恢复膜内外原来的离子分布 自律性细胞 如窦房结 普氏纤维 在此期可产生自发除极 这是由于k 外流减弱 和Na Ca 缓慢内流 互相影响的结果 除极达到了阈电位水平时 就能重新激发动作电位 影响窦房结自律性的主要因素是4相Ca 缓慢内流 20 21 二 不应期与动作电位 一 动作电位时程 APD 是除极开始到复极结束的时间 是动作电位0相至3相的时程合称为APD 二 不应期 1 绝对不应期 ARP 从0相除极开始到复极至达 55mv这一期内 无论给以多大的刺激 心肌细胞均不产生反应 也就是说 此期内兴奋性等于零 称为绝对不应期 ARP 22 APD ERP 60mv 相对不应期 超常期 23 2 有效不应期 ERP 从0相除极开始到复极至 60mv这一段时间内 任何刺激均不能产生动作电位 这段时间称为ERP 3 相对不应期 RRP 相当于从复极 60mv到约 80mv的时期 在此期内 用大于正常阈值的强刺激才能产生动作电位 在此期内 大部分Na 通道已复活 心肌的兴奋性已逐渐恢复 但仍低于正常 24 4 超常期 SP 相当于从复极 80mv到 90mv的时期 在这一时期内 用低于正常阈值的刺激 就可引发动作电位发生 表明心肌的兴奋性超过正常 在此期内 膜电位靠近阈电位 故所需的刺激阈值小于正常阈值 在相对不应期和超常期引出的动作电位 其0相上升的幅度和上升速率均低于正常 这主要是由于部分Na 通道仍处于失活状态之故 这样的动作电位传导速度较慢 是形成心律失常及折返形成的原因之一 25 APD ERP 26 三 快反应和慢反应电活动 快反应电活动慢反应电活动分布心房肌 心室肌窦房结 房室结浦氏纤维静息电位大 稳定小 不稳定除极速度快慢0相上升快 振幅大0相上升慢 振幅小传导速度快慢不易传导阻滞易传导阻滞0相除极离子Na 内流Ca2 内流 27 28 第二节心律失常发生机制一 冲动形成异常 一 自律性 1 自律性增高影响因素 1 最大舒张电位水平 2 自动除极的速度 3 阈电位水平 29 2 降低自律性 4相自律性细胞 如窦房结 普氏纤维 在此期可产生自发除极 这是由于k 外流减弱 和Na Ca 缓慢内流 互相影响的结果 除极达到了阈电位水平时 就能重新激发动作电位 影响窦房结自律性的主要因素是4相Ca 缓慢内流 可见 如能抑制Na 内流或Ca 内流则可降低自律性 减慢4相自动除极化速率而降低自律性 1 对快反应细胞 主要抑制Na 内流或促进4相K 外流 2 对慢反应细胞 抑制4相Ca 内流 30 二 后除极与触发活动1 概念 后除极 是在一个动作电位后产生一个提前的除极电活动 早搏起源 触发活动 后除极的扩布即会触发异常节律 发生心律失常 早搏传导 后除极分两型 1 早后除极 Ca2 内流增多 2 3相 2 迟后除极 Ca2 过多 诱发Na 内流 4相 31 1 早后除极 EAD 是一种发生在完全复极之前的后除极 常发生在2 3相复极中 动作电位时程 APD 过度延长时易发生 例 低血钾 发生越早 危险性越大 例 扭转性室速 室扑 室颤 直线 减少早后除极 抑制Ca2 内流或缩短APD的药物 例 维拉帕米或利多卡因 可减少早后除极的发生 32 33 34 35 36 2 迟后除极 DAD 是细胞内Ca2 超载时 发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的震荡性除极 细胞内Ca2 超载时 激活Na Ca2 交换电流 其具有生理性 有双向性 当细胞内Ca2 升高时 泵出1个Ca2 泵入3个Na 表现为内向电流 引起膜除极 当达到Na 通道激活电位时 引起动作电位 37 例 强心苷中毒 心肌缺血 细胞外低Ca2 等 减少后除极与触发活动 Na 通道或Ca2 通道阻滞药 例如 奎尼丁或维拉帕米 可减少迟后除极的发生 38 39 二 冲动传导异常 