临床护理路径课件.doc

护理工作新模式临床路径 临床路径是近几年来国外提出的一种诊疗护理新模式，它通过个性化、流程化、标准化的诊疗护理方案，兼顾效益成本，达到预期的诊疗护理效果，控制病人的医疗费用。近日，我院护理部将针对临床路径、临床护理路径定义、产生背景、实施意义、制定、临床路径的变异、临床护理路径对护理工作的影响等内容进行了培训： 随着市场经济的快速发展,人们的市场意识和经济观念日益加强。我国对外交流和贸易迅速增长,加快了经济体制和“效益标准”与国际接轨的进程。医疗卫生工作亦不例外,新的医疗技术和管理理念不断推动着我国医院的改革、创新和发展。其中医疗费用快速攀升己成为我国面临的问题。寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高工作效率, 又能控制医疗成本、降低医疗费用途径, 成为政府、医疗机构和医疗保险机构的共同目标。临床路径就是在这种背景下产生的一种为患者提供高品质、高效率、低成本的诊疗护理新模式。由于它具备的上述特点，势必对护理工作带来深刻的影响。 * 实施临床路径护理人员的职责 *临床路径中护理人员的主要职责：一是在实施临床路径患者的病历夹封面贴上“临床路径”字样以示区别；二是向患者及家属介绍临床路径的特点；三是根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导等；四是协调医患、护患，病人之间的关系；五是发现变异情况及时通知医生；六是负责出院前患者满意度的调查；七是作为个案管理者，提醒、监督每日进程，保持病历完整性。*临床路径对护理工作的影响和启示*1、 以患者为中心指导护理工作临床路径从生物、心理、社会等方面为每位患者制定最全面的个体化服务流程图, 很好地体现“以人为本”的服务理念。患者入院后, 首先由当班责任护士将专用的临床路径表交给患者, 并按照表中内容对患者进行详细介绍, 解释可能发生的各种问题, 取得患者的理解和配合; 每日每班责任护士按照当日的临床路径内容观察病情, 每次所完成的工作须用“ ”标识, 保证以患者为中心做具体、深入、细致的临床护理工作。因临床路径有严格的时间框架为指导, 可使护理人员有预见性、有计划的工作, 也可使患者进一步明确自己的护理目标, 自觉参与到疾病护理进程中, 提高工作效率。2、 以患者为中心协调护理工作过多的医务人员接触患者, 参与患者护理, 易形成患者有问题四处咨询但各部门互相推诿的现象,这是目前所面临的护理难题之一, 而临床路径则提供了一个有效的沟通形式, 减少了中间环节, 密切了护患关系, 促进信息交流, 保证了护理工作延续性。护士长作为管理者, 负责临床路径的成效管理,参与变异分析和效果评价; 责任护士组长负责指导责任护士, 核对每天的进度和结果; 责任护士则每日按照路径上的指示, 根据患者的需要进行评估、评价,及时报告变异情况,力求早日使病情发展回到路径上来。3、 科学、准确地记录病情, 减少护理差错护理记录是准确反映患者病情变化的依据, 也是护理人员履行法律的依据, 因此, 临床路径表格的设计, 在护理工作中显得尤为重要。如病情有特殊变化时, 用“ ”在路径表内注明, 也只有出现“ ”后, 才要在护理记录栏内分析、记录有关问题。其余无特殊变化时, 在路径表相应内容上标“ ”即可。这种表格化模式最能提醒护士全面、准确及时地观察病情变化, 提高工作效率, 减少护理差错。4、 增加患者知情满意度医患双方缺乏交流是引起医疗纠纷的常见原因之一, 临床路径在应用过程中可增进护患沟通, 使护理过程公开化、具体化, 充分尊重患者的知情权, 让患者明白自己处在疾病的哪个阶段, 增强其安全感及对护士的信任感, 使患者主动配合诊疗护理。王爱华等报道临床路径的实施使住院患者知情满意度达到95.65 % , 医患纠纷明显减少。临床路径是整体护理的一种工作模式, 是整体护理的深入, 它在护理程序的基础上, 简化、合并不必要的重复的内容。通过对临床路径的实践研究, 笔者认为临床护理路径能够指导护理工作者观察、记录、分析患者的病情变化, 有效监测诊疗护理过程, 帮助发现护理问题及探索有效的护理措施, 因而是一种值得推广的护理模式。我国是一个发展中国家, 开展临床路径是非常必要的, 同时又是切实可行的, 护理工作者应抓往机遇, 发挥其在护理工作中的优点, 以便更好的推动专科护理的发展, 满足人们健康要求。 临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。首先了解一下：临床路径临床路径临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。护理路径实在医疗指导下延伸的，按照医嘱，病情来指导护理工作，表格化。目录重要意义 路径管理 组成要素 实施时间 实施步骤 建立路径 变异处理 重要意义展开重要意义临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。 路径管理依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。 执行流程临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。 