糖尿病患者术中血糖控制PPT课件.ppt

糖尿病患者术中血糖控制 糖尿病对手术的影响 增加患者围手术期的死亡率 病程长 平时血糖控制不佳 老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症手术时间长 操作不规范 出血量大 不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1 5倍 增加术后感染机会 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基 增加术后伤口愈合的难度 糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少 手术对糖尿病的影响 手术创伤 应急状态 升糖激素 下丘脑及垂体生长激素 血管加压素 ACTH等循环糖皮质激素 肾上腺 去甲肾上腺素 多巴胺等 白介素 肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 GLU利用 IR 血糖 正常人每天需100 125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质 脂肪分解升糖激素 细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向 应激 失血 麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加 肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8 10mmol L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol L以下眼部手术宜正常5 8 6 7mmol L酮症酸中毒 高渗昏迷病人禁忌手术 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估 术后感染 伤口不愈 心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择 术前HbA1c 9 或FBS 10 0mmol l 或随机BS 13 9mmol l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脑和肾脏损害 自主神经损伤 增殖期视网膜病变 围手术期危险评估 糖尿病病程超过5年空腹血糖 13 9mmol L年龄 65岁合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间 90min全身麻醉危险因素越多 术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大 发生手术并发症的风险和死亡率越高 糖尿病手术患者降糖方案1 治疗方案不变 对象 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 FBS 8mmol L HbA1c 7 2 无明显并发症手术时间小于1小时 局麻 不需禁食 方法 手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖 必要时按1 3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案2 胰岛素应用 对象 I型糖尿病正在使用胰岛素治疗的 型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 术中胰岛素使用方法 中高血糖症 血葡萄糖 14mmol L 应该静脉应用正规胰岛素 小剂量 不超过10单位 输注和单次静脉注射同样可靠和有效 一般情况下每一单位的正规胰岛素在成年人可以使血糖减少大约1 67mmol L 接下来每1 2小时的血糖监测值可以决定胰岛素的追加量 尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短 但是仍应注意注射后3小时有低血糖发生的可能性 目标 术中血糖宜控制在6 7 11 1mmol L之间 三种输注系统 Separate linesystem GIKinfusionsystem CS system Separate linesystem 利用这个系统调节血糖非常安全 且非常方便 常用于较大的手术 血糖不容易控制及延长禁食时间的患者 但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅 否则将会引起高血糖或低血糖 G I Kinfusionsystem 使用GIK方案的理由 术中如不能用葡萄糖代谢提供能量 导致脂肪 蛋白质分解供能 使血中游离脂肪酸增加 易致酮症酸中毒 胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量 葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动 需进行补钾 G I K混合液配方及使用方法 5 葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol 7 5g 的氯化钾 每小时滴注100ml以保持血容量 RI用量按每2 4g葡萄糖给RI1U的比例加入 根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol l以下 如手术日FBG 14mmol l 则先用生理盐水与RI和氯化钾配合 GIK是以一个平衡的比例输入 可持续到手术患者进食 在手术当天8 00 9 00开始输液 控制目标 血糖值在6 11mmol L 11mmol L时 增加胰岛素5u 6mmol L时 减少胰岛素5u 滴注时间超过24小时 应及时检查电解质 在患者输液的容量负荷有限制时 可加大各成分的浓度 而减少输液的容量 CS 胰岛素泵连续皮下注射胰岛素 输注系统 CS 的优势 使用速效胰岛素 吸收稳定性好 仅使用身体的一个部位输注胰岛素 可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化 不存在胰岛素皮下蓄积 低血糖发生率低 血糖调节更快 更好 病人生活更加方便 术中低血糖的处理 术中病人出现交感神经兴奋症状 低血压 脉压增宽 心悸 出冷汗 饥饿感 中枢神经系统抑制症状 意识朦胧 心动过速 瞳孔散大 瞌睡 昏迷 全麻病人出现不明原因的低血压 心动过速 出汗 脉压增大