普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构 1 正常情况下 冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌后 冲动消失在对方的不应期中 2 如果普氏纤维的一支发生病变 该侧的冲动不能下传 冲动只能沿另一支传入心肌 然后逆行通过病变区 这就是单向传导阻滞 3 这时 上一个冲动的不应期已过 冲动又沿着普氏纤维传入心肌 如此往复 就形成了折返 40 折返是指一次冲动下传后 又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋的心肌 是引发快速型心律失常的重要机制之一 41 42 三 消除折返冲动 1 减慢传导 使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 使单阻 双阻 例 奎尼丁 2 加快传导 消除单向传导阻滞 例 利多卡因 3 延长有效不应期 ERP 终止折返 1 绝对延长ERP 抑制3相钾外流 绝对延长APD及ERP 例 奎尼丁 2 相对延长ERP 促进3相钾外流 缩短APD和ERP 但缩短APD的比例大于ERP 实际上相对增加ERP所占的比例 例 利多卡因 43 44 第三节抗心律失常药物一 药物的分类 一 I类 钠通道阻滞药 Ia类 适度阻滞Na 通道 不同程度的抑制K Ca2 的通透性 复极延长型 属此类的有奎尼丁等药 Ib类 轻度阻滞Na 通道 促K 外流 复极缩短型 属此类的有利多卡因等药 Ic类 明显阻滞Na 通道 复极不变型 属此类的有普罗帕酮 心律平 等药 45 二 II类 肾上腺素受体阻断药 因阻断 受体而有效 代表性药物为普萘洛尔 三 III类 选择地延长复极过程的药 抑制多种K 电流 延长APD及ERP 属此类的有胺碘酮 四 IV类 钙拮抗药 阻滞L型钙通道而抑制Ca2 内流 代表性药物药维拉帕米 46 二 常用的抗心律失常药 一 I类 钠通道阻滞药1 Ia类 阻Na 内流 主要代表药Ia类 one 奎尼丁quinidine 47 药理作用 基本作用 阻Na 内流 阻K 外流 1 主要阻滞激活状态的Na 通道 并使通道复活减慢 2 还能阻滞K 通道和Ca2 通道 因此 显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性 兴奋性 并延长除极化组织的不应期 48 钠通道均为电压门控离子通道 电压依赖性 它在去极化达到一定水平开始被激活 通道开放产生快速Na 内流 当达到最大效应后 逐渐失活直到通道完全失活 闸门关闭 激活Na 通道 开始除极 0位相 Na 通道失活状态 除极化组织 1 3位相 49 作用 1 降低自律性 对浦肯野纤维作用最强 抑制4相Na 内流 降低浦氏纤维 心房肌和心室肌自律性 2 减慢传导 抑制0相Na 内流 使单阻 双阻 取消折返 用奎尼丁后 因阻滞Na 内流 使得0相除极速度和幅度降低 3 绝对延长ERP 又因阻滞3相K 外流 3相复极减慢 延长复极化过程 绝对延长APD及ERP 例 奎尼丁 4 降低心肌收缩力 阻Ca2 内流 50 51 冲动传导异常 普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构 1 正常情况下 冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌后 冲动消失在对方的不应期中 2 如果普氏纤维的一支发生病变 该侧的冲动不能下传 冲动只能沿另一支传入心肌 然后逆行通过病变区 这就是单向传导阻滞 3 这时 上一个冲动的不应期已过 冲动又沿着普氏纤维传入心肌 如此往复 就形成了折返 52 53 由于奎尼丁可以减慢传导 延长ERP 因此 使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 