执行内容临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。 临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。 临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。 组成要素其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等; 路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等， 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限； 其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。 实施时间:试点启动阶段（2009年12月） 组织实施阶段:（2010年1月-2011年10月）。 实施中期评估:（2011年10月-11月）。 试点工作评估总结:（2011年11月-12月）。 2011年12月31日前，卫生部对各试点单位临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，组织召开临床路径管理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下步临床路径管理相关工作。 实施步骤建立路径（1）.路径内容及表格制定 在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。本手册的最后部分，有美国和台湾的临床路径实例。怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。 （2）.制定标准化医嘱 所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。 （3）.设定电脑套装检验单 临床路径是控制品质与经费的工作模式。因此在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化，方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。 （4）.各部门的教育宣传 临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。还要向社会、病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。 （5）.试行临床路径 通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。 （6）.实施结果的评估与评价 临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费以及提供服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目： 住院天数； 医疗费用，病人的平均住院成本； 照顾品质/临床结果； 病人/家属的满意度； 工作人员的满意度； 资源的使用； 病人的并发症发生率； 病人再住院率。 （7）.修正与改良 临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。 （8）.追踪与评价 除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外，临床路经应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。 变异处理1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。 2.变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。 3.应对变异的措施包括：收集、记录变异，在临床路径变异记录单上记录与病人有关的变异，其他变异记录在科室的变异记录本上；分析变异，确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等。 临床路径是一种新的医院管理模式，它可以提高医院的运行效率，改善医护质量，降低医疗费用，因此许多发达国家已广泛采用。随着我国医疗保险制度的进行，临床路径也将被认识和推广。 临床护理路径医疗费用的急速上涨已成为世界性的问题，各国医疗财政均面临极大的压力。医疗费用有膨胀的现象，但医疗资源有限，因此，目前医疗界面临的两大问题就是成本耗用的制约与品质的控制、改进。为解决这两个问题，许多医疗机构纷纷采取临床路径（clinical paths）的策略，藉以对医疗系统作整体的管理，并达到有效控制医疗质量与医疗成本的目的，进而增强医疗机构的竞争力。临床护理路径的产生背景整合(integrated)及合作性（collaborative）的健康护理设施会使护理花费更有效率及品质更高，这种信念可追溯至1863年。第二次世界大战后，所谓继续照护（continuity of care）的概念，使个案管理（case management）变得重要了。1971年美国健康、教育及福利部赞助SITO（Services Interaction Targets for Opportunities）Program，以个案管理作为整合社会及卫生服务人员的方法，曾被医师、护士、社会机构及医院非正式地运用，因此受到医疗提供者的青睐，而临床路径即是个案管理的一种工具。临床护理路径的影响1对护理学发展的影响：临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。2对医生的影响：临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。3对病人的影响：临床护理路径可降低病人的医疗费用，缩短其住院天数。在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。4对医院管理的影响：从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。5对卫生经济学的影响：临床护理路径的实施，可有效节约医疗成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。中外经验1. 华西医院的做法：将临床路径用于临床医疗护理服务。临床路径是医疗保健机构里的一组成员共同制定的一种照顾模式，使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照顾。是专业人员合作以控制质量和经费的模式。华西医院在整体护理模式病房的基础上，试行整体医疗护理模式病房；并将临床路径用于临床医疗护理服务，促进医疗护理质量的全面提高。试点病房的要求是：院领导所在科室带头，以整体护理模式病房为基础，不搞花架子、不定框架，充分发挥各科室的主观能动性。1998年至今，该院已有心胸外科、儿外科、普外三科、中医科、心血管内科、消化内科、共6个病房进行试点。主要采取了以下措施：（1）加强培训，转变观念，增强服务意识；（2）优化服务流程，建立入院前-入院后-出院后一条龙服务；（3）强化岗位责任，严格执行规章制度；（4）大力开展新技术，合理用药，努力降低医疗费用；（5）加强科室文化建设、增强团队凝聚力；（6）积极准备并试行临床路径。目前该院已完成对33个疾病/手术临床路径表格的设计和编制，其中3个病种的临床路径正在整体医疗护理模式病房心内、胸外、普外等科试行。2. 日本做法：个案管理方式。CNP是使护理标准化，以病人入院到出院期间每天的成效护理作为标准值。护理人员需评价每天的护理效果是否达到预期目标，每个病人的CNP使用是否适当，预测差异进行早期干预，以此对病人进行个案管理。个案管理者除了独立担当日常护理工作外，还要完成个案管理的责任，所以要具有沟通能力、判断能力、情报收集能力等管理技能。固定护理小组管理方式。病房以因定护理小组方式，将科室护理人员合理搭配，划分为两个小组，进行分工与合作，以团结的整体实施护理。其优点是固定护士对主管病人从入院到出院保持连续性护理。利用晨会或小夜班前的时间，责任护士、助理护士、护理小组长一起评价每天护理计划是否完成，有变化和异常时进行修改，修改后报告护士长和护士主任。护士长和护士主任再次评价，对异常产生的原因，要分析是由于预测不足还是人力和物力不足导致的，把异常情况作为护理记录的要点，重新制定护理计划，然后与医生一起评价是否重新执行CNP，如有必要则再次使用CNP。临床护理路径的影响1对护理学发展的影响：临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。2对医生的影响：临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。3对病人的影响：临床护理路径可降低病人的医疗费用，缩短其住院天数。在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。4对医院管理的影响：从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。5对卫生经济学的影响：临床护理路径的实施，可有效节约医疗成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。 第一单元： 一、 临床护理路径定义及实施意义 临床路径的起源 临床路径最早起源于工业生产管理，称为关键路径法(critical pathway)，具有控制成本与控制时间的双重能力，是生产过程中管理各关键步骤的高效率的工具。20世纪70年代，美国有位医师根据关键路径法，针对病危病人，发展了一套治疗程序(patient protocols)，以防范照顾者遗漏重要问题，然而其他医生们对这项治疗程序并不感兴趣，认为程序化的诊疗方案限制了他们治疗病人的自主权，侵犯到了他们的专业权威性，不适用于多样化的临床情景，因而被搁置。20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，改革了传统的回顾性付费(Retrospective Pay-ment)，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGsPPS)，即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。