从而消除折返 反应在ECG上 QRS波群增宽 T波低平 ERP APD均延长 54 奎尼丁 用奎尼丁后 绝对延长APD及ERP 60mV Ia类 适度阻滞Na 通道 复极延长型 55 临床应用 1 广谱抗心律失常药 2 适用于快速型心律失常的治疗 例 房颤 房扑 室上速 室速等 1 转复 已用电复律 2 奎尼丁一般可用于电复律后 防止复发用药 56 不良反应 1 口服几乎完全吸收 有胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻等 2 金鸡钠反应 1 头痛 头晕 腹泻等 2 耳鸣 听力减退等 3 心脏毒性较为严重 奎尼丁晕厥或猝死 病人意识丧失 抽搐 呼吸抑制 室颤等严重不良反应 临床已不用 作为抗心律失常药经典药物 57 药物互相作用 1 奎尼丁与地高辛合用 奎尼丁使肾对地高辛的清除率降低 从而抑制地高辛的排泄 增强地高辛的血药浓度 2 与抗凝药合用 可竞争与血浆蛋白的结合率 可增加双香豆素 华法林的游离药物浓度 使抗凝作用大大增强 甚至诱发出血 3 与苯巴比妥合用 苯巴比妥类肝药酶诱导剂能加速奎尼丁在肝中的代谢 58 Ia类 two 普鲁卡因胺Procainamide特点 1 作用与奎尼丁相似而减弱 2 临床主要用于室性心律失常 也可用于室上性心律失常 静注给药适用抢救危急病人 3 对急性AMI所致的室性心律失常不作为首选 应首选利多卡因 4 不良反应较奎尼丁少 主要不良反应 红斑狼疮样综合征 59 2 Ib类 阻Na 内流 促K 外流 轻度阻滞钠通道 复极缩短型 Ib类 one 利多卡因liduocaine 60 药理作用 基本作用 轻度阻Na 内流 主要促K 外流 阻滞激活和失活状态的Na 通道 对除极化组织 如缺血区 的Na 通道 失活状态 阻滞作用强 当通道恢复至静息状态时 阻滞作用迅速解除 61 心房肌APD短 其Na 通道处于失活状态的时间短 对房性心律失常效差 心室肌APD长 其Na 通道处于失活状态的时间长 主要作用于心室肌和希 浦氏纤维 特别是缺血区性 例 AMI 62 作用 1 降低自律性 选择性作用于浦氏纤维 促进4相K 外流和抑制Na 内流 2 相对延长ERP 促进3相K 外流 缩短浦氏纤维的APD和ERP 相对延长ERP 1 用利多卡因后的心肌动作电位变化 利多卡因促进K 外流 使3相复极速度加快 2 APD和ERP都缩短 APD缩短的程度大于ERP 因此 ERP相对延长 63 用利多卡因后 APD缩短的程度大于ERP ERP相对延长 利多卡因 Ib类 轻度阻滞Na 通道 促K 外流 复极缩短型 64 3 影响传导 1 治疗量 高血钾 减慢传导 使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 使单阻 双阻 取消折返 低血钾 加快传导 用利多卡因能够加快病变区的传导 使冲动通过病变区 这有利于消除折返运动 2 高浓度 则抑制传导 使单阻 双阻 取消折返 用利多卡因后的ECG 注意观察T波改变 65 66 67 临床应用 利多卡因的心脏毒性低 起效快 维持时间短 常作为室性心律失常的首选药 特别是急性病例 首关消除明显 只有注射剂型 1 急性AMI引起的室性心律失常为首选药 2 室性心律失常 室早疗效好 可为首选药 3 强心苷中毒引起的室性心律失常有效 不良反应 静注速度过快或大剂量可引起CNS抑制症状 68 利多卡因用药要点 起效快 维持时间短 不能控制慢性反复发作的室性心律失常 西咪替丁 普奈洛尔可增加利多卡因的血药浓度 合用时可酌情减量 69 70 71 72 73 室性心律失常的治疗 25 GS40ml利多卡因100mgSig iv St 10 GS500ml利多卡因500mgSig ivgtt 1 4mg min 74 75 Ib类 two 苯妥英phenytoinsodium特点 