这样，医院只有在所提供的服务费用低于DRGsPPS的标准费用时才能盈利。在这种情况下，医疗中心开始研究低于DRGsPPS标准费用的服务方法和模式，临床路径被再度重提，作为缩短住院日的重要手段。1985年美国新英格兰医疗中心(NewEngland Medical Center)率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到了美国医学界的重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式。 临床路径的定义 临床路径的名词定义有十几种，其中医疗专业人员较普遍使用的有以下几种定义，包括： 1.临床路径“是一种照护蓝图(care map)，提供大部份病患可以接受的治疗过程”。 2.临床路径为“将关键性的医疗及护理过程依相对时间列表，以便在DRG规范的住院日达成标准的治疗结果”。 3.：临床路径是“由不同背景的人员共同合作，制订目前最佳的医疗照护过程，往后可能不断地更新改进”。 4.临床路径是“个案管理的基本工具，是临床上病人照护过程的指引”。 5.临床路径是“各种专家，依据某种疾病或手术订下一种大家认同的结果来分析、评估及检查每个病人差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误”。 6.临床路径是“针对一特定诊断，参考临床诊疗流程、研究结果、保险给付规定、成本分析资料与专家意见等，由医疗照护小组共同发展的一个具合作性的临床照顾指南”。 7.Meyer(1997)：临床路径是“用于提供跨部门，科学科的(interdisciplinary)治疗计划的文件，此文件应该适用于特定疾病中80%的患者，并且确保其所提供的照顾是在一个适时、有组织且人性化的方式之下执行”。 8.临床路径是“医疗专业人员对特定患者群的照顾活动，以最适当的介入顺序与时间顺序表格化的过程”。综上所述，临床路径是由医院各部门，各专业的专家，依据某种疾病或某种手术方法制定一种治疗模式，让病人由住院到出院都依据此模式来接受治疗。路径完成之后，医疗机构内的成员再根据临床路径的结果，来分析评估及检查每一个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的差异或错误，藉此来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。其持续性的将过程中发生问题的部分找出来分析，并进一步改善的做法 二、临床路径的目的与意义 临床路径的主要目的，是希望通过观察与记录病人的医疗过程与结果，找出一个最具成本效益(cost-effective)的治疗模式，以减少医疗费用，维持或增进医疗质量，并且是大部分病人可接受的方法。所谓最具成本效益(cost-effective)的治疗模式，就是指最短的住院日数(length of stay)。而临床路径设计的基本精神是希望有80%的病人可以依据临床路径的设计活动执行医疗照顾，而对其余20%的高度复杂且医疗费用高的病患，则以个案管理的方式处理。 临床路径的最大特点，是以患者为中心，由不同的医师和其他相关医务人员如护士、营养师、心理咨询师、理疗师等整合成一个医疗团队，经由充分沟通协调后，依据相同的路径去实施医疗照顾行为与计划，并随着医学的进步与发展，持续不断地评估及修正路径。其重要意义在于：加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化；减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用；加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；为无相关经验人员提供教育机会；改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性。 第二单元 临床护理路径的制定： 临床护理路径的制定：是一个有关临床治疗的综合模式，是针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状而设立的，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。 一、 临床路径的制定必须包括四个原则 1.路径是针对一组特定诊断或操作。通常选择国际疾病分类码(International Classification of Diseases，ICD)对应的各种疾病或手术等，如乳房良性肿瘤为ICD217。已经实施住院诊断关联群的(Diagnosis-Related Groups，DRGs)，在基本的ICD码外，又配合疾病主诊断、次诊断、主手术、次手术(均有不同代码)，手术层级(surgical hierarchy，即大手术或小手术)及并发症、合并症系统分类，整合同一类疾病群所有相关检验、诊断与治疗，并依不同年龄、并发症风险等定出给付，ICD的499项DRGs无一重迭。 2.路径的制定是多学科的，是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。 3.路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限。 4.其结果是建立一套标准化诊疗护理模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 二、 临床路径制定的步骤 1.寻求医院的支持及参与同仁的共识。 2.确定适合标准化诊疗模式的疾病或症状。 3.成立发展临床路径的多学科团队并展开教育培训。 4.决定临床路径的形式：流程图、表格法等。 5.记录目前的诊疗护理过程。 6.研究目前针对该疾病或手术的相关医疗行为，收集最新临床指南及相关文献。 7.制定特定诊断或手术的临床路径：通常包括10项：医疗措施；检查和化验；评估；活动；治疗和护理；饮食；宣教；监测；出院计划；治疗护理结果。 8.制定推行与管理临床路径的过程。 9.确认患者预后主要的衡量标准。 10.建立收集数据的程序。 11.教育培训相关医生护士和其他临床人员。 12.实施临床路径。 13.确定和分析实施临床路径的效果指标：平均住院天数；平均住院费用；医疗护理质量：患者治疗效果、并发症发生率、患者满意度等。 14.根据需要进行检查并修订临床路径 将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及患者满意率评价。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，使临床路径不断完善，更符合临床实际。 三、临床路径建立与施行中必须重视的问题 1.决定合理的最短住院日数：对于临床路径的设计，适当的住院天数是必须被定义的，可利用病历检查(chart review)及参考文献研究结果，再辅以关键路径法的方式，决定合理的最短住院日数。 2.确立每日应执行的诊疗护理活动：应由临床推动小组的成员，邀请特定的临床医生、护士、药师、营养师、康复师、检验师等相关人员，透过流程分析(process flow analysis)与病历审查的方式，确立每日应执行的医疗照护活动。 3.实施临床路径必须制定变异记录单：主要在记录诊疗护理过程中，病人未依据临床路径所规定的执行项目与原因。须注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。 4.制定病人教育手册(patient education booklet)或病人版临床路径表，可以提早让病患了解在整个住院期间每一天所有可能发生或即将会发生的事情，使病患认知其医疗过程，降低焦虑，增加与医疗人员间的合作程度。 附：临床路径表(乳腺切除手术) 乳房全切除诊疗护理临床路径表住院日 1 (入院日) 2 3 4 57 手术后6天 第8天 日期 检验 1. 一般血液检查 2. 尿液检查 3. 心电图检查 4. X 光检查 治疗 处置 1. 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压。 2. 说明手术、麻醉同意书内容，并请病人或家属签名。 3. 麻醉医师麻醉前访视。 4. 手术部位皮肤准备。 患侧禁测量 1. 手术时采全身麻醉。 2. 乳癌：乳房 (全部、部份 )切除术。 3. 切除部份送活体切片。 4. 手术后麻醉恢复送回病房。 5. 每 4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 6. 手术后有伤口引流管。 患侧禁测量 1. 每 8小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2. 伤口有引流管。 患侧禁测量 1. 每 8小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2. 医师换药并观察伤口情形。 3. 伤口有引流管。 患侧禁测量 1.每天测量、体温、脉搏、呼吸、血压。 2.医师换药并观察伤口情形。 3.拔除引流管。 药物 患侧禁治疗 1. 手术前： 大量点滴及抗生素注射、止吐剂、止痛药。 2.手术后： 大量点滴、抗生素、止痛药。 患侧禁治疗 1. 大量点滴及抗生素注射。 2. 口服药一天服用四次 患侧禁治疗 1.大量点滴。 2.口服药一天服用四次 患侧禁治疗 1. 给予早餐口服药。 2. 出院口服药带回。 饮食 普通饮食或高蛋白质饮食营养师访视。 手术后至少禁食 8 小时后采渐进式饮食。 1.渐进式饮食：软食普通或高蛋白质饮食。 1.普通或高蛋白质饮食。 1.普通或高蛋白质饮食。 活动 自由活动 1.卧床休息。 2.抬高患肢手臂。 1. 可下床活动。 2. 抬高患肢手臂 自由活动 正常活动 康复 1.康复师访视。 2. 指导呼吸运动。 1. 手术后康复评估。 2. 上肢姿势摆位。 3. 手部运动。 1. 日常生活功能运动 2. 抓、松、握拳头手部运动；手肘伸屈运动。 护理、处置： 1.护理人员询问基本资料。 2.病房环境介绍。 3.给予乳房切除手术照护指南单张。 4.电话通知麻醉医师、营养师、康复师。 5.告知手术后会有伤口引流管及导尿管，伤口会有自粘性弹绷包扎。 6.告知将项链、手镯取下由家属带回，并请去附指甲油，手术当天勿擦口红。 7.手术当天须有一位家属陪伴。 8.告知出院日。 9.提供乳腺癌康复沙龙会刊。 10.注射止痛剂以止痛。 1. 指导保持伤口清洁干燥，评估伤口是否渗血。 2. 告知手术后伤口以弹力绷固定，患侧肢体会有紧绷感。 