1 作用 1 与利多卡因相似阻Na 内流 抑制失活状态的Na 通道 促K 外流 2 心室肌APD长 其Na 处于失活状态的时间长 主要作用于心室肌和希 浦氏纤维 76 2 应用 主要用于室性心律失常 对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常为首选药 1 降低自律性 抑制后除极及触发活动 2 不减慢或加快传导 3 可与强心苷竞争Na K ATP酶 抑制强心苷中毒所致的迟后除极 77 3 Ic类 明显阻滞钠通道 复极不变型 普罗帕酮 心律平 flecainide 特点 1 本类药物的钠通道阻滞作用强 对心肌的自律性及传导性均有较强的抑制作用 明显延长ERP 它们对室上性和室性心律失常均有效 2 但临床研究表明 本类药物致心律失常作用明显 可明显增加心肌梗死后病人的死亡率 故除普罗帕酮在我国仍可用于严重的室性及室上性心律失常外 其它药少用 氟卡尼为美国为限制使用药 恩卡尼已停止生产 78 二 II类 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 心得安 propranolol特点 1 作用 1 因阻断心脏 1受体 心缩力 心输出量 心率 降低窦房结自律性 2 延长房室结有效不应期 ERP 减慢房室结传导 从而消除折返 3 能减少儿茶酚胺所致的迟后除极的发生 79 口服片剂 80 2 应用 1 用于室上性快速型心律失常如窦性心动过速 首选药 特别是交感神经兴奋性过高 甲亢等引起的窦速效果更好 2 与强心甙一样 治疗室上性心动过速 室上性阵发性心动过速 强心甙反射性增强迷走神经活性的作用 终止其发作 常用药物 25 GS40ml西地兰0 4mgSig iv注意 室性心动过速禁用强心甙 以免引起心室纤颤 81 3 禁忌症 1 心动过缓 重度房室传导阻滞者 2 心功能不全 支气管哮喘 2受体 病人 3 有使用依赖性 突然停药 可产生反跳现象 4 长期应用对脂质 糖代谢有不良影响 高血脂 高血糖的病人不能用 82 常用新药 心脏 1受体阻断药 阿替洛尔 氨酰心安 美托洛尔特点 1 长效 心脏选择性强 对心脏 1的药理作用同普萘洛尔 2 缺乏内在交感活性 对 2受体阻断作用较弱 故增加呼吸道阻力作用轻 可慎用于哮喘病人 3 对脂质 糖代谢影响小 可用于高血脂 糖尿病患者 83 三 III类 延长复极过程药 胺碘酮 乙胺碘呋酮 amiodarone 药理作用 1 降低自律性 1 对心脏多种通道均有抑制作用 阻滞K 通道 Ca2 通道 Na 通道 2 降低窦房结 房室结 浦氏纤维的自律性 84 85 2 减慢传导 延长复极过程的药 明显延长心肌细胞APD及ERP Q T间期延长 胺碘酮延长APD的作用不依赖于心率的快慢 无翻转使用依赖性 翻转使用依赖性 是指心率快时 药物延长APD的作用不明显 而当心率慢时 却使APD明显延长 易诱发早后初极 易诱发尖端扭转型室速 3 阻断 受体 松弛血管平滑肌 增加冠脉血流量 降低心肌耗氧量 86 临床应用 1 广谱 2 用于室上性和室性心律失常均有效 1 房颤 房扑 室上速80 以上 2 预激综合征并室率快者90 以上 3 室性心律失常80 以上 不良反应 1Q T间期延长 停药 2抑制T3 T4与受体结合 甲状腺功能紊乱 87 胺碘酮 乙胺碘呋酮 用药要点 避免与Ca2 通道阻滞药 受体阻滞药合用 以避免心动过缓 房室传导阻滞 心脏抑制等加重 Q T间期延长 定期复查ECG Q T间期 0 44秒 停药 禁用于 病窦 Q T间期延长 房室传导阻滞 甲亢 碘过敏等 88 四 IV类 钙拮抗药 它们阻滞钙通道而抑制Ca2 内流 代表性药物维拉帕米 硝苯地平 心痛定 使心率加快 血管扩张 血压下降 引起降压反射 所以 不用于心律失常 维拉帕米verapamil 异搏定 戊脉安 89 90 药理作用 基本作用