3. 维持引流管通畅，记录引流量及颜色。 4. 协助翻身，抬高并支托患侧肢体，减轻淋巴水肿。 5. 指导维持导尿管通畅。 6. 禁食八小时中，提供棉棒沾水湿润嘴唇。 7. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。 1. 拔除导尿管。 2. 观察小便自解情形。 3. 协助更换宽松衣服。 4. 协助下床活动，避免牵扯引流管。 5. 协助执行患侧手臂运动。 6. 开立诊断书，提供办理重大伤病卡之流程。 7. 观察引流管抽吸功能通畅，并记录引流量及颜色。 8. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。 9. 手术后伤口弹力绷带固定，会有紧绷感。 1. 医师换药时，病患可以看伤口。 2. 乳癌支持团体成员会探访您。 3. 您是否愿意分享乳房切除的心里感受。 4. 观察引流管抽吸功能通畅，并记录引流量及颜色。 5. 大病医保证明请缴至住院室。 6. 协助患侧手臂运动。 7. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。 1. 协助医师换药观察伤口情形。 2. 能正确执行手臂运动。 3. 能口述出院伤口照护。 4. 能口述口服药及出院带药使用方法。 5. 能说出治疗方式及注意事项 护士 签名医师签名第三单元：临床路径的变异 A 变异的概念临床路径的研究人员对变异的定义是：定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。简言之，变异是指病人的结果或工作人员的路径工作的实施没有达到临床路径预期目标。 B 变异的分类 变异通常分为以下四类： 1、病人相关的变异 变异的发生常常与病人的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关。例如，同样诊断为结肠癌的2例病人，1个有糖尿病，需要调整血糖后手术，一个可如期手术；1个具备心理承载能力，勇敢承受化疗，1个忧心忡忡，拒绝化疗，2例病人的治疗计划实施和效果就会不同，这就是病人相关变异。 2、与医务人员相关的变异 是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异。如护理人员发生给药错误，造成后果，使病人偏离标准临床路径；或会诊医生外出致使会诊延期，使路径超出原定的时间表。 3、与医院系统相关的变异 变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。如医技科室发出的检验结果未及时送到临床科室或者遗失，影响病人病情的诊断和评估，从而出现变异；或手术室安排受急诊手术影响致使手术延期而变异。 4、出院计划因素相关变异 变异是因为等待转诊、家属照顾能力限制、或是因为经济因素等而致使病人不能按计划出院。 C 变异分析与处理的实施 Zender(1988)即提出实施临床路径必须制定变异记录单，主要记录医疗照护过程中，病人未依据临床路径所规定的执行项目与原因。具体说来，变异分析与处理的实施包括以下两点。 记录变异 变异的记录包括： 1.发现并记录病人的变异问题； 2.根据变异编码将变异分类，记录在变异记录单上。 变异编码是把所发生的变异编排号码，以利于电脑操作和查找。乳腺癌切除术病人临床路径变异记录单。 讨论、分析与处理变异 主要包括： 1.记录的变异，要让医务人员了解并思考变异原因，寻找解决、修正变异的方法； 2.对于复杂而特殊的变异，主管医生应组织会诊和讨论； 3.对一般的变异，临床路径小组人员(包括医生护士检验等)应定期召开讨论会，探讨变异原因，选择有效的处理措施； 4.病人出院后，讨论总结变异问题和原因，制定有效的干预措施，防止再次发生，必要时修正临床路径表； 5.将讨论结果和病人的变异报告表一并上机存档。 及时有效的变异分析和处理对采取临床路径管理模式的病人和医疗机构至关重要，只有医院领导重视，临床路径小组人员及医院各部门系统之间协调、合作，并成立专门小组负责收集、录入、分析、报告和处理变异，才能不断完善，使之朝着理想的方向前进。 第四单元 临床路径的应用现状、效果与评价 国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国、英国、澳大利亚、日本、新加坡都有大量文献报道，其中美国近60%的医院使用临床路径，病种已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院成本管理、质量管理扩展。近几年，国内也对临床路径进行了较多的理论探讨和应用，现将实施的现状和效果从以下四个方面阐述： 病种宽泛，涵盖临床各科 根据文章报道，我国各地医院纳入临床路径的病种已经涵盖了大部分需要住院治疗或手术的常见病和多发病。如普外科的胆囊手术，乳腺癌、胃癌和结肠癌，甲状腺瘤手术；骨科的膝关节镜术、人工关节置换术和部分腰椎间盘突出手术；心脏内科的充血性心力衰竭，起搏器植入术和拟行介入治疗的心绞痛及急性心肌梗死，心脏射频消融术；心脏外科的风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病和普通胸科等心胸手术；妇产科的阴道分娩、剖腹产手术和子宫全切除术；小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎，鞘状突高位结扎术以及内科的肺炎，肿瘤的化疗等。 缩短住院日数，降低医疗费用 根据不同地区和医院的报道，临床路径实施后，住院日数下降高达30%左右。平均总医疗费用下降了近10%。其主要原因是临床路径的医疗照顾模式是医师与各专业人员一起制定出来，是现有条件下最佳、最适宜且最具成本效益的模式。更由于住院日数的缩短，可以更有效的控制医疗成本，提升经营绩效，达到医院管理的目的。如北京某医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径，使住院天数降低了24.68%31.96%，平均住院费用下降了16.59%58.31%。广西某医院将子宫肌瘤全切除术病人纳入临床路径管理，使平均住院天数下降了20%，平均住院费用下降了10%。四川某大学医院对膝关节镜术和人工关节置换术患者应用临床路径管理，使住院天数明显缩短，医疗费用下降。仅有个别医院对胆囊切除术患者实施临床路径管理，结果住院天数明显缩短，但费用下降不明显。 规范医务人员行为，提升团队协作精神 制度会影响行为模式。临床路径设计和修改是通过医生、护士、营养师、理疗师及麻醉师共同进行的。这些不同学科的专业人员共同讨论解决病人诊疗护理过程中的问题，排除了不同专业之间的障碍，也让各专业人员能够有充分的科学依据，明白自身的角色及其它专业在病人诊疗过程中所提供的服务，增加各专业照顾提供者间的合作与沟通，同时，简化和规范了各种病史记录，还能成为新进的专业人员训练的良好教材。 临床路径的实施，会让医生遵循既定的路径，减少不必要的检查，不必要的用药从而降低医疗成本，使各组医生间的治疗变异降低，也可以减少病人在医疗过程中造成的变异；临床路径的规范工作流程能培养护士工作的主动性和依从性，护士与患者的沟通增加，护士工作的随意性减少，因而变异也会减少。 确保整体医疗质量，改善临床效果指标 从表现医疗质量的效果指标来看，临床路径的实施，有助于改善或稳定医疗质量。例如平均住院日，术前平均住院日，住院病人院内感染发生率等明显下降；术后输血比率，手术并发症发生率，麻醉并发症发生率，14天再入院率，手术后48小时死亡率，手术切口感染率等无显著差异；而病史合格率、病人满意度等指标却有显著改善。 由此可见，实行临床途径后医疗费用减少，但医疗质量并没有降低，仍然可以维持同样的水平甚至持续提高，充分达到成本效益(costeffectiveness)的目标。因而临床路径确保了以病人为中心的医疗照护理念的有效实施，确实可以为医院、病患和医护人员带来三赢的局面。 第五单元临床路径的发展与展望 临床路径(clinical path-way，CP)作为一种新的质量、效益、医疗管理模式，它的实施给医院可持续发展带来机遇和挑战。上世纪末中国入世后经济全球化迅速成为实施临床路径的催化剂。我国各地医院相继开始引进了在国外成功运行的临床路径的模式。经过10年的临床实践，临床路径应用已经逐渐从急性病向慢性病，从外科向内科，从少数病种向常见病多发病扩展；10年的临床实践，使广大医务人员和病人对其降低医疗成本和提高医疗服务质量这两个基本价值有了广泛的认同；这10年的临床实践，也让我们对临床路径的未来发展有了更加乐观的展望： 临床路径必将在医院的组织架构下实现多学科的全面合作 临床路径是跨学科的全方位的临床医疗工作管理模式。它首先需要构建一个涵盖多学科的领导小组，通过一份详实的流程计划书，包括了病人生理、心理、社会、文化各方面需要，内容涉及医疗、护理、药剂、营养各学科，因此，它具有连续性、合作性、全方位性的特点，无论临床路径方案的设计者还是评估者，管理者还是实践者，都应在整体观念的指导下实施整体照护计划，充分发挥团队精神，有效进行团队间沟通，满足各层次需要，以整体的观点带动整体健康照顾的发展。 临床路径的实施将推动流程优化管理 过去的医疗服务是片段的、经验性医疗照顾，而临床路径借鉴了制造业的流程优化理论。这种流程优化包括:项目流程优化，合理确定检查、诊断、治疗、护理及其他医疗服务项目及其实施流程；网络流程的时序优化；时间成本优化；工序流程衔接关系的优化。从入院到出院、从疾病预防到治疗、康复，涵盖健康教育、诊断、治疗、护理、康复指导等项目的连续性、针对性的医疗服务过程和系统管理。每个诊疗环节都有明确的健康服务项目内容、执行人、目标和时间节点。 临床路径的深入开展必将依靠循证医学模式 临床路径的实施一定要以循证为基础，只有在充分循证的基础上制定标准，才能真正实现其成本和质量的二元化价值观。尽管中国的循证医学也刚刚起步，循证护理的发展相对更晚，但临床路径寻求的照护计划应是最高效的，或者说是用最适宜的成本，达到最合适的健康状态和病人最大化的利益。制定标准路径需要证据铺垫，进行诊疗护理干预需要证据保证，评估干预效果需要证据比对，设立时间节点需要证据支持，因此，临床路径的制定离不开循证医学，只有循证的照护才是最佳的医疗护理照护，只有循证的临床路径才是最佳的路径。循证医学与临床路径可谓相辅相成。 临床路径是持续质量改进的有效环节 持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理方法。临床路径的实施为持续质量改进提供了新的发展趋势，临床路径作为一种新的医疗质量管理办法，同样符合管理学的一般